自杀未遂青少年的社会工作介入_基于生态系统理论的分析

自杀未遂青少年的社会工作介入：基于生态系统理论的分析
●刘斌志
内容摘要：随着社会转型的加剧，自杀越来越成为威胁青少年健康成长的重要因素。

从社会工作的生态系统理论出发，分析得出自杀未遂青少年不同方面的表征以及青少年自杀现象的微观、中观、外部以及宏观系统因素，并由此提出社会工作介入自杀未遂青少年的基本原则、生态系统、方式方法和具体工作模式。

关键词：自杀未遂；青少年；社会工作；生态系统理论
根据有限的有关综合医院急诊室诊治的自杀未遂数据，北京心理危机研究与干预中心估计中国每年接受治疗的自杀未遂人数在250万至350万之间。

对此，社会工作的生态系统理论强调生态环境（人的生存系统）对于分析和理解人类行为的重要性，将其分为微观系统、中观系统和宏观系统，并注重人与环境间各系统的相互作用及其对人类行为的重大影响[1]。

最终，社会系统所造成的青少年自杀问题必须藉由对这些相关系统的介入，以采取社会整合的方法进行防治[2]。

一、自杀未遂青少年的表征分析
自杀未遂或自杀企图（attempted suicide）指的是有自杀行为，却未因为该次自杀行为而死亡的现象。

未死亡的原因可能是因为他人发现而加以救助，或者是因为其自杀的方式并不足以毁灭其生命[3]。

充分了解自杀未遂青少年的以下表征具有重要意义：
1.在世界范围内，企图自杀以及自杀成功的青少年越来越多，并且在青春期以后明显增加，到20岁左右达到最高峰。

在青少年死亡的各种因素中，自杀高居第三位。

如果考虑到许多自杀未遂的青少年案例并未报道，真正自杀未遂的青少年远较我们所知道的更多。

更为有意思的是，有自杀企图的青少年中女性远比男性要高（美国男∶女=1∶9），但自杀死亡的比率男性则比女性高（美国男∶女=3∶1）。

2.相关研究显示约有50%～70%的自杀者生前曾以各种方式，向周遭的亲友或重要他人表示自己轻生的念头[4]，言谈举止或生活环境的变化都会显现青少年自杀的警示讯息。

美国Kalafa提出“自杀警告信号”量表，分为情绪感受、行动或事件、改变以及预兆等四方面的警讯，具体表现为[5]：（1）情绪感受，包括无望感、无助感、无价值感，无法抵抗的罪恶感、羞耻，自我怨恨，充满悲伤以及持续性焦虑或愤怒；（2）行动或事件，包括药物或酒精滥用，在谈话或书写资料中出现死亡或毁灭的字眼，经常梦魇，最近经历家人死亡或者父母离婚等消极事件；（3）改变，包括退缩、冷淡、无法集中注意力于学业上、过多睡眠、失眠、早醒、突然失去食欲或吃的过多，失掉对朋友、嗜好、个人修饰或以前所喜好活动的兴趣，一段时间的消沉或退缩后突然改善；（4）预兆，比如突然表达“流血至死需要多少时间”，突然表现出“我不会再回到这里了”、“我不用再忍受这些苦了”之类的前兆，突然有“放弃喜欢的东西、归还别人的财物”的行为，或者有服药过量或割腕的企图等。

此外，沉默者变得多话、活泼者转为安
注：本文是重庆市高等教育教改课题（0821102）的研究成果。

作者简介：刘斌志，重庆师范大学社会工作系实验室主任，讲师，研究方向：青少年社会工作。

青年探索
静、突然将积蓄花光、突然对家人很好或向爸妈道歉等，也有可能为青少年自杀的征兆[6]。

3.青少年自杀及未遂的原因非常复杂，很难归结为单一因素。

正如Michel等人指出自杀往往不只决定于现在，而是有其历史脉络故事的[7]。

这些自杀的原因可能包括强烈的自杀意念、致命性的自杀方式、各类诱发的家庭和社会事件、人格相关的各类因素、身体疾病、社会人口的影响以及青春期本身的变化等，也可能包括青少年本身适应能力的弱化、对成人形象的幻想瓦解以及家庭功能不全等，而不少的研究也进一步地发现，缺乏适当的社会支持以及沟通技巧可能会导致青少年更容易走向自杀的境地。

