宫颈上皮内瘤变培训课件

宫颈上皮内瘤变
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流行病学特点
多发于25-35岁，宫颈癌多见于40岁以上 妇女，大部分低级别CIN可自然消退，但 高级别具有癌变潜能，CIN到浸润癌的自 然演变一般需要10-15年，因此宫颈癌的 预防关键在CIN阶段的及时诊断和正确处
理。
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病因
（1）人类乳头状瘤病毒感染 ：近年来随着人类乳头状 瘤病毒(HPV)感染与下生殖道关系研究的不断深入，发 现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联。 HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病是子宫颈上皮 内瘤样病变发生的病因。
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分型
CIN根据细胞的异型程度也分为三个级 别：
①CINⅠ级：相当于极轻度和轻度不典 型增生。
②CINⅡ级：相当于中度不典型增生 ③CINⅢ级：相当于重度不典型增生和
原位癌。
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分型
CINⅠ：上皮成熟，核异常少，有丝分裂少见 图1。未分化的细胞限于上皮深层(下1/3)。有 丝分裂象可见，但不多，HPV感染的细胞病理 变化在全层上皮均可观察到。
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诊断
由于CIN常缺乏典型的临床表现，根据临床检查很难诊 断CIN，趋于借助多种辅助诊断方法的联合使用但最 后确诊必须依靠病理。宫颈细胞学涂片+宫颈多点活 检（碘染肉眼观察VIA或阴道镜下）+颈管刮术已成为 CIN和早期宫颈癌普遍采用的综合早期诊断方法。
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鉴别诊断
2.阴道镜检查是利用阴道镜放大技术（10-30倍），观察病变部 位的血管和上皮改变。阴道镜检查与HC、II法HPV-DNA检测联 合应用能显著提高宫颈上皮内瘤变的诊断水平。阴道镜检查对 CIN的诊断价值：①早期诊断宫颈癌；②指导定位活检，提高早 期诊断准确率；③在镜下鉴别良恶性病变；④病变长期随访的工 具。阴道镜检查的独特的优势，能直接暴露宫颈。 但其仍有自 身的局限性。
CINⅡ：不典型增生的细胞变化主要在上皮下 的1/2或1/3核异常比CINⅠ明显。上皮下1/2可 见到核分裂象。
CINⅢ：上皮分化和分层可以缺乏或仅在上皮 表层的1/4出现并伴有许多核分裂象，核异常 可遍布上皮全层，许多核分裂象有异常。
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辅助检查
1.宫颈细胞学检测：长期的临床实践证明此法具有简便易行、经 济有效及多次重复的特点，已成为妇科常规检查的重要内容及宫 颈癌普查中首选的初筛工具。主要有巴氏五级法和TBS分类法两 种
（2）人乳头瘤病毒感染（HPV）
高危：16、18、45、56型
CIN1:6、11型
CIN3:80%为16型
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临床表现
CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增 多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充 血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常 外观宫颈也占相当比例（10%～50%），故单 凭肉眼观察无法诊断CIN。（1）偶有阴道排 液增多；（2）可有接触性出血：如妇检或 同房时；（3）妇检：宫颈光滑或局部红斑 或宫颈糜烂。
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治疗
CIN的两种结局：自然消退，发展为浸润癌
根据宫颈细胞学、阴道镜和组织学结果决定治疗方案
CIN I 60%-85%可自然消退，11%进展位CINⅡ、CINⅢ 或癌。其中0.3%发展为浸润癌，故LSIL及以下，可观 察随访，若病变持续或进展持续2年，需治疗。若 HSIL应治疗。病变发展或持续2年应治疗，冷冻货激 光。阴道镜满意，行激光或冷冻。不满意，或ECC阳 性，推荐宫颈锥切
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辅助检查
3、活体组织学检查（3、6、9、12、宫颈搔刮）目前宫颈癌筛 查国内外普遍遵循三阶梯技术。1.薄层液基细胞学初筛2.结果异 常者行阴道镜检查并在阴道镜指导下活检，3.组织学检查确诊（ 病理）。阴道镜直视下活检确诊CIN尚不够准确，尚不能代宫颈 锥形切除术。 4、人乳头状瘤病毒检测（human papilloma virvus,HPV）
宫颈上皮内瘤变应与正常化生及亚临床湿疣鉴别。 CIN经巴氏宫颈细胞学涂片染色可在显微镜下进行鉴别在细胞学 制片中观察单个细胞的改变进行CIN诊断和分级。组织学诊断还 可观察到整个组织的其他特征，细胞学评价CIN基于细胞核和细 胞质的改变，经常很难判断。 所有不典型增生细胞核不同程度增大和形态多样是公认的。另一 个主要的特点是核深染核染色体分布不均形成团块状有丝分裂象 和核仁较少见。表层或中层细胞出现异常核仁多为低度CIN而附 基底层和基底层核仁异常则为高度CIN胞浆量和核大小的关系(核 浆比例)是评价CIN级别的最重要依据之一核浆比例增高，CIN级 别越高同一张细胞学涂片中经常出现各种变化的细胞，包括有诊 断争议的细胞需有经验的细胞学专家鉴别。
宫颈上皮内瘤变
定义
宫颈上皮内瘤变 (cervicalintraepithelial neoplasias ，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的 癌前期病变的统称。包括宫颈不典型增 生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中 连续发展的过程，即由宫颈不典型增生( 轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸 润癌的一系列病理变化。目前CIN已被国 内外病理学者和妇科肿瘤学者所接受。
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治疗
1)冷冻治疗(cryosurgery) CINⅠ、Ⅱ级的治愈率可达90%～97%，而
CIN Ⅲ级的治疗效果较差80%～90%，但也有报道达96%。 冷冻治疗
简易有效冷冻最大的优点就是没有电灼所产生的疼痛治疗深度与电灼一
样，也可达3～4mm。不过，少数病人因为需要重复治疗，尤其在行深
部治疗时仍会感觉不舒服可能是子宫收缩的结果 。
2)激光治疗 ： 在40岁以上病人以及CIN Ⅲ的失败率最高，达75%，
CINⅠ最低。Townsend和Richard报道100位病人用激光治疗，另100位
高危型HPV与宫颈癌发生，进展密切相关 目前可以检测的高危HPV分型有：
16、18、31、35、39、45、 51、52、56、58、59、68.
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诊断
三阶梯的筛查： 细胞学（Cytology）+HPV
阴道镜（Colpscopy）
组织学（Histology）
初筛 助诊 确诊（金标准）