脑外伤综合征的康复护理查房
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正常
无 无
是 是 有 无法稳定行走 无法稳定行走
睡眠形态紊乱或使用镇静 安眠药物 有 有
排便或排便他人协助
不需
需
防压疮护理风险评分：9分（高危者）
项目
分值
感觉：对压力相关不适 的感受能力
潮湿：皮肤暴露于潮湿 环境的程度
活动力：身体活动程度
移动力：改变和控制体 位的能力
营养：日常食物摄取状 态
1分
完全受限
持续潮湿 限制卧床 完全无法移
动 非常差
摩擦力和剪切力
存在问题
2分
非常受限 潮湿
可坐椅子 严重受限 可能缺乏 潜在问题
3分
4分
轻度受限 未受损
有时潮湿 很少潮湿 偶尔行走 经常行走 轻度受限 未受限
充足
无明显问 题
丰富 ----
Barthel指数评分：0分（完全依赖）
序号
项目
完全独立
需部分帮助 需极大帮 助
康复治疗
偏瘫肢体功能训练：
促进肢体神经肌肉运动、感觉功能的恢复， 促进血液循环，预防肌肉萎缩与各类神经 肌肉失用和废用综合征。
康复治疗 普通针刺 电针:
促进血液循环
电脑中频：
康复治疗
脑外伤后综合征患者的康复护理
康复医学科 ########
查房内容
➢脑外伤后综合征的相关概念 ➢病因、临床表现 ➢病情简介 ➢检查与治疗 ➢脑外伤后综合征的护理诊断及护
理措施 ➢康复指导
脑外伤后综合征的概述：
是常见的头部外伤后的表现。常在头部受伤3 个月后，仍然存在或者出现的一系列神经精 神症状，病人表现为头昏、头痛、疲乏、睡 眠障碍、记忆力下降、精力及工作能力的下 降、心慌、多汗、性功能下降等。神经系统 检查没有阳性的体征。
既往史：
➢有“脑梗死”病史，无明显后遗症状 ➢戒烟忌酒一年 ➢否认其他疾病史
入院诊断
1、脑外伤后综合征 偏瘫
2、肺部感染 3、气管造口状态
实验室检查
专科检查
运动、感觉评定不能配合，坐位平衡0级， 立位平衡0级，双侧跟腱、膝腱反射（++）
防坠床风险评分:2分
项目
分值
年龄＞70岁
身体虚弱
意识状态
睡眠状态
使用易导致瞌睡的药物
排尿或排便需他人协助
0
1
否
是
否
是
清醒或深昏迷
谵妄或躁动
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
不需要
需要
防跌倒护理风险评分：5分
分值
项目
0
1
年龄＞65岁 身体虚弱 在家或住院有跌倒史 意识状态 行动能力
睡眠状态
体位性性低血压 使用易导致瞌睡的药物
否 否 无 清醒或深昏迷 稳定自主或完全无法移动
病史：患者于2016年2月23日，发生车祸，头面部着 地，伤后未昏迷，自觉头痛头晕，恶心呕吐胃内容物 数次，小便失禁，送至我院急诊，查头颅CT示：左侧 小脑出血，蛛网膜下腔出血，左侧额叶及右侧额叶血 肿，两侧基底节区及额叶深部多发腔梗，脑萎缩，在 神经内科治疗期间逐渐昏迷，出血增多后予急诊全麻 下行脑室枕角穿刺置管引流术+小脑去骨瓣减压手术， 治疗期间痰液不易咳出，出现发热，肺部感染，于0226行气管切口术及抗感染治疗，后病情平稳，行康复 治疗。
1
项目
2
3
年龄
≥75岁 ﹤9岁
意识
嗜睡
模糊
情绪
恐惧
焦虑
烦躁
精神状态 活动 疼痛
反应迟钝
精神恍惚
不能自主活动
行动不稳/使 术后开始下床
用助行器
活动
可耐受
难以耐受
沟通
部分配合
不配合
痰液粘稠度分级: Ⅱ度
分级
Ⅰ度
区别
百度文库
（稀痰）
Ⅱ度
Ⅲ度
（中度粘痰） （重度粘痰）
痰液粘稠度
稀痰
痰液颜色
米汤或白色泡沫 状
能否咳出
完全依赖
1
进食
10
2
洗澡
5
3
修饰
5
4
穿衣
10
5
控制大便
10
5
0
----
0
---- ----
0
---- ----
5
0
----
5
0
----
6
控制小便
10
5
0
----
7
如厕
10
8
床椅转移
15
5
0
----
10
5
0
9
平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
----
管路滑脱危险因素评分:10分（中度危险）
分值
脑外伤后综合征的病因
多有外伤引起
脑外伤后综合征的临床表现
1.头痛、头晕
头痛最为多见，约占78%。以弥漫性头部胀痛及搏动性头痛 为主，持久而严重，发作时间不定，以下午为多，部位常在 额颞部或枕后部，有时累及整个头部，或头顶压迫感或呈环 形紧箍感，因而终日昏沉、焦躁不安。位于枕后的头痛经常 伴有颈部肌肉紧张及疼痛多与颅颈部损伤有关头痛的发作可 因失眠、疲劳、情绪欠佳、工作不顺利或外界的喧嚣而加剧。 头晕亦较为常见，约占50%。病人往往陈诉为头晕目眩，其 实多非真正的眩晕而是主观感到头部昏浊思维不够清晰或是 一种混乱迷糊的感觉。有时自认为身体不能保 持平衡，常因转动头部或改变体位而加重，但 神经检查并无明确的前庭功能障碍或共济失调， 给予适当的对症治疗和安慰鼓励之后，症状即 可减轻或消失但不久又复出现。
