致命性心电图的识别新
医学专题实用急诊心电图的识别与处置
严重心律失常(xīn lǜ shī chánɡ)的急诊处理
--恶性室性心律失常
病因：
➢ 器质性心脏病 冠心病，心肌梗死(xīn jī ɡěnɡ sǐ)，非缺血性心肌病 （扩张型心肌病，致心律失常性右室心肌病， 等），心肌炎，瓣膜病，等
➢ 无器质性心脏病 LQTS,Brugada综合症，特发性室速，特发性心 室扑动或/和心室颤动，等
➢ 病因治疗 ➢ 缺血者可使用β-阻滞剂、利多卡因 ➢ 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、
索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠
第三十一页，共四十九页。
第三十二页，共四十九页。
严重心律失常的急诊(jízhěn)处理 --长QT综合征和尖端扭转型室速
临床特征：
–心电图QT间期延长(yáncháng)（QTc>0.45） –多型性室性心动过速 –心脏性晕厥和猝死。 先天遗传性LQTS 后天获得性LQTS
第十一页，共四十九页。
严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理
--房颤/房扑
控制房颤心室率的药理学：一般是先静脉给药 以迅速控制快速室率，后口服维持，期望达到 持续性或永久性房颤心室率控制的目标：
➢ 静止时心率60-80次/分；轻微活动时心率90-115次/ 分；
➢ 动态(dòngtài)心电图：平均心室率≤90次/分；
--窄QRS心动过速
➢ 尽量明确诊断
--12导心电图
--临床资料
--刺激迷走操作
➢ 可能的类型(lèixíng) --异位性房速
--多源性房速
--室上速
➢ 按室上性心律失常治疗
第十六页，共四十九页。
严重(yánzhòng)心律失常的急诊处理 --阵发性室上性心动过速
急性致命性胸痛的鉴别诊断
2014.9.17
前言
急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急 诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。 北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30 d 随访发现，高达25%的患者出现院外死亡。而若把预 后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会 造成患者不必要的心理压力和经济损失。
主动脉夹层CT图像
intimal flap (I) 内膜片 true lumen (T) 真腔 false lumen (F) 假腔
MRI
MRI无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累 及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近 100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的 趋势。 其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳 定的急诊病人有一定限制。
主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃。 遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸
形、家族性主动脉瘤 血管炎症性疾病包括Takayasu 动脉炎、白塞病、
梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。 其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣
膜及大血管手术损伤， 健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。
主动脉夹层筛查量表
急性冠脉综合征 总体治疗方案
ST段抬高
确认ACS
ST段不抬高
尽快再灌注治疗
溶栓30分钟内开始 PCI 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时
风险评估
高危、中危 早期介入
低危 保守治疗
收入CCU，病情稳定进行后期评估 急诊室反复评估
急性主动脉夹层
主动脉夹层（Aortic Dissection，AD） 是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动 脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿 着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。
致命性心律失常的急诊急救要点
四、心室扑动与颤动（VF.Vf）
图5
心室颤动
四、心室扑动与颤动（VF.Vf）
（三）急救处理
1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段， 能量从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波甚 细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波变 粗，有利于除颤成功。
2.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下 或1分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实 施心肺复苏术之基本生命支持；同时也可使用 药物除颤，但效果不及电转复快捷和确切，用 药方法同室速的处理。
致命性心律失常的急诊急救要点
一、 阵发性室上性心动过速（PSVT）
