血液灌流抗凝原因分析及护理措施

血液灌流抗凝探讨

血液灌流( HP)是将患者的血液引至体外,经过灌流器的吸附作用清除外源性和内源性毒物, 达到净化的目的.灌流的重要环节是抗凝。中毒患者由于毒素作用,患者的血液处在容易凝血和出血这一对矛盾之中,如何防治凝血而又不加重出血是抢救中毒患者的关键。

一原因分析

1预冲排气不充分，未达到肝素化

预冲流量大于200mL/ min，灌流器拍打摇匀不充分，有气泡残留或者浸泡时间不足，预冲肝素量少，造成树脂没有完全，吸湿膨胀，未达到肝素吸附饱和。

2血管通路异常引起血流量不足

机器报警频繁中断血流，如穿刺静脉压针，双腔导管位置不佳或动静脉内瘘有狭窄，双腔导管有部分堵塞。

3灌流与血液净化串联治疗的同时脱水会造成血液浓缩，也是凝血易发的原因之一。4抗凝剂首剂，追加不及时或量不足。

5患者自身因素，合并高血压，糖尿病的患者血液黏稠度较高，凝血功能亢进，可使血液处于高凝状态，超滤后血液浓缩，液黏稠度也随之增高。

6病人躁动不安时，静脉压上下限频繁报警血泵频繁停止运转。

7置换液温度过低。

二临床护理措施

1灌流前灌流器充分肝素化是预防凝血的首要环节。

灌流器使用前用肝素生理盐水2500 ml（每500 mL生理盐水加入2 500 U肝素）作预充液。冲洗速度为150~250ml/min.排净空气。当冲洗至最后300 ml 时,将动静脉管路连接成闭路循环, 以200 ml/ min 的流速循环20 min, 此时高浓度肝素盐水与灌流器通过一定时间的接触，在树脂内表面形成肝素微循环，从而达到抗灌流器凝血的作用。血液灌流开始前, 再用生理盐水将含肝素的预冲液排出, 以免将含肝素的预冲液输入病人的体内。低分子肝素钙灌流开始时于动脉血路端一次性注入,不用维持量。灌流前、灌流中不予输血和使用影响抗凝的药物。

血液灌流是应用吸附原理, 灌流器的吸附剂表面较透析膜粗糙, 吸附面积大,且灌流时血流速度慢,在常规的透析管路中增加有吸附作用的灌流器, 要想在灌流中既不增加LMWH 的剂量, 又能保证体外循环通路(特别是灌流器)不凝血, 灌流前灌流器充分肝素化是抗灌流器局部凝血的最关键一步。如果灌流前肝素化不充分, 灌流过程则会在灌流器内形成血栓,大大降低吸附的面积,使毒物不能有效被吸附,从而延误抢救的时机。

2正确地把握低分子肝素的使用时机是预防凝血的关键

低分子肝素(LMWH) 是一种新型抗凝药物, 主要通过较强的抗因子Xa 活性而达到抗凝作用,其抗凝活性高, 抗凝血酶活性较弱, 具有快速和持续的抗血栓形成的作用,故出血危险性也相对较低。

灌流开始时, 以每分钟50~ 100 ml血流量起步缓慢引血, 待血液刚流进灌流器(灌流器应串联于透析器前) 时于动脉血路端一次性注入单剂量低分子肝素,这时已肝素

化的灌流器其局部肝素化又得到了进一步加强, 当血液充满灌流器约2/3 时, 将血路静脉端与静脉针头连接, 管路预冲生理盐水, 这样既可以防止低分子肝素流失,又能进行预充, 防止患者有效循环血容量减少,保证体内的血容量稳定。当内外循环连接起来时, 体内外已达到充分的肝素化,为下一步血液灌流有效进行奠定了基础。无凝血病例也是把握好这一步的结果。