当然刻意的人际交往的疏离也透露了青少年自杀的信息，因为当一个人产生抑郁心理以及低自杀意念的时候，当事人的人际关系和支持系统就显得十分重要，如果这些都没有的话，那么自杀行为发生的概率会大大增高。

4.青少年在自杀之前多出现沮丧、抑郁以及其他临床症状。

杨庸一在2000年对182位因自杀住院的病人做的调查发现：有情感性疾病诊断的人约有3
5.2%，而有关适应性疾病的患者约占31.9%。

相关的统计资料发现自杀死亡人口中，98%的人在自杀前罹患一种或多种精神疾病，最常见的是重度抑郁症（87%），酒精及药物成瘾（44%）与情绪不稳定性人格疾病（41%）[8]。

Beautrais回顾有关年轻人自杀的文献指出，环境与情境因素，例如自杀的感染及媒体的影响，都会鼓励自杀行为，不少证据也显示潜在有自杀企图的个案，很可能再次受到相关事件的感染而再次尝试自杀，尤其是在新闻媒体不断报道的影响下[9]。

二、青少年自杀现象的生态系统观透视
（一）微观系统
影响青少年自杀的微观系统主要是指与青少年生活、学习密切相关的，能够直接影响青少年发展的第一场所，包括家庭、学校以及工作地点等。

微观系统决定青少年的活动形态、角色和人际关系，直接影响青少年的自杀意念、自杀行为以及自杀态度。

具体来说，微观系统包括以下几个方面[10]：1.人格特质因素。

根据相关研究结果显示：具备自杀倾向的人格特质，男性多展现出“具有攻击性及非社会性”、女性则多“有自卑感及精神病倾向”，但整体而言都是较极端、不稳定而缺乏回复机制的人格特质。

另外，那些人格相关因素表现为具有高度绝望感、完美主义、冲动行为、敌意和攻击性以及那些压力因应方式缺乏弹性的青少年，具备更高尝试自杀的危险。

2.生理因素。

生理因素一方面包括青少年的患病情况，比如癫痫等神经系统疾病、慢性疼痛、酒精和药物滥用、AIDS患者，都是自杀的一项危险因子。

另一方面，那些患有精神疾病的青少年都有较高的自杀率。

如忧郁症、精神分裂症、重度抑郁、神经性厌食症、焦虑症、边缘性人格障碍、品行障碍等都会增加青少年自杀的危险性。

3.家庭因素。

自杀的青少年通常是父母或其他家庭成员敌意的受害者，他们通常会因为家庭中缺乏有效的沟通而感到不被关心[11]。

具体来说，影响青少年自杀的家庭因素包括：具备自杀尝试、抑郁、药物和酒精滥用以及暴力倾向的家族史，混乱、没有支持性的家庭，家人否认自杀行为的严重性，家庭呈现高度的压力和拥挤，以及家庭关系疏离以及缺乏社会支持。

4.学校因素。

樊富珉的相关研究表明：小学生自杀的原因一般比较简单，比如被父母训斥、责骂，被同学欺负。

初中生常因学习问题、家庭关系、考试、校内管理问题而自杀。

高中生常因朋友关系、对前途担忧、高考压力、学校不适应等原因自杀。

大学生自杀的原因多是个人的烦恼、学业压力、异性关系、求职择业等[12]。

5.同辈关系。

与同辈的友谊关系可以让青少年快乐地分享游戏，并在其中自在地分享和感受希望、情感、温暖、合作、相互尊重以及如何进行人际交往，促进青少年个体的成长、发展以及自我实现，而受到排挤以及挫折的同辈关系，则会让青少年产生自卑、失落、孤独和绝望感，甚至产生自我伤害的念头。

