常见的心电现象说课讲解

三 电生理机制
心肌细胞兴奋性随心动周期而变化，同时阈电位也随之而改变。 正常情况下在心肌细胞除极末期（动作电位0相末），阈电位升高 约1000倍，此时心肌细胞失去兴奋性，对任何强大的外界刺激都 不能产生应激反应，此即为绝对不应期。随着心肌细胞复极过程 （动作电位1~3相），阈电位逐渐恢复到舒张期水平（-60mV）， 兴奋性也逐渐恢复正常。在动作电位3相末，心肌细胞复极至-80~90mV时，由于膜电位距离阈电位较近，引起再次兴奋所需的刺激 强度不仅低于第3相初，而且低于第4相。此时阈下刺激即可引起 心肌兴奋。因此称为超长期兴奋。一系列心肌细胞在超长期序贯 发生兴奋，就形成了超长传导。正常心肌的超长期时间很短，大 约在T波后0.28秒，持续仅几十毫秒，不易形成超长传导现象。但 在心肌病理状态下（如低钾血症），超长期会明显延长，一发生 超长传导现象。
2 阻滞 期前收缩时，联律间期缩短，激动落入了 远端水平面的有效不应期而被阻滞，不能下传。
3 阻滞消失 当期前收缩的联律间期进一步缩短时， 其将落入近端水平面的相对不应期。激动在近端发生传 导延缓，当其传导到远端时，远端组织已脱离有效不应 期，使激动得以下传。
因此，裂隙现象的发生机制不是远端组织的阻滞发生了 意外改善，而是近端组织进入相对不应期激动缓慢下传 的结果，其本质是一种伪超长传导。
预激综合征正路和旁路间的蝉联现象 预激综合征的蝉联现象有两型： ①旁路蝉联现象（房室传导系统下传型）：旁路不应期长于房室 结，较快的窦性或房性激动下传时，旁路处于不应期不能下传， 发生旁路功能性阻滞，则激动沿希氏-浦肯野系统下传。激动沿房 室结下传，激动心室的同时，又向旁路产生逆向性隐匿性传导， 这种连续的wk.baidu.com匿性传导可产生旁路持续的功能性阻滞。心电图中， 心动过速时的QRS波时相正常。 ②正路蝉联现象（旁路下传型）： 心房激动下传时，遇到房室传动系统不应期出现功能性阻滞，激 动沿旁路下传，同时向房室传导系统产生逆向性隐匿性传导 ，引 起持续性房室传导系统功能性阻滞。心电图上表现为宽大、畸形 的完全性预激的QRS波。应当指出，隐匿性预激综合征的旁路无 正向传导功能，仅有逆向传导功能，因此不存在旁与房室传导系 统之间的蝉联现象
定义
当激动传导的前向出现两条径路时， 一侧径路由于处于不应期而发生功能 性阻滞，激动沿着另一条径路下传， 同时像阻滞侧的径路发出逆向性隐匿 性传导，而引起一侧径路持续性功能 性阻滞的现象称为蝉联现象
电生理机制
心脏内存在解剖或功能上的两条传导径路，其不应期及 传导速度不同。基础心率突然加快或发生期前收缩时， 激动在下传过程中遇到其中一条径路不应期而阻滞，激 动沿另一条径路下传。同时，下传的激动还向阻滞侧径 路发出隐匿性传导，连续的逆向性隐匿性传导造成阻滞 侧径路的连续性功能性阻滞，发生蝉联现象。在心律较 恒定的情况下，蝉联现象可以持续存在。一下情况，蝉 联现象便终止：①心率减慢，阻滞侧径路的传导性或不 应期改善。②心率增快，两侧径路同时发生阻滞。③阻 滞侧径路因超长传导或阻滞得到改善，出现一次正常的 QRS波群。
心电图表现
对于同一患者，联律间期不同的激动可以引 起相互矛盾的心电现象：①联律间期长的激 动均能下传；②联律间期短的激动下传受阻； ③联律间期更短的激动反而下传。图（12-2） 中，房性期前收缩出现矛盾性下传时，并伴 有近端传导延期的心电图表现（即PR间期 延长）。
电生理机制
1 正常下传 正常心动周期时，传导系统近远端都处 于兴奋期，激动可以正常的从近端下传到远端。
常见的心电现象
一 定义
病态心肌在传导抑制状态下，其传导性发生 意料之外的、暂时的改善。超长传导的实质 是传导异常的心肌发生了不明原因的、暂时 性的传导改善，是在原有传导异常基础上的 改善，而并非意味着传导性能超过正常。
二 心电图表现
心电图表现包括：矛盾的RP和PR关系，在 长的RP之后PR延长,短的RP之后PR反而缩 短；文氏型房室阻滞时，本该脱落的P波未 脱落，而其后的PR间期缩短使文氏周期变 得不典型；三度或高度房室阻滞时的心室逸 搏-夺获现象（图12-1）；室内阻滞时发生 的房性期前收缩下传心室，原有阻滞消失， QRS形态百年的正常。
裂隙现象
裂隙现象是心电图和心脏电生理中的一种伪 超长传导现象。心脏电生理研究发现，其本 质是激动传导方向上不同水平面的不应期各 不相同造成的，又被称为伪超长传导。
裂隙现象
定义 心电图表现 电生理机制 临床意义
定义
由于心脏传导系统的不同部位的不应期和传 导速度离散度较大，使得心脏周期的某一时 限内到达远端的激动不能传导，而较早或较 晚的激动都能传导的现象为裂隙现象。这一 时限为裂隙带。
心电图表现
左、右束支间蝉联现象 室上性激动下传时，遇到一侧
束支不应期边沿另一侧束支下传，并同时经室间隔隐匿性逆向 传到到对侧束支，使之后的室上性激动反复落入该侧束支的不 应期，而发生功能性阻滞。束支间蝉联现象常见于窦性心动过 速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动和顺向性房室折返性 心动过速等室上性心动过速。心电图表现为一系列连续3次以 上的快速，宽大，畸形的QRS波。根据阻滞部位，心电图可 表现为右束支阻滞、左束支阻滞及交替性左右束支阻滞现象 （图12-7）
临床意义
裂隙现象在临床心电图及心脏电生理检查时 并非罕见，在房室传导系统的正向与逆向传 导中都可能发生，并可以分成数种类型。了 解其发生机制和心电图表现有助于正确解读 复杂心电图和心脏电生理现象。此外，裂隙 现象的发生受心动周期长短，抗心律失常药
物等多种因素的影响。
蝉联现象
定义 电生理机制 心电图表现 鉴别诊断
四 超常传导与伪超常传导的鉴别
超常传导与伪超常传导在心电图上均 表现为传导改善，区别在于病因的不 同。伪超长传导有明确的病因或有确 切的发生机制。超常传导发生在意料 之外，不能用其他的已知的电生理机 制去解释。
五 超长传导的临床意义
超长传导的概念不仅可以用以解释在 阻滞中出现的复杂的电生理现象，而 且有助于理解一些复杂的电生理机制。