（一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数 小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆 或晕厥。 （二）心电图特点 理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明 辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则， 频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同， 但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸 形，ST－T可有继发性改变（图-1）。
二、阵发性室性心动过速（PVT）
（三） 急救处理 3. 普鲁卡因酰胺 100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重 复1次，直至心律失常被控制或总量达1000mg， 有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉应用过 程中，如出现血压下降应立即停止注射。 4. 胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入 液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停 止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌 证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。
二、阵发性室性心动过速（PVT）
图2
阵发性室性心动过速
二、阵发性室性心动过速（PVT）
致命性心律失常的急诊处理 (76页)
窦性心动过缓HR 42次/分，这是aVR 导联，P波向下为窦性心律
窦性停搏，交界性心律
窦停、结性逸搏窦性停博： 一次窦性搏动后出 现一个或多个P-QRS-T波缺失、 停搏时间与PP间期不成倍数关系。 结性逸博： 在较长的心搏间歇后，延迟出 现的心室激动QRS波，波形同窦性。
交界性逸博心律正常的窦性起搏点未能起搏， 由较慢的交界性逸博心律替代，这是一种保 护性措施
阵发室速连续快速宽大畸形的QRS波、 140~200次/分、节律略不齐、心前导联 QRS 波群一致向下
尖端扭转型室速
RonT
RonT
扭转室速 室速、QRS主波方向围绕心电图基线 上下扭转伴振幅頻率改变 病人可 能有何种临床表现？
室速、室颤
室扑此时患者会有什么表现？你该采取 什么措施？
窦缓、室扑、室颤 此时患者会有什么临床表现？你该采取什么 措施？
各脏器疾病及功能
– 心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、 长QT综合征、心功能、心脏血栓 – 肺、肾功能
原用药物
– 洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮
血电解质
对已引起血流动力学障碍的 致命性心律失常的紧急处理
同步直流电复律，首次能量100-200J.之 后按需要递增 纠正低钾，低镁血症，补充氯化钾，静脉 滴注25%硫酸镁 如果对治疗没有反应或再发生快速性心律 失常，应立即纠正氧分压下降和酸中毒， 并再次电击。也可酌情给予胺碘酮150300mg静推
50－100J 50－100J 100－200J 100J
非同步高能量电复律
可用于以下心律失常
– 多形性室性心动过速 – 心室颤动 – 无脉室速
PSVT
（阵发性室上性心 动过速）
心肌梗死超急性期心电图新认识
心肌梗死超急性期心电图新认识随着冠状动脉血运重建治疗的广泛开展，尽早开通梗死相关冠状动脉可使急性心肌梗死患者最大获益，因而早期（尤其是超急性期）诊断极为重要。
心电图是诊断急性心肌梗死最有效、最便捷和最可靠的方法。
近年来，对急性心肌梗死超急性期心电图改变有了更新的认识。
急性心肌梗死超急性期的心电图改变除了传统的缺血性T波和损伤性ST 段改变以外，急性损伤性传导阻滞、T波电交替、缺血性J波、碎裂QRS 波、缺血性QTc间期改变等成为近年来逐渐受到重视的急性心肌梗死超急性期心电图表现。
1 缺血性T波的改变1.1 主要特点在急性心肌梗死超急性期即可出现，可与胸痛同时出现，也可在胸痛持续数分钟至数小时后出现。
主要形态特点包括：①典型者T波高尖，呈帐篷状或尖峰状，随缺血程度加重或持续时间延长可与抬高的ST段融合，形成不同形态的ST唱T改变；②不典型者T波仅有轻微的形态和振幅变化，例如仅表现为T波低平、倒置。
此外，在急性心肌梗死超急性期还可出现T波峰唱末间期（指T波顶峰至终末的时间，反映了心室跨壁复极离散度）增宽。
1.2 临床意义典型的T波改变，如Ｔ波高尖，有助于急性心肌梗死超急性期的诊断，其出现的导联常与随后出现ST段抬高或病理性Q波的导联一致，有助于梗死的定位和梗死相关冠状动脉的确定。
不典型T波改变往往需要与患者以往的心电图进行比较，并动态观察，才能做出判断。
有研究表明，T波峰唱末间期增宽对室性心律失常的发生有预测意义，但确切价值还有待进一步证实。
2 损伤性ST段的改变2.1 主要特点常紧随Ｔ波改变而出现，随缺血损伤的加重或持续时间的延长，ST段的形状和偏移幅度快速演进。
损伤性ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型和弓背向上型，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
2.2 临床意义1993年Wimalaratna首次报道墓碑形ST段抬高，其心电图表现为ST段弓背向上凸起并快速上升（可达0.8～1.6mv）与T波融合，其前r波矮小（低于抬高的ST段，时间通常＜40ms）与ST唱Ｔ共同构成墓碑样改变。
左主干病变ACS心电图的识
所以，左主干病变的识别主要是与左前降支病 变引起的前壁心肌梗死鉴别
.
诊断的要点
1. 怎样从急性前壁心肌梗死病人中 筛选出左主干闭塞的病人
2. 找左回旋支病变的证据
I. 心房梗死 II. 正后壁心肌梗死 III. 合并下壁心肌梗死
.