（二）中观系统及外部系统
正如Merrick所说的：“中间系统包括发生于两个或两个以上会影响个体发展的场域联结，这些场域可能相互冲突或互补”[13]。

当中间系统无法有效联结，或者两个微观系统之间存在价值的冲突，将会让青少年无法适从，导致自我迷茫和怀疑，甚至产生人格分裂。

例如，当青少年觉察到家庭与学校，或者学校与社会价值观不一致，并且不能将这些差异有效调适的时候，将会降低他们参与学校活动的意愿，进而造成学习成就低落的压力[14]。

在现实生活中，青少年所居住的社会环境如何、政府是否为青少年提供各类辅导服务、学校和社区是否举办了相关活动以让青少年发泄旺盛的精力、是否有
相关的青少年群体活动等都会影响到青少年压力的纾缓和注意力的转移，积极地相关因素可以避免青少年陷入过度自我的境地[15]。

尤其是在网络和大众媒体如此发达的今天，各种新闻媒体对其他自杀事件的宣传，各种书籍、电视节目中对自杀的不当态度，也可能误导青少年，当青少年压力过大并且不能有效缓解的时候，往往会效仿电视剧的解脱方法而采取自杀行为。

另外，媒体对名人自杀的大肆报道等也可能诱发某些青少年的自杀行为。

比如，有青少年模仿国内外电影、电视、小说中主人公的自杀行为。

这些影响微观系统和中间系统的正式和非正式的社会文化，或者说是微观系统和中观系统所存在的外在社会文化脉络，就是所谓的外部系统。

青少年的外部系统包括父母职场领域、大众传播媒体、物质和服务的提供、非正式的社会网络、社会文化环境等。

（三）宏观系统
迪尔凯姆在《自杀论》一书中强调：“一个人的自杀是由于在社会上感到外界环境失意所导致的”。

当前，一方面由于社会急剧变革造成了社会、文化的不稳定状态，我国目前正处于新旧政治、经济体制改革的磨合期、文化的转型、价值观念的变迁、社会失范现象的增加等往往会影响和冲击青少年的生活方式和行为模式，破坏对他们来说非常重要的社会支持与交往，削弱青少年生存的能力、信心和意志，由此可能导致自杀率的增高。

另一方面，中国传统文化中对自杀的禁忌并不多，这可能在一定程度上影响着青少年对自杀的态度。

“杀身成仁，舍生取义”、“以身殉道”等传统观念对部分青少年还有重要影响。

中国传统宗教佛教、道教亦对自杀所持的宽容态度，都在一定程度上促成了青少年采取自杀的态度和行为[16]。

三、自杀未遂青少年的社会工作介入
（一）社会工作介入的基本原则
1.要警觉青少年自杀的征兆，筛选出高危险群体。

想自杀的青少年常常会有情绪低潮及行为退缩的征兆，社会工作者必须对此有基本的认识，并认真对待青少年的口头自杀威胁，在青少年失去所爱的人、宠物的时候，给予他们真切的关心、同理及安慰。

2.针对许多家长以及学校教师有“家丑不可外扬”的心理，社会工作者要敏锐地发现青少年疑似自杀的信息，充分信赖自己的专业判断，科学地解释青少年的异常行为，并积极与家长、学校教师联合开展专业化的协助服务。

3.当青少年处于自杀危机阶段，社会工作者必须随时陪在他们身边，了解自杀的原因与压力来源，并基于安全的考虑而将可能自杀的工具拿走，还要积极促成青少年家庭整体的参与，构建适当的社会支持网络。

