学生心理档案(修订版)
学生心理档案内容模板
学生心理档案内容模板一、学生基本信息。
1. 学生姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 班级：5. 家庭住址：6. 联系电话：7. 监护人姓名及联系方式：二、学生个人情况。
1. 家庭背景，家庭成员情况、家庭氛围、家庭教育方式等。
2. 学习情况，学习成绩、学习态度、学习习惯等。
3. 行为表现，在校表现、课堂表现、课外活动表现等。
4. 社交情况，与同学相处情况、与老师相处情况、是否有亲友交往情况等。
三、学生心理健康状况。
1. 性格特点，内向、外向、自信、自卑等。
2. 情绪表现，情绪稳定性、情绪波动大、情绪管理能力等。
3. 心理问题，焦虑、抑郁、自卑、自闭等。
4. 心理特点，自控能力、适应能力、社交能力等。
四、学生发展情况。
1. 成长环境，成长环境对学生的影响、成长环境的优势和劣势等。
2. 成长特点，身体发育、认知发展、情感发展等。
3. 发展问题，是否存在发展障碍、发展延迟等。
五、学生个性特点。
1. 兴趣爱好，学生的兴趣爱好、特长特点等。
2. 个性特征，学生的个性特点、性格特征等。
3. 价值观念，学生的价值观念、人生观、世界观等。
六、学生家庭教育情况。
1. 家庭教育方式，家长对学生的教育方式、教育理念等。
2. 家庭教育问题，家庭教育中存在的问题、家庭教育的改进方案等。
七、学生心理档案总结。
根据以上内容，对学生的心理档案进行总结，包括学生的优势和劣势、存在的问题及解决方案等。
以上是学生心理档案内容模板，希望能够帮助老师们更好地了解学生的心理状况，为学生的成长和发展提供更好的指导和帮助。
学生心理档案
6月20，明天即是毕业考，了解其心理状态。帮助其放松心情，轻松上阵。
尹玉：
2月25日，风雨教室，在活动时与他谈心，了解他不愿与任何人一起游戏的原因。主动提出与他交朋友。他表示高兴，但不愿与我一起打乒乓球。
注：1是指非常差；2是指差；3是指一般；4是指较强；5是指强
学习社会因素分析
班级二（2）姓名黄正华建档日期2009年3月
施测次数
第一次施测
第二次施测
施测时间
评定等级
评定等级
差
中上
中等
中上
优
差
中上
中等
中上
优
因素名称
√
√
朋友关系
√
√
与教师关系
√
√
家庭环境
√
√
学校环境
√
√
学习社会因素分析
他不愿与人交朋友，与哥哥感情一般，与母亲的沟通也较少，在学习上得到的帮助也少。
3月18日，在教室，了解他喜欢什么样的老师，对他原来的学习生活有了一定的认识。邀请他去我家玩。他很高兴，但跟走了一段路就回家了。
3月25日，了解他不去春游的原因，他是真的不想去。
4月7日，赵柯又哭了。他常为莫名其妙的事哭泣，比如：医生来防龋齿了，他哭了一场；班级承包绿地了，他又哭了一场……我无法了解原因，家访也不起作用。
孤独倾向
自责倾向
过敏倾向
身体症状
恐怖倾向
冲动倾向
合计
效度量表
个性特征分析
心理存在轻度的异常，其人格特征明显偏离正常，个体形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式，所以其心理疾病主要定性为“人格障碍”。
学生心理健康档案 模板
导致心理问题的主要原因
心理健康测估结果
组织单位
测评时间
测评方案
测评结果及建议
学生行为与
教师教育记录
辅导与谈话记录：
年月日
其它重要建议及做法：
监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
本人心理状态改变情况
注意:请务必如实填写此表。
清新县龙颈镇河洞学校
二○一二年五月二十五日
学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
出生
年月
本
人
照
片
入学时间ห้องสมุดไป่ตู้
籍贯
民族
双亲情况
在校
表现
家庭联系电话
家庭地址
家庭背景及成员情况
心理健康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合大学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
学生心理档案
学生心理档案
学校：
班级：
学生姓名：
建档日期：
编号：
目录
一、学生基本情况
二、智力状况分析
三、学习动力状况分析(KKT）
四、个性特征分析(EPQ）
五、职业能力倾向分析
六、学习认知因素分析（AAT）
七、学习社会因素分析（FAT)
八、心理健康状况分析研究(MHT)
九、说明
学生基本情况
智力状况分析
学习动力状况分析（KKT）量具:学习动机因素量表
个性特征分析（EPQ）量具：艾森克要格问卷
职业能力倾向分析量具：职业能力自评量表
学习认知因素分析（AAT）量具：学习认知因素测验
学习社会因素分析（FAT）量具：学习社会因素测验
心理健康状况分析（MHT）量具：心理健康诊断测验。
完整版学生心理档案修订版
学生心理健康档案（修定版）
学校名称
_____________________________________________
学生姓名_______________年龄（周岁）_______性别_______ 班级