易咳出
吸痰后玻璃 头内壁痰液 滞留情况
无滞留
补加湿化液 时间及量
2ml/2-3h
较Ⅰ度粘稠 白色或黄色粘痰
需用力咳 易被冲净
4ml/1h
明显粘稠
黄色伴血丝痰、血 痰
不易咳出
大量滞留，不易被 冲净；吸痰管常因 负压过大而塌陷
4-8ml/0.5h
气道湿化效果判断:湿化满意
结果
湿化满意 湿化不足
湿化过度
肌力分级:双上肢3级；双下肢2级
分级
0级 1级 2级 3级 4级 5级
判断标准 完全瘫痪，肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动 肢体能在床上平移，但不能抬起 肢体可抬起，但不能对抗阻力 肢体能对抗外界阻力，但肌力减弱 肌力正常
治疗：
予氯化钾注射液10ml鼻饲tid---补钾 麻仁丸9g鼻饲tid---治疗便秘 生理盐水10ml+沐铭4ml雾化吸入--- 稀释痰液
2.癔症样反应
病人情绪多波动，易激惹发怒，有时可有肌痉挛性发作视力下 降、听力下降闭目不语和不由自主的哭笑甚至发生癔症性瘫痪， 重者呈木僵或缄默状态。
3.神经系统查体
多无确切的阳性体征。
简要病史
32床：陈万树 年 龄：66岁
性别：男
入院日期：2016-05-30
住院号：201618060
主诉：外伤后肢体活动不利3月余
判断指标
.痰液稀薄，容易吸引或咳出 .听诊气管内无干鸣音 .呼吸通畅，病人安静
.痰液粘稠，不易吸出或咳出 .听诊气道内有干鸣音 .导管内可形成痰痂 .病人可出现突然的呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏、血氧饱 和度下降
.痰液过度稀薄（呈水样），需不断吸引 .听诊气道内痰鸣音多 .病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗 .可出现呼吸急促，缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降3%以上， 心率、血压等改变
无 无
是 是 有 无法稳定行走 无法稳定行走
睡眠形态紊乱或使用镇静 安眠药物 有 有
排便或排便他人协助
不需
需
防压疮护理风险评分：9分（高危者）
项目
分值
感觉：对压力相关不适 的感受能力
潮湿：皮肤暴露于潮湿 环境的程度
活动力：身体活动程度
移动力：改变和控制体 位的能力
营养：日常食物摄取状 态
1分
完全受限
持续潮湿 限制卧床 完全无法移
动 非常差
摩擦力和剪切力
存在问题
2分
非常受限 潮湿
可坐椅子 严重受限 可能缺乏 潜在问题
3分
4分
轻度受限 未受损
有时潮湿 很少潮湿 偶尔行走 经常行走 轻度受限 未受限
充足
无明显问 题
丰富 ----
Barthel指数评分：0分（完全依赖）
序号
项目
完全独立
需部分帮助 需极大帮 助
康复治疗
偏瘫肢体功能训练：
促进肢体神经肌肉运动、感觉功能的恢复， 促进血液循环，预防肌肉萎缩与各类神经 肌肉失用和废用综合征。
康复治疗 普通针刺 电针:
促进血液循环
电脑中频：
康复治疗
脑外伤后综合征患者的康复护理
康复医学科 ########
查房内容
➢脑外伤后综合征的相关概念 ➢病因、临床表现 ➢病情简介 ➢检查与治疗 ➢脑外伤后综合征的护理诊断及护
理措施 ➢康复指导
脑外伤后综合征的概述：
是常见的头部外伤后的表现。常在头部受伤3 个月后，仍然存在或者出现的一系列神经精 神症状，病人表现为头昏、头痛、疲乏、睡 眠障碍、记忆力下降、精力及工作能力的下 降、心慌、多汗、性功能下降等。神经系统 检查没有阳性的体征。
既往史：
➢有“脑梗死”病史，无明显后遗症状 ➢戒烟忌酒一年 ➢否认其他疾病史
入院诊断
1、脑外伤后综合征 偏瘫
2、肺部感染 3、气管造口状态
实验室检查
专科检查
运动、感觉评定不能配合，坐位平衡0级， 立位平衡0级，双侧跟腱、膝腱反射（++）
防坠床风险评分:2分
项目
分值
年龄＞70岁
身体虚弱
意识状态
睡眠状态
使用易导致瞌睡的药物
排尿或排便需他人协助
0
1
否
是
否
是
清醒或深昏迷
谵妄或躁动
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
不需要
需要
防跌倒护理风险评分：5分
分值
项目
0
1
年龄＞65岁 身体虚弱 在家或住院有跌倒史 意识状态 行动能力
睡眠状态
体位性性低血压 使用易导致瞌睡的药物
否 否 无 清醒或深昏迷 稳定自主或完全无法移动