4.社会工作者永远要把自杀当做大的事件来处理，秉持关怀生命的人生观及高度警觉心。

在任何人谈及对于生命有厌恶感觉时，社会工作者都应予以注意，把这种行为当作一种求救的讯息。

即使有些人习惯把他们的将寻死挂在嘴边或以死亡来威胁别人，也不要忽略他真正会自杀的可能性。

5.在开展青少年自杀干预的过程中，社会工作者一方面必须明白自杀的问题不是一个人所能解决，必须要与相关的系统（家长、老师、医疗人员）通力合作。

当有自杀企图的青少年可能伤害自己或别人时，不论以法律的角色或人道的立场，社会工作者都有通知相关人员的义务[17]。

（二）社会工作介入的生态系统
1.微观系统的防治策略。

其具体内容包括：（1）敏锐地发现青少年的某些精神疾病并尽快地陪伴他们就医；（2）增强青少年的自我概念，协助青少年建立正确的价值观并能够自我肯定；（3）协助自杀未遂青少年的家庭度过危机，并实施积极的亲子教育；（4）在学校中开展青少年的生命教育，建立健全青少年的同辈支持网络和心理辅导系统等。

2.中观系统的防治策略。

一方面学校及其工作人员应该通过家庭访问、电话访问等形式对青少年的个人及其家庭情况有更多的关注，对处于危机的青少年能够早发现、早介入，当青少年有自杀的任何征兆的时候就必须即时通知其家长以及其他专业机构帮助青少年度过危机；另一方面，青少年所在的社区应举办各类型的文化娱乐或体能性的活动，增进青少年社区参与的机会并促进家庭、学校、社区网络之间的交流。

如果有一个支持性强的社区，自杀高危险青少年的家庭会得到比较多的协助，也更能够降低青少年自杀的可能性。

3.外部系统的防治策略。

一方面要营造良好的社区文化环境，避免具有伤害性的青少年亚文化的形成，并加强与社会相关机构的联系。

当青少年出现自伤、抑郁情绪、药物滥用以及冲动行为等自杀
青年探索
征兆的时候，学校辅导单位、社区服务中心、民间团体和相关的民政单位如果能够发挥各自功效、互相联结，层层把关，及时介入，则能够有效地降低青少年的自杀意图，协助青少年度过低潮时期。

4.宏观系统的防治策略。

一方面，要检讨当前社会文化与价值观的负面意义，减少电视情节中自杀案件的过度渲染，强调生命的重要性。

同时要矫正看心理医生就是有精神病的错误观念，引导青少年透过心理谘商和心理治疗来纾解压力，树立健康的生活观念。

另一方面，要通过政策倡导改变学校教育过于重视成绩的现状，加强学生的品德教育及生命教育，教育学生学会如何自我调适及处理生活中的压力事件，促进青少年的身心健康发展[18]。

（三）社会工作介入的方式与方法
1.自杀未遂青少年的危机处理
危机处理被看做是自杀未遂青少年的首选策略，其重点在于自杀症状的改善及危机的解决，其目标在于解决立即的危机、减少自杀的可能性、给予希望感并减缓症状。