_____________________________________________
班主任姓名
___________________________________________
入学时间
_____________________________________________
联系方式
_____________________________________________
建档日期
____________________________________________
姓名性别出生年月籍贯民族政治面貌所在班级特长或兴趣爱好
身高cm体重kg血型视力
□很□良□普□较一般健康状况：□很
□是否有生理缺陷：□身体是否开始发育：□□
□小儿麻□过敏□肺结□哮曾患特殊疾□□脑□癫□心脏
其:
□家族是否有遗传疾病史：□
目前家庭成员：□□□祖父□外祖父其:
目前居住：□家□祖父母□外祖父母□其它亲友□住
居住环:□城□农□居民□商业□独用房□共用房□宽□拥
□安□嘈其它每天睡眠时间小主要休闲活:课外学特长或补):
工作单位及职务父亲母亲
文化程度父亲母亲
家庭月收入100元以100300300500500元
联系电话：家庭地址：
接受心理辅导记录
时间地点辅导教师辅导形式
辅导过程
问题分析及教育建议。
学生心理档案修订版
学校名称_____________________________________________
学生姓名_______________年龄（周岁）_______性别_______
班级_____________________________________________
班主任姓名___________________________________________
入学时间_____________________________________________
联系方式_____________________________________________
建档日期____________________________________________
与老师的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
与同学的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
是否担任过班级干部：□是 □否 担任职务：
参加班级或学校活动：□经常 □偶尔 □从不
曾获的奖励或取得的荣誉：
我的理想：
日常学习及行为表现：
优点：
不足：
自我评价：
班主任
评价：
家长评价：
目前需要解决的问题或困惑主要来自以下哪些方面：
课外学习(特长或补习):
工作单位及职务： 父亲： 母亲：
文化程度： 父亲： 母亲：
家庭月收入：□1000元以下 □1000—3000元 □3000—5000元 □5000元以上
家庭地址： 联系电话：
父母教养方式： □民主宽松型 □专制强硬型 □袒护溺爱型 □自由放任型
与父母的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
学生心理健康成长档案
学生心理健康成长档案
学生心理健康成长档案
姓名：XX。
年龄：XX。
性别：XX。
籍贯：XX。
与本人关系：XX。
民族：XX
班级：XX。
班主任：XX。
工作单位：XX。
出生年月：XX。
家庭成员情况：XX
心理健康状况：
1.人格完整
2.智力正常
3.情绪健康
4.意志健全
5.适应能力强弱
6.自我评价正确
7.人际关系和谐
8.心理行为符合小学生的年龄特征
综合评价：
1.健康状态
2.不良状态
3.心理障碍
4.心理疾病
导致心理问题的主要原因：
1.激烈的研究竞争、精神长期处于高度紧张状态下导致心
理疾病出现。
2.因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3.本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不
善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4.考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5.经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心
理问题。
以上是导致心理问题的主要原因，当然还有其他原因。
为了帮助学生更好地成长，我们需要重视学生心理健康问题，及时发现和解决学生的心理问题，让他们健康快乐地成长。
中学生心理健康档案完整版(精品)