病史：患者于2016年2月23日，发生车祸，头面部着 地，伤后未昏迷，自觉头痛头晕，恶心呕吐胃内容物 数次，小便失禁，送至我院急诊，查头颅CT示：左侧 小脑出血，蛛网膜下腔出血，左侧额叶及右侧额叶血 肿，两侧基底节区及额叶深部多发腔梗，脑萎缩，在 神经内科治疗期间逐渐昏迷，出血增多后予急诊全麻 下行脑室枕角穿刺置管引流术+小脑去骨瓣减压手术， 治疗期间痰液不易咳出，出现发热，肺部感染，于0226行气管切口术及抗感染治疗，后病情平稳，行康复 治疗。
1
项目
2
3
年龄
≥75岁 ﹤9岁
意识
嗜睡
模糊
情绪
恐惧
焦虑
烦躁
精神状态 活动 疼痛
反应迟钝
精神恍惚
不能自主活动
行动不稳/使 术后开始下床
用助行器
活动
可耐受
难以耐受
沟通
部分配合
不配合
痰液粘稠度分级: Ⅱ度
分级
Ⅰ度
区别
百度文库
（稀痰）
Ⅱ度
Ⅲ度
（中度粘痰） （重度粘痰）
痰液粘稠度
稀痰
痰液颜色
米汤或白色泡沫 状
能否咳出
完全依赖
1
进食
10
2
洗澡
5
3
修饰
5
4
穿衣
10
5
控制大便
10
5
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控制小便
10
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如厕
10
8
床椅转移
15
5
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5
0
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平地行走
15
10
5
0
10
上下楼梯
10
5
0
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管路滑脱危险因素评分:10分（中度危险）
分值
脑外伤后综合征的病因
多有外伤引起
脑外伤后综合征的临床表现
1.头痛、头晕
头痛最为多见，约占78%。以弥漫性头部胀痛及搏动性头痛 为主，持久而严重，发作时间不定，以下午为多，部位常在 额颞部或枕后部，有时累及整个头部，或头顶压迫感或呈环 形紧箍感，因而终日昏沉、焦躁不安。位于枕后的头痛经常 伴有颈部肌肉紧张及疼痛多与颅颈部损伤有关头痛的发作可 因失眠、疲劳、情绪欠佳、工作不顺利或外界的喧嚣而加剧。 头晕亦较为常见，约占50%。病人往往陈诉为头晕目眩，其 实多非真正的眩晕而是主观感到头部昏浊思维不够清晰或是 一种混乱迷糊的感觉。有时自认为身体不能保 持平衡，常因转动头部或改变体位而加重，但 神经检查并无明确的前庭功能障碍或共济失调， 给予适当的对症治疗和安慰鼓励之后，症状即 可减轻或消失但不久又复出现。
易咳出
吸痰后玻璃 头内壁痰液 滞留情况
无滞留
补加湿化液 时间及量
2ml/2-3h
较Ⅰ度粘稠 白色或黄色粘痰
需用力咳 易被冲净
4ml/1h
明显粘稠
黄色伴血丝痰、血 痰
不易咳出
大量滞留，不易被 冲净；吸痰管常因 负压过大而塌陷
4-8ml/0.5h
气道湿化效果判断:湿化满意
结果
湿化满意 湿化不足
湿化过度
肌力分级:双上肢3级；双下肢2级
分级
0级 1级 2级 3级 4级 5级
判断标准 完全瘫痪，肌力完全丧失 可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动 肢体能在床上平移，但不能抬起 肢体可抬起，但不能对抗阻力 肢体能对抗外界阻力，但肌力减弱 肌力正常
治疗：
予氯化钾注射液10ml鼻饲tid---补钾 麻仁丸9g鼻饲tid---治疗便秘 生理盐水10ml+沐铭4ml雾化吸入--- 稀释痰液
2.癔症样反应
病人情绪多波动，易激惹发怒，有时可有肌痉挛性发作视力下 降、听力下降闭目不语和不由自主的哭笑甚至发生癔症性瘫痪， 重者呈木僵或缄默状态。
3.神经系统查体
多无确切的阳性体征。
简要病史
32床：陈万树 年 龄：66岁
性别：男
入院日期：2016-05-30
住院号：201618060
主诉：外伤后肢体活动不利3月余
判断指标
.痰液稀薄，容易吸引或咳出 .听诊气管内无干鸣音 .呼吸通畅，病人安静
.痰液粘稠，不易吸出或咳出 .听诊气道内有干鸣音 .导管内可形成痰痂 .病人可出现突然的呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏、血氧饱 和度下降
.痰液过度稀薄（呈水样），需不断吸引 .听诊气道内痰鸣音多 .病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗 .可出现呼吸急促，缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降3%以上， 心率、血压等改变