男性，22岁， 反复发作胸痛、 室颤5小时，再 发半小时。记 录心电图后2小 时死亡
二、左主干病变识别
.
心电图特点㈠
1. 左主干供血的范围（左室）
I. 前壁、前间壁） II. 侧壁（高侧壁、前侧壁） III. 正后壁 IV. 下壁 V. 左心房
.
㈠左主干病变致急性心 肌梗死的心电图识别
.
1. 左主干包括：
I. 左前降支 引起前壁心肌梗死，容易诊断
II. 回旋支 引起侧壁、后壁、下壁心肌梗死和（左） 心房梗死
段抬高 4. 合并心房梗死 5. 合并室内阻滞 6. 合并心源性休克、心力衰竭
.
㈡左主干病变致心肌缺 血的心电图识别
.
左主干病变引起心肌缺血 的心电图表现
1. V4～V6 导联ST 段压低(≥2mm) 2. I、aVL导联ST段压低 3. 下壁导联ST 段压低中，II 导联压低
最明显 4. aVR 导联ST 段抬高>V1 导联ST 段
2. 左主干严重病变是病人心源性猝死的 原因之一
3. 早期识别左主干病变对于病人能否成 功救治具有重要意义
4. 心电图是识别左主干病变的最简单和 重要的方法
.
.
Tel: 010-59971026, Email:hc721@
.
.
心电图
.
女性，77岁，发作性胸痛1周加重2小时入院。 高血压史5年，吸烟40年。心肌标志物TnI↑
常见心律失常及致命性心律失常的判断与急救
常见心律失常及致命性心律失常的判断与急救常见心律失常及致命性心律失常的判断与急救一．心律失常的分类1.：激动起源异常窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。
异位心律：1）被动性异位心律：①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。
2）主动性异位心律：①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。
2.：激动传导异常传导障碍：如①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）等。
房室间传导途径异常：预激综合征二．窦性心律失常的判断及急救1.窦性心动过速判断：（1）临床：窦性心动过速窦性心律频率超过100次／ｍｉｎ常见于：1).健康人在吸烟，饮茶、咖啡、酒，体力活动与情绪激动等2).某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦经常引起窦性心动过速.（2）心电图表现：显示窦性心律的Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ、ａＶＦ导联直立，ａＶＲ导联倒置,ＰＲ间期0.12～0.20ｓ急救：①让病人大声咳嗽。
②嘱病人深吸气后憋住气，然后用力作呼气动作。
③手指刺激咽喉部，引起恶心、呕吐。
④嘱病人闭眼向下看，用手指在眼眶下压迫眼球上部，先压右眼。
同时搭脉搏数心率，一旦心动过速停止，立即停止压迫。
但切勿用力过大，每次10分钟，压迫一侧无效再换对侧，切忌两侧同时压迫。
青光眼、高度近视眼禁忌。
同时口服心得安或心得宁片。
⑤针对原发病因，必要时可应用镇静剂或β-受体阻滞剂。
2.窦性心动过缓判断：（1）临床：窦性心动过缓常见于：1).健康的青年人、运动员与睡眠状态2).颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疽，以及应用拟副交感药物、胺碘酮、β阻滞剂、普罗帕酮、钙拮抗剂或洋地黄等药物3).窦房结病变、急性下壁心肌梗塞亦常见窦性心动过缓（2）心电图表现：成人窦性心律的频率低于６Ｏ次／ｍｉn(3)急救:①如果急性的可以给以心前区叩击②窦性心动过缓可以安装起搏器3.窦性静止或窦性停搏判断：（1）临床：过长时间的窦性停搏可令病人出现晕眩、视朦或短暂意识障碍，严重者甚至发生抽搐（2）心电图表现：1）为在较正常ＰＰ间期显著长的时期内无Ｐ波发生，或Ｐ波与ＱＲＳ波群均不出现，长的ＰＰ间期与基本的窦性ＰＰ间期无倍数关系2）长时间的窦性停搏后，下位的潜在起搏点，如房室交界处或心室，可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室(3)急救：心肺复苏4.病态窦房结综合征判断：（1）临床：1）病人出现与心动过缓有关的心、脑等脏器供血不足的症发作性晕眩, 视朦,乏力,晕厥,如有心动过速发作，则出现心悸、心绞痛等症状.（2）心电图表现：①持续而显著的窦性心动过缓②窦性停搏与窦房阻滞③窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存④心动过缓一心动过速综合征⑤房室交界性逸搏心律等急救：①心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。
