2019年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

抑
两次输液给药间隔大于3—5分钟的情况下应重新静脉推注0.25 ㎎以确保给药
素
的连续性，当出血停止后（一般12—24小时内）继续用药48—72小时，以
的
防再出血。
用
法
静脉泵的使用：生长抑素3 ㎎+生理盐水50ml或5％葡萄糖50ml 以
4.1ml／h持续泵入
高危患者：高剂量0.5mg／h持续滴注或泵入，改善患者内脏血流动力学，出血控制率和存活 率方面均优于常规量，难以控制的急性上消化道出血可根据病情多次重复0.25mg冲击剂量快 速静脉滴注，最多可达三次。
血的诊 治。
紧急评估(1)
▪ 患者意识丧失、呼吸停止和大动脉搏动不能触及立即 开始心肺复苏。
意识判断
A 气道
B 呼吸
C 循环
紧急评估(2)
▪ 对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断。 Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措 施。
意识状态评分表（Glassgow评分）
紧急处置（5）
作用机制：由十四个氨基酸组成的环状活性多肽， 能够减少内脏血流，降低门静脉压力、抑制胃酸和
生 长 胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌 抑 素 临床应用：肝硬化食道胃底静脉曲张出血的首选药
物之一；也被用于急性非静脉曲张出血的治疗
紧急处置（6）
生
可以迅速有效的控制急性上消化道出血
紧急处置（8）
抑酸药物：质子泵抑制剂，奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等 H2受体拮抗剂：法莫替
丁、雷尼替丁等
作用机制：提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解， 有利于止血和预防再出血，又可以治疗消化溃疡。
使用方法：埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理药物之一。埃索美拉唑80mg 静脉推注后，以8mg／h持续静脉泵入，或奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg／h输注持续 72小时或泮托拉唑40mg／次1—2次／天静脉滴注；法莫替丁20mg+生理盐水20ml静脉推注， 2次／天或雷尼替丁50mg／次稀释后缓慢推注（超过10分钟）每6—8小时给药一次。
长
预防早期再出血的发生
抑
素
有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度升高，从而
的
提高内镜治疗的成功率
特
可以显著降低消化溃疡出血患者的手术率
点
对高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学，出 血控制率和存活率方面均优于常规剂量
紧急处置（7）
生 长
用法：首剂量0.25㎎快速静脉滴注或缓慢推注后，持续进行0.25㎎／h静脉滴注或泵入， 疗程5天。
▪ 急诊医师应正确、迅速、合理的诊治急性上消化道 出血。
中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消 化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治 疗和管理。
•急性上消化道出血急诊诊治流程
▪ 急性上消化道出血（或疑似）
Байду номын сангаас紧急评估
以典型症状就诊的患者，容易诊断 （呕血、黑便或血便。伴有周围循
环功能衰竭）
以不典型症状（头晕、乏力、晕厥） 就诊的患者，急诊医师应保持高度 警惕，积极明确或排除上消化道出
抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者，活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎
性水肿，预防性使用抗菌药有助于止血，并可以减少早期在出血及感染，提高存活率。可使 用喹诺酮类，耐药着可使用头孢类。
血管加压素及其类似物：垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等
用法：垂体后叶素或血管加压素0.2—0.4U／min持续静脉泵入,最高可加至0.8u／min（使用不 应超过24小时），治疗过程中可根据患者心血管疾病情况以及对药物的反应联合静脉输注硝 酸酯类药物，并保证收缩压大于
90mmHg.
特利加压素：起始剂量2mg／4h,出血停止后可改为1mg／次，2次／天,一般维持5天，以预 防早期在出血。
眼睛运动
语言
肢体运动
⒍
按要求活动肢体
⒌
准确对答
疼痛能定位躲避
⒋
自主睁眼
文不对题
疼痛躲避运动
⒊
呼唤时可睁眼
能说断续语言
疼痛刺激肢体屈曲
⒉
疼痛时可睁眼
能发音不成词
疼痛刺激肢体强直
⒈
不睁眼
无语言
无运动
紧急评估(3)
▪ 气道是否通畅，是否丧失了气道保护能力。
呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良。
测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者 血流动力学状态是否稳定。
急性上消化道出血急诊诊治流 程专家共识
定义
▪是指屈氏韧带以上的消化 道（食管，胃，十二指肠， 胰腺，胆道）的急性出血， 是临床常见急症。
病因分类
▪非静脉曲 ▪静脉曲张 张出血 出血
常见病因（前三位）
▪十二指肠 ▪食管静脉 溃疡，胃 曲张 溃疡
大多数急性上消化道出血的病人首诊于急诊科，病人常 以头晕，乏力，晕厥等不典型症状就诊。
初 始 药 物 治 疗
紧急处置（3）
药物治疗是急性上消化出血的首选治疗手段
病情危重，特别是初次发病既往病史不详者
静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂
上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张出血
血管加压素+抗生素
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
初
始 药 物 治 疗
常 用 药 物
紧急处置（4）
生长抑素及其类似物 抑酸药物 血管加压素及类似物 抗菌药物 止血药物
紧急处置（1）
常 规
吸氧、心电、血压、血氧饱和度持续监测
对严重出血的病人，开放两条及以上的通畅静脉液路，配 血，液体复苏。
处 意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量
理
患者绝对卧床，意识障碍者将头偏向一侧，避免误吸
意识清楚，能够配合的患者可留置胃管并冲洗
肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管 时慎重，避免加重出血
血容量充足的判定及输血的目的：1.收缩压90—120mmHg;2.脉 搏＜100次／分；3.尿量＞40ml／h;4.血钠＜140mmol／L；5. 神志清楚或好转；6.无明显脱水貌
血管活性药物的使用：积极补液的前提下患者的血压仍不能 提升到正常水平，为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当 选用血管活性药物（多巴胺）
液 体 复 苏
紧急处置（2）
常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。
输血：病情危重时输液和输血应当相继或同时进行。
限制性液体复苏及液体控制：1门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者 避免避免过度输血或输液，以免导致继续或再出血；2避免仅用生理 盐水扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液的蓄积；3高龄，伴 心肺肾疾病的患者防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。