中学生心理健康档案(完整版) （精品）中学生心理健康档案（完整版）一、个人基本信息姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX出生日期：XXXX年XX月XX日家庭住址：XXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX二、学校信息学校名称：XXXXXXXXX 学校地址：XXXXXXXXXX班级：XXXXX 班级导员：XXX三、主要问题1. 主要问题描述：在编写此档案之前，通过与学生本人的交流以及与班主任、家长的沟通，我们了解到以下主要问题：（根据实际情况进行描述，例如学习困难、情绪问题、人际关系困扰等）2. 问题的发生时间：（描述问题出现的具体时间，如一段时间内频繁发生）3. 问题的影响范围：（描述问题对学生个人学习、情绪、人际关系等方面的影响）四、心理评估在进行心理评估时，我们采用了以下方法：（根据实际情况进行描述，如心理测试、观察、访谈等）1. 评估结果：（根据评估结果，描述学生的心理状况，如情绪稳定性、自尊心、学习动力等）2. 评估结论：（根据评估结果，给出对学生的心理问题的初步判断和建议）五、解决方案1. 目标设定：（根据评估结果和家长、班主任的意见，设定解决问题的目标，如提高学习成绩、改善情绪稳定性等）2. 解决方案：（根据目标设定，提出解决问题的具体方案，如制定学习计划、参加心理辅导等）3. 实施计划：（具体描述解决方案的实施计划，包括时间安排、参与人员等）六、辅导记录在进行辅导过程中，我们记录了以下关键信息：1. 辅导时间和地点：（具体描述每次辅导的时间和地点）2. 辅导内容：（具体描述每次辅导的主要内容，包括问题探讨、解决方案讨论等）3. 辅导效果：（根据学生的反馈和观察，描述每次辅导的效果和学生的变化）七、家庭支持1. 家长沟通：（描述与学生家长的沟通情况，包括问题解释、解决方案讨论等）2. 家庭支持：（描述学生家庭对解决问题的支持和配合情况）八、其他辅助措施1. 学校支持：（描述学校对学生的支持情况，包括教师关注、学校资源利用等）2. 社会资源：（描述学校或家庭利用社会资源的情况，如参与社会团体、接受社会组织的帮助等）九、评估和总结1. 达成的目标：（描述是否达到设定的解决问题的目标）2. 学生反馈：（描述学生对整个过程的反馈和感受）3. 评估总结：（根据辅导过程和评估结果，对学生的心理状况进行总结和评价）十、后续建议（根据评估总结和学生的实际情况，提出后续的建议和指导，如继续心理辅导、培养兴趣爱好等）十一、签名学生本人签字：日期：班主任签字：日期：家长签字：日期：。
B81学生心理健康档案
影响学生个人生活重大事件
困惑与烦恼
辅导记录
辅导缘由
初步分析
采取措施
辅导效果
学生心理健康档案
学校：年Biblioteka 班姓名：时间：年月日
学生心理档案
基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
个性特点
你对她（他）的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
心理状态
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
XX小学学生心理健康档案(一生一案)
undefined很好；undefined良好；undefined普通；undefined较差；undefined很差。若差，请具体描述：
家庭
状况
家庭住址
称谓
姓名
年龄
职业
个性特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
父母关系
undefined和睦；undefined不和；undefined分居；undefined离异；undefined丧偶；undefined其他：
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
重大生活事件
序号
时间
事情经过
1
2
是否需要心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解）。
undefined是undefined否
关注程度评估（心理干预的程度）。
undefined一般关注undefined重点关注
家庭气氛
undefined和谐；undefined普通；undefined欠和谐；undefined沉闷；undefined其他
个人评价
很好
较好
一般
较差
很差
备注
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
与老师关系
与同学关系
学习经历
起止时间
在何校学习
XX小学学生心理健康档案（一生一案）
学生自评表
姓名
学生心理档案表
个性特点 **** ****
喜爱 **** ****
****
****
**** ****
****
****
****
****
**** ****
****
****
独生子女
口是 口否
单亲家庭
父母关系 口1.和睦；口2.不和；口3.分居；口4.离异；口5.其他：
家庭气氛 口1.和谐；口2.普通；口3.欠和谐；口4.沉闷；口5.其他：
家庭经济情况
口很好；口较好；口一般；口差。
你对他(她)的喜爱程度 较喜爱 无所谓 不喜爱
****
**** ******
****
**** ******
****Βιβλιοθήκη **** **********
**** ******
口是 口否
其他情况
起止时间 **** **** ****
在何校学习 **** **** ****
时间
事件经过
1
****
2
****
3
****
******** ******** ********
联系电话 **************