最新心律失常心电图诊断标准
急诊心电图诊断标准1、窦性心动过速心电图判断要点1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒臵2. PR 间期0.12 〜0.20s ;3. P 波频率大于100次/分。
2、窦性心动过缓心电图判断要点1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒臵；2. PR 间期0.12 〜0.20s ;3. P 波频率小于60次/分。
3、窦性心律不齐诊断要点1、P波为窦性，在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒臵;2、P P间期互差＞0.12秒，也有人以互差＞0.16秒作为诊断标准。
(1)呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP 间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。
⑵非时相性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。
(3)心室时相性窦性心律不齐：见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRSfe群的PP间期短于不包QRSfe群的PP间期，PP间期的互差一般＜0.12秒。
4. 窦性停搏诊断要点1. 窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；2. 长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。
3. 间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。
5. 房性早搏诊断要点1. 提早出现的P '波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；2. P ‘ R间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；3. 早期的P '波有时下传受阻，P'波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；4. 早期的P '波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；5. 代偿期多不完全性。
6、房室交界区性早搏诊断要点1、提前出现的P波与QRS波分别为交界区早搏向上及向下传导引起,故P波与QRS波之间无传导与被传导的关系,P波可在QRS波之前、之后或埋藏在QRS波之中；2、交界区性早搏向心房或心室均可发生隐匿性传导;3、P波为逆行性，即aVF导联P波倒臵,PR间期＜ 120ms ;4、QR皺形态可为正常或增宽,后者是发生心室内差异性传导所致7、室性早搏诊断要点1. 提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人＞0.12秒，小儿＞0.10秒，T波与QR皺群的方向相反2. 早搏之前无与其相关的P 波；3. 逆行性P '波可能位于QR皺群之后，RP ＞0.20秒；4. 早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的2〜3种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病患者。
致命性快速心率失常急诊心电图分析与处置
波 ，三看 Ｐ波 。
一
１ ．窦性 快速心律 失常 ：窦性心动过 速 ：① Ｒ — Ｒ间隔小于 ３ 大格 ； ②Ｑ Ｒ ｓ 波正常 ； ③Ｐ波正常。 ２ ．室性 快速 心律 失常 （ 共 性是 Ｑ Ｒ Ｓ波改 变） （ １ ） 室性心动 过速 ：① Ｒ — Ｒ间隔小 于 ３大格 。 ＠ ） Ｑ Ｒ Ｓ波宽大畸形 （ 宽度大于 ２ ． ５ 小格） 。③ｓ Ｔ段 下垂 ，Ｔ波倒 置 。室速 有 阵发 性 和持续 性 两种 ，持