其具体步骤及注意事项包括[19]：（1）评估再度自杀的危险性。

各国对于自杀未遂的病人的紧急评估都有成熟的经验，一般都必须经过生理检查及急救，接着被问及有关自杀行为的记录并开展精神评估，最后必须完成自杀危险因子的评估表。

最终决定病人是否需要被强制住院或者只需要看门诊。

（2）精神评估。

一般包括心智状态评估、诊断上的评估以及生活环境的评估三个方面，如果以上指标评定结果属于危险就必须让当事人强制住院，即使可能破坏双方的专业关系都必须强制执行。

（3）考虑药物治疗。

在上述评估中，如果有涉及相关的心理疾病，例如情感性疾患，应能对症下药。

（4）讨论不自杀契约。

通过与自杀未遂者订立“不自杀契约”，让当事人保证短期内不自杀，保证若有自杀意念或计划能够告诉家人或找社会工作者协助，以防止自杀未遂者再度自杀的发生。

（5）增加会谈的次数及时间长度，并定期主动与当事人保持电话联络。

社会工作者可以涉及多样化的外展方案来协助自杀未遂青少年，运用当事人现有资源来支持和帮助当事人发展有效处理压力情境的策略，以提升当事人对于环境及生活的控制力。

（6）重新评估治疗计划。

随时掌握当事人的各种身心状态，以决定下一步的处理策略。

（7）提供24小时的危机处理服务，具体包括三个方面：积极与家庭合作以防止自杀，建立校园支援网络，建立社区的危机支援系统。

2.自杀未遂青少年的团体辅导
团体辅导对于自杀未遂者常出现的社交退缩、低自尊、情绪低落等现象更是一种相当好的协助方式。

团体辅导当中的“鼓励利他性”、“团体外的接触”以及“希望灌注”是自杀患者特别需要的心理因素，对于自杀未遂者在安全、包容的环境下学习人际交往技巧、联系压力因应策略以及从人机互动中寻求支持与肯定、从利他行为中体会正向人生观等等，以及对于改善自杀意念以及相关脆弱因素具有重要意义[20]。

Noronha针对自杀未遂青少年的双亲进行研究，看他们如何因应子女的自杀行为，结果发现以家庭为主的干预计划及团体辅导是父母亲人为最有效的协助方式[21]。

而目前国内采用团体方式处理自杀未遂者的研究和实践并不多，在执行上也常常遇到难以招募组员以及小组辅导的社会工作者对于自杀问题缺乏专业的研究，急需相关的行动研究加以证明。

3.自杀未遂青少年的其他介入方法
对于人格异常的自杀未遂青少年，需要长期的辅导过程，其治疗目标主要包括给予必要的支持，增进当事人的自尊与自我价值，并改善其人与环境的关系。

此外，给予自杀未遂青少年足够的机会，透过移情关系，了解其主要的心理动力冲突，采取适宜、可行的治疗方式和方法，结合行为与心理动力技术，有助于青少年自杀未遂个案的康复和成长。

Linehan便以社会行为理论为基础，结合认知行为策略与辩证行为治疗，来治疗自杀未遂的个案，其治疗方式包括教导情绪调整、自我与行为管理、人际问题解决技巧等，使当事人有能力去发展与维持社会支持的能力。

此外，问题解决技巧训练、抑郁管理、生气管理、自我控制训练、社交技巧训练、改变寂寞等认知行为方法，对青少年自杀未遂个案的长期辅导，都具有十分重要的意义[22]。

（四）社会工作介入的主要模式
1.学校为本的防治模式
国外的研究经验发现，通过正式组织的配合以及教师的协助，学校能够在短时间内找到许多高危险的有自杀企图以及自杀未遂的青少年来接受个案会谈，也可以迅速地针对高危险群体开展评估诊断、危机介入和辅导工作。

另外，青少年比较愿意接受学校里提供的辅导服务，而不愿意到医院（特别是精神科医院）去看门诊。

因此，以学校为本的青少
年自杀防治模式就是以学校为主要场所，从高危险的个案、青少年周围的同辈和老师、甚至是训练协助办理的辅导人员等方面着手，进而与学校危机处理机构产生联结，综合制定青少年自杀防治的对策。

在“学校为本”的青少年自杀防治中，我们又可以分别采取心理卫教模式、个案筛选模式以及预防或治疗模式等[23]。

青少年自杀防治的心理卫教模式，主要是协助一般青少年、高自杀危险青少年以及自杀未遂青少年周边的人，能够清楚地了解和及时发现自杀前驱的行为以及各种征兆，并鼓励青少年在自杀之前就接受协助。