健康状况 口 很好；口良好；口一般；口较差；口很差 若差请具体描述：
过往病史 口无；口脑炎；口癫痫；口心脏病；口哮喘；口过敏症；口肺结核； 口小儿麻痹；口其他：
家庭情况
称谓
**** 家庭成员 ****
姓名 **** ****
年龄 **** ****
职业 **** ****
************************
学习经历
担任职务 ****
喜欢 ****
对当时所处集体的喜爱程度
学生心理健康档案范本
学生心理健康档案范本学生心理健康档案学生姓名：XXX性别：男班级：高二（6）班联系电话：XXX-XXXXXXXX个人信息：XXX，男，出生于XXXX年XX月XX日，身高：XXX cm，体重：XXX kg。
目前居住地为XXXX市XXXX区XXXX小区XXXX号。
学生背景：XXX是一名高中二年级学生，家庭稳定，平时与父母的关系良好。
成绩表现优异，与同学们和睦相处，积极参加各项活动。
主要问题：最近，XXX在学习和生活中出现一些焦虑和压力。
在课堂上，他总是感到无法集中精力，思绪容易飘忽不定，经常感到疲惫和困倦。
他告诉我，有时候会失眠，晚上睡不着觉。
家长反映他最近情绪波动较大，容易发脾气且缺乏耐心。
家庭情况和背景：XXX的父母在他的学业和生活中都给予了很大的支持。
父母之间的婚姻相对稳定，没有什么负面影响。
父母都从事稳定的工作，经济状况较好。
整个家庭对XXX的期望较高，但并未给他过多的压力。
父母和他有较好的沟通，但由于工作忙碌，不能时刻陪伴他。
不久前，他的祖父去世，这给他带来了一些心理上的困扰。
评估工具：在评估中，使用了XXX的自述、访谈、观察和XXX的常规评估工具。
评估结果：通过评估，我认为XXX的焦虑和压力主要是来源于学业和高考的压力。
他对自己的成绩要求较高，希望能在学业上取得更好的成绩。
同时，他也感到压力来自于社交方面，希望能与同学们更好地相处并融入集体。
祖父的离世使他陷入了一段时间的悲伤和困惑，这对他的心理造成了一定的冲击。
解决方案：针对XXX的问题，我建议他多参加一些放松身心的活动，如户外运动、读书、听音乐等，以缓解压力和焦虑。
同时，我也会建议他与父母和老师保持良好的沟通，定期汇报自己的情况，并寻求他们的帮助和支持。
如果情况持续恶化，我会建议他进行进一步的专业咨询。
备注：该档案为学生心理健康问题的初步评估记录，仅供参考和记录。
实际上，每个学生的情况和解决方案都是不同的，需要根据具体情况进行个性化的调整。
学生心理健康档案(完备版)
学生心理健康档案(完备版)简介学生心理健康档案是一份完备记录学生心理状态和健康状况的文档。
它包含了学生的个人信息、心理评估结果、咨询记录、健康建议等内容，旨在帮助学校和教育工作者更好地了解和支持学生的心理健康需求。
本文档将介绍学生心理健康档案的主要内容和编写要求。
档案内容学生心理健康档案应包含以下主要内容：1. 学生个人信息：包括学生的姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息，以便进行准确的档案记录和联系。
2. 心理评估结果：记录学生的心理评估结果，例如学生的智力水平、情绪状态、自尊水平等。
评估可以采用科学、准确的心理测试工具和方法。
3. 咨询记录：记录学生进行心理咨询的情况，包括咨询时间、地点、咨询师的姓名等。
咨询记录应注明学生的主要问题、咨询过程、咨询师的建议和学生的反馈等内容。
4. 健康建议：根据学生的心理评估结果和咨询记录，提供相应的心理健康建议，包括心理调适方法、行为建议、家庭支持等。
建议应针对学生的具体情况，可行性高且易于实施。
5. 学生观察记录：记录学生在学校或其他相关环境中的行为和情绪变化等观察结果。
观察记录应客观、准确，帮助了解学生的心理健康状况。
编写要求为了保护学生的隐私和信息安全，编写学生心理健康档案时应注意以下要求：1. 保密性：学生心理健康档案应严格保密，只能由授权人员访问和使用。
未经学生或其法定监护人同意，不得将档案内容透露给第三方。
2. 准确性：编写档案内容时，应确保信息的准确性和真实性。
基于科学、权威的评估工具和方法来收集和记录学生的心理信息。
3. 更新性：学生心理健康档案应及时更新。
学生的心理状况和需求可能随时间变化，应定期评估和更新档案内容。
4. 完备性：档案内容应全面、完整地记录学生的心理健康状况和相关信息。
尽可能收集涉及学生心理健康的各个方面的数据和资料。
结论学生心理健康档案是一份重要的文档，为学校和教育工作者了解和支持学生的心理健康需求提供了有力的依据。
编写该档案时需谨慎操作，确保保密性、准确性和完备性的同时，更好地关注和促进学生的心理健康成长。
(完整版)学生心理档案(修订版)
学校名称
学生姓名年龄（周岁）性别
班 级
班主任姓名
入学时间
联系方式
建档日期
基 本 资 料
姓名：性别：出生年月：籍贯：
民族：政治面貌：所在班级：
特长或兴趣爱好：
身 体 状 况
身局：cm体重：kg血型：视力：
一般健康状况：口很好 □良好 口普通 口较差 口很差
身体是否开始发育：□是 口否是否有生理缺陷：口是 口否
—次来访
咨询教师：
基本情况及求助问题：
咨询过程：
问题分析与教育建议:
学习方面： □学习兴趣 □学习习惯 □学习方法 □考试紧张
其它：