［ Ｊ 】 ．Ｗｏ ｒ ｌ ｄ Ｊ Ｓ ｕ ｒ ｇ ， ２ ０ １ ４ ， ３ ８ （ ５ ） ： １ １ ５ ４ － １ １ ６ ３ ．
・
经验 交流 ・
致命性快速心率失常急诊心 电图分析与处置
周 寿 生 ，秦 瑞 芬
（ 昆明市妇幼保健院 急诊科 ，云南 昆明 ６ ５ ０ ０ ３ １ ）
因为激动传至交界区时 ，房室交界区正处 于绝对
不应期 ，因而不能下传至心室 ，心室的频率及节
律可 因房室传导 比例不 同而异 ，大多数房 室传导 比例 为 ２： １ 或 ４： １ ，也 有 ５： １ 的 。但 正 常 的 Ｑ Ｒ Ｓ 波和 Ｐ波与 Ｔ波 的融合波 （ 锯齿状 的大 Ｆ 波 和形状大小不一的小 ｆ 波）仍可帮助确定房扑和房
患 者 发 病 多 具 有 一 定 的突 发 性 和 偶 然 性 ，如 心 脏
三看 Ｐ波 ：若 Ｐ波与 Ｔ波融合 ，同时 Ｒ — Ｒ间 隔小 于 ３大 格 ，而且 又 有 正 常 的 Ｑ Ｒ Ｓ波 ，多 为房 性快 速 心律失 常 ， 如室 上速 、 部分 房 扑和部 分房 颤 。
急性心肌梗死心电图诊断的研究进展
２ ．左 冠 状 动 脉 前 降 支 （ ＡＤ） Ｉ Ｉ 为 ＲＡ 王兴祥［等 对 ８ ＝ ７ ７例 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 患 者 根 据 冠 状
动 脉 造 影 病 损 部 位 在 Ｌ Ｄ 第 一 对 角 支 或 第 一 间 隔 支 的 近 Ａ 端 抑或 远 端 ， 为 近 端 组 和远 端 组 ， 分 比较 两 组 患 者 的 心 电 图 改变 ： ①近 端组 Ｉ、ＶＩ导 联 Ｓ 段 抬 高 ≥ ｌｍｍ 的 发 生 率 ａ Ｔ 高 于 远 端 组 患 者 ； 近 端 组 患 者 下 壁 导 联 Ⅱ 、 和 ａ Ｆ 的 ② Ⅲ Ｖ
、
利 用 Ｅ Ｇ 进 行 ＡＭＩ 位 诊 断 Ｃ 定
ＡＭＩ 的部 位 不 同 产 生 的 临 床 症 状 不 同 ， 应 的 治 疗 措 相 施也不 同， 比如 右 心 室 ＡＭＩ 起 有 心 衰 竭 伴 低 血 压 ， 无 引 而 左 心 衰 竭 的 表 现 时 ， 快 速 补 液 扩 充 血 容 量 ， 宜 用 利 尿 宜 不 剂， 以达 到 治疗 目标 ； 对 于 其 他 部 位 的 ＡＭＩ 需 要 控 制 而 则 补 液 量 和 速 度 ， 防 急 性 左 心 衰 竭 。所 以 定 位 诊 断 是 Ｅ Ｇ 以 Ｃ
互 抵 消 ， Ｅ Ｇ 上 看 可 能 心 肌 梗 死 的改 变并 不 严 重 ， Ｌ 从 Ｃ 使 Ｍ
闭 塞 的 Ｅ Ｇ 改 变 明 显 缺 乏 特 异 性 。Ｙ ｍ＠ 等 发 现 ： 高 Ｃ ａ 抬
的 Ｓ ＞ Ｓ 是 Ｌ 阻 塞 区 别 于 左 冠 状 动 脉 前 降 支 Ｔ Ｔ Ｍ （ ＡＤ） 塞 的 重 要 的 预 示 因子 ， 敏 感 性 为 ８ ， 异性 为 Ｌ 阻 其 ｌ 特 ８ ， 确 性 为 ８ ； 且 在 急 性 Ｉ 阻 塞 中 ａ Ｏ 准 １ 并 Ｍ ＶＲ 的 Ｓ 段 Ｔ 抬高越多也可预测患 者的临床预后越差 。
心电图常见病指南
低钾血症心电图
高钾血症心电图
• 1、血清钾5.5—6.0mmol/L，导致电位3相时间缩短，坡度陡 峻，心电图T波高耸，QT间期缩短。
• 2、血清钾6.0—7.0mmol/L，心肌细胞静期膜电位上移， 0 相上升速度减慢，心电图上表现为QRS增宽，呈不定型心室 内阻滞图形。
急性心肌梗死心电图
1.窦性心动过速；2.左束支传导阻滞； 3.急性下壁心肌梗死。
急性心肌梗死心电图
低钾血症心电图
• 1、U波振幅增大，可达0.2mV以上，超过导联上T波振幅， 以 V2—V4导联U波最明显
• 2、T波低平，平坦或倒置。 • 3、ST段下降，≥0.05mV。 • 4、Q—TU间期延长。 • 5、P波增高。 • 6、心律失常：出现窦性心动过缓、窦性心动过速、早搏、
• 3、血清钾7.0—7.5mmol/L，心房肌受到抑制，P波振幅减小， QRS增宽更明显。
高钾血症心电图
• 4、血清钾大于8.0mmol/L，心房肌已被高钾血症所抑制， 窦房结的起搏功能尚存在，此时的窦性激动经过结间束达 到房室结进入心室，心电图上P波虽消失，但QRS波群规则 出现，此时称为窦室传导节律。
致命性心电图特征
周湘梅
急性心肌梗死心电图
• 有心肌缺血表现或病理性Q波。心肌缺血心电图改变定义 为
• ①新发ST段抬高（J点），确定ST段抬高应以测定J点为准 （无左室肥厚与左束支传导阻滞时），在V2~V3导联中≥0.2 mV（男）或≥0.15 mV（女），在其他导联中≥0.1 mV；