“守门员训练”是心理卫教模式中经常采用的一种方法，其主要是通过演讲以及培训等方式，增加青少年对生活困境的觉察，教导学校工作人员、家长以及学生如何分辨出自杀青少年出现的高危险行为，然后将他们转介到适当的专业机构接受协助。

青少年自杀防治的个案筛选模式，主要是找出高危险但未主动求助的学生。

运用该模式开展青少年自杀防治最有名的首推Schaffer等人1996年针对纽约大都会地区高中生所做的研究。

该研究纯粹通过筛选模式来评估青少年自杀防治效果，直接筛选经过三个阶段：第一阶段是学生先填一份简短的高度敏感度问卷，当分数超过一定的标准，就进入第二阶段，也就是学生在电脑上面完成自我诊断问卷。

第三个阶段则是根据第二阶段评估的结果，由临床人员决定学生是否需要转介到精神医疗单位接受治疗。

个案管理人员在学生治疗结束后继续做后续效果的长期追踪。

青少年自杀防治的预防或治疗模式主要针对高自杀危险的青少年开展辅导。

该模式的操作主要分为三个阶段：首先以教育的方式协助青少年了解情绪困扰的本质，以及思考导致心理困扰的原因到底是什么；第二阶段则主要是教导他们学会压力应对技巧，包括正向的自我对话、同理心的训练、求助的行为、以及训练他们如何找出同辈的自杀危险性；第三阶段则包括复习与运用，并且通过家庭作业来教育青少年将学会的技巧运用在日常生活里面，最终减少自杀的危险性。

2.社区谘商模式
相关研究发现以学校为本的自杀防治模式必须是综合性和系统性的，当学校发展自杀防治方案的时候，必须将社区谘商架构作为指引。

社区谘商模式的青少年自杀防治有以下四个方面[24]：（1）直接社区服务（预防教育），主要是对认定自杀危险的高危险群提供个人、小团体谘商和教育指导服务，并协助将生命教育课程落实在校园中；（2）直接个案服务（外展和谘商），主要是向面临危机的当事人或潜在当事人提供直接的协助，提供职前训练帮助老师认定自杀危险的征兆，设计制作书面说明，并为社区相关谘商人员、学校谘商教师以及青少年的父母亲提供相关的资料以及辅导信息；（3）间接社区服务（促进系统改变和影响公共政策），主要是通过努力促使社会环境响应青少年自杀高危险群的需要，分发青少年自杀防治的相关资料，执行以社区和学校为框架、以青少年为本的防治计划，引导大规模的心理筛选活动，评估有自杀危险的青少年；（4）间接个案服务（维护与咨询），主要是通过介入特定个人或团体的环境，以提供适当的服务给那些自杀高危险群，并与社区服务人员、学校行政人员以及家长开展合作研究，确定具有自杀危机的青少年，并寻求社区内自杀防治的专业机构的协助，最终建立系统化的社区青少年自杀防治系统。

四、结论
“生命诚可贵，青春更珍惜”。

从生态系统理论出发探究自杀青少年的表征、成因及其防治模式与策略在我国还只是一个抛砖引玉的理论探讨，我们希望更多的实证性以及行动研究证明这些理论的实用性，为青少年自杀防治做出切实的贡献。

参考文献：
[1]王思斌.社会工作导论[M].北京：中国高等教育出版社，2004.
[2]师海玲.社会生态系统理论阐释下的人类行为与社会环境[J].首都师范大学学报社会科学版，2005（4）．
[3]欧素汝.生命不能承受之重：青少年自杀意念发展之探讨[D].台湾大学社会学研究所应用组硕士论文，1996．
[4]秦超民.自杀问题之了解与因应[J].中等教育，1999（50）：101-103．
[5]李启泽，李孟智.谈青少年自杀[J].健康世界，1998（150）：67-79．
[6]雅惠.生死一线牵，一线生机[J].人本教育札记，1998（112）：37-41．
青年探索。