行为习惯：□注意力/、集中 口忍/、住违反纪律 口不能按时完成作业 口迟到
其它：
情绪问题：□情绪低落 □担心害怕 口烦躁不安口生气发脾气
其它：
人际关系问题：口与父母 口与老师口与同学 口与朋友 口与长辈
□自信心不足口缺之目标和动力口遇到困难不知如何面对
口青春期困惑
是否有对个人生活有重要影响的重大事件或挫折经历：□是口否
具体谈一下：
日常行为观察记录:
观察地点:
观察人（心理老师或班主任老师）：
观察行为及过程记录：
问题分析与教育建议:
接受心理辅导记录:
时间：地点：辅导教师:
辅导形式:
辅导过程:
问题分析及教育建议:
接受心理咨询记录：来访时间：咨Fra bibliotek地点：弟—
□安静口嘈杂其它：
每天睡眠时间：小时主要休闲活动：
课外学习（特长或补习）：
工作单位及职务：父亲：母亲：
文化程度：父亲：母亲：
家庭月收入：口000元以下 口000—3000元B000 —5000元3000元以
(完整版)学生心理档案(修订版)
学校名称_____________________________________________
学生姓名_______________年龄（周岁）_______性别_______
班级_____________________________________________
基
本
资料
姓名： 性别： 出生年月： 籍贯：
民族： 政治面貌： 所在班级：
特长或兴趣爱好：
身
体
状
况
身高： cm 体重： kg 血型： 视力：
一般健康状况：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
身体是否开始发育：□是 □否 是否有生理缺陷：□是 □否
曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □癫痫 □心脏病 □哮喘 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症其它:
班主任姓名___________________________________________
入学时间_____________________________________________
联系方式_____________________________________________
建档日期____________________________________________
家族是否有遗传疾病史：□是 □否
家
庭
生
活
状
况
目前家庭成员：□父 □母 □祖父母 □外祖父母 □ 其它:
目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校
居住环境: □城市 □农村 □居民区 □商业区 □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它：
每天睡眠时间： 小时 主要休闲活动:
学生心理档案(修订版)
庭
生
活
状
况
目前家庭成员：□父□母□祖父母□外祖父母□其它:
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校
居住环境:□城市□农村□居民区□商业区□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它：
每天睡眠时间：小时主要休闲活动:
课外学习(特长或补习):母亲：
学生心理健康档案（修定版）
学校名称_____________________________________________
学生姓名_______________年龄（周岁）_______性别_______
班级_____________________________________________
基
本
资料
姓名：性别：出生年月：籍贯：
民族：政治面貌：所在班级：
特长或兴趣爱好：
身
体
状
况
身高：cm体重：kg血型：视力：
一般健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差
身体是否开始发育：□是□否是否有生理缺陷：□是□否
曾患特殊疾病:□无□脑炎□癫痫□心脏病□哮喘□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:
家族是否有遗传疾病史：□是□否
最喜欢学的科目:□语文□数学□外语其它:
学得最好的科目：□语文□数学□外语其它:
最近一次考试的成绩：语文：数学：外语：其它:
学习成绩在班级中的排名：□靠前□居中□靠后
与老师的关系：□很好□良好□普通□较差□很差
与同学的关系：□很好□良好□普通□较差□很差
是否担任过班级干部：□是□否担任职务：
参加班级或学校活动：□经常□偶尔□从不
家庭月收入：□1000元以下□1000—3000元□3000—5000元□5000元以上
学生心理状态档案(完整版)
学生心理状态档案(完整版)
1. 概述
本文档旨在记录学生的心理状态信息，以便了解和管理学生的心理健康状况。
2. 学生信息
学生姓名：[学生姓名]
学生年级：[学生年级]
学生学号：[学生学号]
学生性别：[学生性别]
学生生日：[学生生日]
3. 心理评估
3.1 入学前评估