• ②两相邻导联新出现水平或下垂型ST段压低≥0.05 mV； • ③在R波为主或R/S>1的两相邻导联中，T波倒置≥0.1 mV； • ④新发左束支传导阻滞。
致命性胸痛鉴别诊断
致命性胸痛1.急性胸痛分型ST段抬高性ACS心血管系统非ST段抬高性ACS急诊胸痛其他（心包填塞，主动脉夹层）致命性胸痛非心血管系统（肺栓塞，张力性气胸）2.致命性胸痛识别诊断（1）ST段抬高心梗：应在首次接触后10分钟内记录12导联心电图，首次ECG（心电图）不能明确的应在10-30min后复查，超急性期可为异常高大且两支不对称的T波，之后出现ST段弓背抬高，伴或不伴病理Q，R波降低，当考虑下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7-V9导联，左冠状动脉梗阻，可伴有，新出现的左束支传导阻滞。
（2）非ST段抬高心梗：非ST段抬高的心梗是指心电图上无病理性Q波，仅有ST-T波演变的急性心肌梗死，根据急性期心电图特征可分为3型：①ST段压低型发作时ST段呈水平型或下斜型压低≥1mm，T波可直立，双向或轻度倒置。
②T波倒置型发作时T波双肢对称，深倒置，而无明显ST段移位，以后有典型的梗死T波演变。
③ST段抬高型发作时ST段抬高（肢体导联抬高≥2mm，V1-V4抬高≥3mm），以后ST段恢复，伴T波演变，在ST段压低组（3）心包填塞：症状表现为胸部压迫感和气短，迷走神经兴奋表现，如恶心等；体征表现为颈静脉充盈或怒张，低血压，心动过速，脉压差变小，奇脉；辅助检查：心超诊断价值最大（急性填塞是150ml积液即可产生症状）；ECG可表现为电交替；胸片可正常或心影增大。
（4）主动脉夹层：症状表现为撕裂样疼痛，并向后背、髋部或双下肢放射，多个器官有缺血表现；体征表现为血压升高，双上肢血压差别明显，脉搏减弱或消失，伴心脏杂音；影像学：主动脉增强CT是首选，有造影禁忌证的患者可考虑经食道心超。
（5）肺栓塞：症状表现为呼吸困难、快速呼吸、胸膜炎样胸痛、咳嗽、咯血、下肢静脉血栓；体征往往无特异性；辅助检查：肺动脉CTA有较高的诊断价值，心超提示右心负荷增加，ECG往往无特异性，D-二聚体阳性。
（6）张力性气胸：症状表现为突发呼吸困难、胸膜炎样胸痛，严重患者出现呼吸循环衰竭；体征表现为纵膈移位，呼吸音减弱，叩诊呈过清音或鼓音，有时可合并胸腔积液；辅助检查：胸片表现为外凸弧形的细线条形阴影，称气胸线，CT表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴肺组织萎缩改变。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
扭转性室性心动过速（TDP）：致死性心律失常。
ECG：一系列心率极快的宽大畸形QRS波,每3-10个 心搏即围绕基线扭转极性一次。持续数秒或数十秒 可自行终止，常反复发作。也可转为室颤。
临床表现：引起反复发作的心源性晕厥，或猝死。
诱因：(1)先天性长Q-T间期综合征;
(2)获得性长Q-T间期:低钾、低镁血症，缓慢心率 伴巨大T-U波，药物作用等。
尖端扭转性室速
获得性LQTS尖端扭转室速治疗：
➢ 祛除诱因 ➢ 异丙肾上腺素：可提高心率，至90次/分以上，缩短QT间
期。剂量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。 ➢ 起搏治疗：以90-110次/分的频率起搏。 ➢ 硫酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注
五、严重窦性心动过缓
HR<40次/分、伴有头晕、乏力甚至晕厥者
➢ 阿托品: 0.5-1mg + 5%GS10ml 静脉推注。
--注意：对伴有青光眼患者禁用； 前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用。
➢ 异丙肾上腺素: 0.5-5μg /min 静脉泵（或滴） 入。
--注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺 功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用。
射1-2g，再予0.5-1g/小时维持静点。 ➢ 直流电复律：对部分扭转室速患者室速发作时间长、心
室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。