3充足的血流量应贯穿整个血液灌流过程的始终

3.1 血管通路选择

血管通路是血液灌流患者的生命线,充足的血流量使外周循环畅流不息,为LMWH 抗凝保驾护航。昏迷患者可采用单腔股静脉或桡动脉与肘正中静脉直接穿刺; 烦躁多动者可采用股静脉单针双腔留置导管,建立可靠临时血管通路,保证充足的血流量。血液流动不畅, 在灌流器内停留的时间过长或在灌流器内颗粒间隙中滞留不前将会形成血栓, 增加灌流器凝血的危险。

3.2 躁动患者及时给予制动

躁动将使针头移位,从而影响血流量,增加外周循环凝血的危险。昏迷患者一般灌流进行到60 min 左右, 由于中毒物质被逐渐排出体外,大脑由抑制转为兴奋,此时可出现躁动,可静推安定或提前预见性做好约束的准备; 全身持续或反复抽搐、惊厥、躁狂患者在灌流前应予以强行约束, 以免因躁动影响血流量

3.3 及时预防与治疗低血压

低血压是血液灌流治疗的主要并发症,也是影响血流量的主要因素。中毒引起的低血压一部分属于全身血管阻力依赖型的低血压,它与植物神经功能障碍、血管反应性异常和内源性血管活性物质失衡有关, 可应用血管药物纠正;另一部分属于输出量依赖型,它与中毒后毒物的心血管毒性、失水(呕吐、洗胃、出汗)等有关, 应使用高渗扩容;大多数两者兼之。可在灌流刚开始时预见性的给予预充,灌流进行30 min 时在动脉血路端用5% 的葡萄糖快速冲洗灌流器, 此法大大降低了灌流在初期低血压和低血糖的发生,又可起到抗凝作用; 早期治疗可边滴注升压药, 边进行灌流,应选用另一条外周静脉通路,不可在循环管路的动脉端给药, 以免药物被迅速吸附, 既占用了灌流器吸附毒物的面积, 又达不到有效的药浓度; 由于中毒患者低血压的原因特殊,经过升压处理后,只要血回升稳定在1 ~ 13.3/ 8 kPa, 即可大胆、放心地进行灌流。4置换液的温度作用不容忽视

血液灌流时置换液的温度一般控制在37~ 37.5,血液在体外循环的温度得到保证, 既减少了灌流过程中血液凝固现象,又避免患者因发生寒战而影响血流量,从而避免凝血的发生。

5动态观察灌流器及滤器内凝血的情况

灌流器或滤器内血液的颜色加深, 体外循环管道阻力增大,静脉除泡器内有纤维蛋白的沉积或血液的水平面上升,跨膜压与静脉压增大较快均提示有凝血发生,应立即在动脉端用500 ml 生理盐水快速冲洗管路,必要时更换灌流器,不必中断血液灌流。

6 高危出血倾向的患者于灌流结束后的处理

低分子肝素用于血液灌流抗凝不能完全避免出血并发症,高危出血倾向的患者灌流结束后仍要用等量的鱼精蛋白中和,用量1：1,静脉缓慢推注。

题外注意：

1灌流结束时，利用空气回血。关闭血泵，断开与灌流器相连接的动脉端，拿出空气检测处管路，抬高灌流器，利用重力作用，用空针打气，使血液从灌流器流向滤器的动脉端，回血时勿拍打灌流器以免吸附的毒素和大分子进入病人体内，连接血路，排尽滤器中的少量空气，恢复血滤。

2血液灌流时间为2~2.5H，此时趋于饱和状态，再继续灌流会使部分已吸附毒物重新进入血液。

3活性炭吸附剂吸附亲水性溶质，在灌流时尽量不要输入血制品：如红细胞悬液，血浆等，因为血制品中大分子沉积在灌流器中容易引起凝血。

4密切观察血流量及动静脉压，若动静脉压高提示凝血或者静脉回流受阻，立即查明原因，追加肝素或用生理盐水冲洗管路，必要时回血或更换灌流器。

5血流速维持在180~200ml/h.超滤率50~100ml/h。

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