- 国内学历层次考试成绩：[考试成绩]
- 外语能力：[外语能力评级]
- 个人兴趣与爱好：[个人兴趣与爱好描述]
3.2 入学后评估
- 学业成绩：[学业成绩]
- 社交关系：[社交关系评估]
- 情绪状态：[情绪状态评估]
- 个人成长：[个人成长评估]
3.3 家庭环境评估
- 家庭关系：[家庭关系评估]
- 家庭经济状况：[家庭经济状况评估]
- 家庭支持：[家庭支持评估]
4. 心理咨询记录
4.1 咨询日期：[咨询日期]
咨询内容：[咨询内容描述]
建议与解决方案：[建议与解决方案描述]
4.2 咨询日期：[咨询日期]
咨询内容：[咨询内容描述]
建议与解决方案：[建议与解决方案描述] 5. 其他备注
- [其他备注信息]
以上为学生心理状态档案的完整版。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工作单位及职务： 父亲： 母亲：
文化程度： 父亲： 母亲：
家庭月收入：□1000元以下 □1000—3000元 □3000—5000元 □5000元以上
家庭地址： 联系电话：
父母教养方式： □民主宽松型 □专制强硬型 □袒护溺爱型 □自由放任型
与父母的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
是否独生子女:□是□否同胞人数：
其中：□兄□弟□姐 □妹本人排行：
学
校
学
习
生活
情
况
入学前是否进入幼儿园：□是 □否 园 年
最喜欢学的科目: □语文□数学□外语 其它:
学得最好的科目：□语文□数学□外语 其它:
最近一次考试的成绩：语文：数学：外语： 其它:
学习成绩在班级中的排名： □靠前 □居中 □靠后
基本情况及求助问题：
咨询过程：
问题分析与教育建议：
学习方面：□学习兴趣 □学习习惯 □学习方法 □考试紧张
其它：
行为习惯： □注意力不集中 □忍不住违反纪律 □不能按时完成作业 □迟到
其它：
情绪问题：□情绪低落□担心害怕□烦躁不安□生气发脾气
其它：
人际关系问题：□与父母□与老师□与同学□与朋友□与长辈
□自信心不足□缺乏目标和动力□遇到困难不知如何面对
学生心理档案(修订版)
学生心理健康档案（修定版）
学校名称_____________________________________________
学生姓名_______________年龄（周岁）_______性别_______
班级_____________________________________________
□青春期困惑
是否有对个人生活有重要影响的重大事件或挫折经历：□是 □否
具体谈一下：
日常行为观察记录：
观察时间： 观察地点：
观察人（心理老师或班主任老师）：
观察行为及过程记录：
问题分析与教育建议：
接受心理辅导记录：
时间： 地点： 辅导教师：
辅导形式：
辅导过程：
问题分析及教育建议：
接受心理咨询记录：
来访时间： 咨询地点： 第次来访 咨询教师：
家族是否有遗传疾病史：□是 □否
家
庭
生
活
状
况Hale Waihona Puke 目前家庭成员：□父 □母 □祖父母 □外祖父母 □ 其它:
目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校
居住环境: □城市 □农村 □居民区 □商业区 □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂 其它：
每天睡眠时间： 小时 主要休闲活动:
与老师的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
与同学的关系：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
是否担任过班级干部：□是 □否 担任职务：
参加班级或学校活动：□经常 □偶尔 □从不
曾获的奖励或取得的荣誉：
我的理想：
日常学习及行为表现：
优点：
不足：
自我评价：
班主任
评价：
家长评价：
目前需要解决的问题或困惑主要来自以下哪些方面：
基
本
资料
姓名： 性别： 出生年月： 籍贯：
民族： 政治面貌： 所在班级：
特长或兴趣爱好：
身
体
状
况
身高： cm 体重： kg 血型： 视力：
一般健康状况：□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
身体是否开始发育：□是 □否 是否有生理缺陷：□是 □否
曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □癫痫 □心脏病 □哮喘 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症其它:
班主任姓名___________________________________________
入学时间_____________________________________________
联系方式_____________________________________________
建档日期____________________________________________