（三）阵发性室上性心动过速
包括房性和交界性，因有时难以区分，故统称为称室上性，治 疗原则一致。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不 包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。若心室率绝 对整齐，心室率>160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦 性P波，基本可以诊断。室上速心室率有时可达180甚至200以上， 患者多会有心悸表现，具有突然发生、突然终止特征；大多心 率快而血液动力学改变小；反复发作、一般预后良好。
人。 4） II度以上的房室传导阻滞，II度II型窦房阻滞，窦性停搏
>3秒的，要安装起搏器。 （尤其是第1，第2点，很快就要死人的恶性心律失常。）
内容
心电图基本知识 常见危急心电图 致命性心律失常 心肌缺血、损伤与梗死
——有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法 ——处理余地较大，可选措施较多
急诊心律失常的处理
风险与效益之比
对危及生命的心律失常： ——多考虑对患者的主要效益——维持生命 ——采用较为积极的措施
对相对稳定的心律失常： ——多考虑风险，用药的安全性 ——治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙
致命性心电图的识别
急诊科
内容
心电图基本知识 常见危急心电图 致命性心律失常 心肌缺血、损伤与梗死
一、心电图基本知识
心电图的基本原理与基础知识
心脏是循环系统中重要的器官。心脏在机 械性收缩之前，首先产生电激动。心肌激 动所产生的微小电流可经过身体组织传导 到体表。
利用心电图机从体表记录心脏每一心动周 期所产生电活动变化的曲线图型-------心 电图（简称ECG）
二度二型房室阻滞，完全性右束支阻滞
三度房室传导阻滞（完全性）：
所有P波不能下传，心房与心室由两个起搏点分别控 制。
ECG：(1) P波规则出现,QRS波规则出现，P与QRS波 无关；(房室分离、房室脱节） (2) P波频率>QRS波频率; (3) QRS波可以正常或宽大畸形:
# 如QRS波正常, 频率40-60次/分, 为交界性逸博心律。 # 如QRS波宽大畸形, 频率<40次/分, 为室性逸博心律。
房颤伴预激综合征
房颤伴预激综合征处理：
➢ 同步直流电复律：首选，终止房颤发作。
➢ 胺碘酮：150mg静脉注射，必要时30分钟后重复 静脉注射75～150mg。之后1～1.5mg/分静脉维 持。如无效，应立即选用同步直流电复律。
➢ 普罗帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分钟内缓慢静 注，无效者10～15分钟后可重复，总量不宜超 过210mg。如无效，应立即选用同步直流电复律。
心脏传导系统与心电图的组成
心肌细胞具有：自律性 兴奋性 传导性 收缩性
常规十二导联系统
肢体导联系统—反映心脏额面情况 双极肢体导联：Ⅰ 、Ⅱ、 Ⅲ 加压单极肢体导联：aVR 、 aVL 、 aVF
胸前导联系统—反映心脏水平面情况 单极导联：V1、V2、V3、V4、V5、V6
心电图阅读方法
②异位心律 被动性异位心律：A、逸搏(房
导阻滞(左、右束支及左束支 分支传导阻滞)。
性、房室交界性、室性)；B、 ③房室间传导途径异常：预激综合
逸搏心律(房性、房室交界性、
征。
室性)。
主动性异位心律：A、过早搏 动(房性、房室交界性、室性)； B、阵发性心动过速(室上性、
室性)；C、心房扑动、心房颤
ECG：(1)连续3次或3次以上的提前的宽大畸形QRS 波,心室率常在140-200次/分； (2)节律略有不齐;
(3)可有干扰性房室分离、心室夺获、心室融合波 等
室性心动过速
室性心动过速处理
病因治疗 查找并解除诱因
缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等
终止发作 ➢ 血流动力学障碍者立即电复律 ➢ 静脉用抗心律失常药物： 胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮
动；D、心室扑动、心室颤动。
致命性心律失常--临床类型
快速性心律失常
心室扑动、心室颤动
室性心动过速
--特发性室速（IVT） --长QT综合征与尖端扭转型室速
阵发性室上性心动过速 快速心房扑动、心房颤动 --房颤伴预激综合征 缓慢性心律失常
严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞
一度AVB：房室传导延缓，无QRS波脱漏。 ECG：# P-R间期延长，间期大于年龄、身材及心率等所限制的最高限。 # 同一个人的心率不变时，P-R间期延长大于0.04s。
窦性心律，一度房室阻滞
二度AVB：部分P波下传受阻。
(1) 二度Ⅰ型AVB（文氏型、莫氏Ⅰ 型）： ECG：# P波规律出现, P-R间期逐渐延长，直至P波受
ECG：(1)P波消失,代之以颤动波(f波),为一系列 大小不等、形状各异、绝对不齐的基线颤动 波,等电位线消失,频率达350次/分以上。
(2)心室律绝对不等，心室率快慢不一。
不纯性房扑：在心房扑动为主的节律中，出 现F波变化为f波的情况。
心房颤动
预激综合征伴快速心室率心房颤动
预激综合征合并心房颤动时，当心室率过快 （>200次/分）时，易诱发心室颤动。
阻(QRS波脱漏)； # 含有脱漏的长R-R间期小于最短R-R间期的2倍； # 长间期后第一个P-R间期最短。 如此周而复始。
二度Ⅰ型房室传导阻滞
(2) 二度Ⅱ型AVB(莫氏型、莫氏Ⅱ型）:
ECG:# P波规则出现, P-R间期固定延长或正常, 周期性 出现一次QRS波脱漏; # 含脱漏的长R-R间期等于短窦性周期的2倍。
（一）心室扑动与颤动
心室扑动：最严重的致死性心律失常。
各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之
以正弦型的大扑动波；频率200250次/min。
心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复
则会转为心室颤动而死亡。
心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。
心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全
消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的
连续锯齿状的、大小形状规则的波形，频率 多为250-350次/分,等电位线消失。 (2)根据房室传导比例(F:R)不同,心室率可以 整齐或不齐。如F:R是固定的、同比例的（2： 1，3：1....), 则心室律是规则的。如F:R不固 定或不同比例, 则心室律不齐。
心房扑动
心房颤动：为心房内多个起源点或小折返引起。
➢ 安置临时（或永久）人工心脏起搏器。
窦性心动过缓伴律不齐
六、窦性静止/窦房传导阻滞
窦性静止（窦性停搏） （1）窦性心律 （2）较长时间内没有P波发生 （3）长P-P间歇与基本的窦性P-P间距之间无
整倍数关系 （4）窦性静止后常伴有房室交界性逸搏或室
性逸搏
窦性停搏
七、房室传导阻滞（AVB）
低小波（颤动波）；频率200500次/min。
心室扑动：室内折返引起。
ECG：QRS-T波群消失,代之以连续快速的相对规则的类正弦 曲线,频率达成200-250次/分以上。
心室颤动：心室内微折返引起。
ECG：QRS-T波群消失，代之以大小不等、极不匀齐的基线 抖动波。
临床意义：室扑和室颤均为致死性心律失常，表现为心跳 骤停。
ECG特点：(1)突然发生的连续、快速的异位QRS 波,形态正常。频率>140bpm,可达250bpm。(2)
节律规则。(3)因心率快不易发现P’波,统称为PSVT。
阵发性室上速
（四）心房扑动和颤动
常见，一般不会发生严重血流动力学改变
心房扑动（AF）：心房内大折返引起。 ECG：(1)P波消失,代之以扑动波(F波),为一系列
2.心律失常分析 （1）确定节律起源部位 如：窦房结、心房、房室交界区、心室 （2）分析节律发出程序 如：正常、心动过速、过缓、早搏、逸搏、 扑动、颤动 （3）分析节律传导程序 （4）分析节律点之间的关系（异位节律点对基础 心律 的影响） （5）分析心电图一些伴随现象 如：差传、融合波、文氏现象
遇到急诊心律失常
应回答以下问题：
是哪一种心律失常？ 有无血流动力学障碍？
——意识不清？ ——低血压？休克？ ——心肌缺血症状？ ——急性心衰？
急性处理一个重要原则
有无血流动力学障碍
有血流动力学障碍 ——判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流 程