神经内科危重症护理常规及工作流程

第三章危重症专病护理常规及工作流程

第一节内科疾病护理常规及工作流程

1、神经内科危重症护理常规及工作流程

（1）急性脑梗死护理常规及工作流程

1.概念：指各种原因引起的脑血液供应障碍，引起局部脑组织发生不可逆损害，导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死。

2.临床表现

（1）常在安静休息时或睡眠中发病，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病情通常在1~2 天内发展达到高峰，部分病人呈进行性加重。

（2）神经系统症状根据脑血管闭塞的部位及梗死的范围而异；典型症状表现为“三偏”，即偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍；严重者可出现昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。

3.病情观察

（1）密切观察患者生命体征的变化、意识、瞳孔。

（2）观察患者有无头晕、恶心、呕吐。

（3）肢体瘫痪、失语等神经功能缺失是否进行性加重。

4.急救护理

（1）意识障碍的护理：详见意识障碍的护理。

（2）休息与环境：急性期应卧床休息，病情稳定后，可鼓励患者早期进行肢体活动。

（3）溶栓治疗的护理：严格把握药物计量，密切观察意识和血压变化。注意监测有无活动性出血。

（4）饮食护理：给予患者低盐低脂、高营养易消化饮食，不能经口进食者可给予鼻饲饮食，忌浓茶。

（5）保持大便通畅：患者长期卧床，肠蠕动减慢，易引起便秘，予腹部环形按摩，必要时给予缓泻剂，如番泻叶、福松等。

6）预防并发症：预防窒息和吸入性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并

发症。

（7 ）保持瘫痪肢体功能位置，加强康复训练，及早帮助失语、吞咽困难患者进行语言吞咽功能训练。

5•护理问题

（1）意识障碍：与脑功能损伤有关。

（2）躯体活动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。

（3）语言沟通障碍：与意识障碍或相关的言语功能损害有关。

（4）吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关。

（5 ）清理呼吸道无效：与意识障碍有关。

6•工作流程

感觉障碍等局灶症状。

急性脑梗

急救措施

（二）急性脑出血护理常规及工作流程

1•概念：指原发性非外伤性脑实质内出血。

2.临床表现：常见症状：常在活动中或情绪激动时突然发病，血压常明显升高，并出现头痛、

呕吐、偏瘫、失语、大小便失禁和不同程度的意识障碍。严重病例可于短时内因脑疝形成而死亡。

3.病情观察

(1)意识程度：通过病人的言语反应、疼痛刺激反应、肢体活动、角膜反射来判断意识觉醒障碍(嗜睡、昏睡和昏迷)以及意识内容障碍(意识模糊和谵妄) 。

(2)瞳孔变化：观察瞳孔的形状、大小、对称与否、对光反应以及眼底有无视乳头水肿。

4.急救护理

(1)为患者提供一个安静、舒适的环境，减少探望，稳定情绪，告诫家属不要刺激患者。神志不清，躁动及合并精神症状者加护栏并适当约束，防止跌伤。

(2)安置舒适体位：抬高床头15~30。，头置冰袋，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，绝对卧床休息，协助病人矫正或维持正确的身体姿势，保持肢体功能位。

( 3)病情观察：

①意识和瞳孔的观察：警惕再出血，当患者意识障碍加重，同时脉搏缓慢，血压高时，要考虑再出血的可能，及时通知医生。

②监测生命体征及肢体活动情况。

(4)控制血压：用监护仪监测血压，当血压》200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重

平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg 左右，以保持脑灌注压。除用脱水剂外，早期可采用静脉滴注硝普钠，可进食者或有胃管者可口服降压药，不宜过度降血压。

( 5 )呼吸系统的护理：给予吸氧，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，呼吸困难者及时行气管切开术。定时翻身、叩背，有痰及时吸出，防止肺炎的发生。

( 6)引流管护理：保持引流通畅，严格执行无菌技术操作流程，防止引流管打结、扭转、拔脱，妥善固定，观察引流液的量、颜色、性质，并作好记录。颜色鲜红，引流量突然增多，提示脑内有继续出血的可能。

(7)饮食护理:指导患者进行必要的食疗,可以提高机体的抗病能力,急性期患者给予高蛋白、高维生素、高热量饮食.限制钠盐摄入(少于3g/日)。恢复期患者予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物。戒烟酒，保持大便

通畅。

(8)预防并发症的处理：预防泌尿系感染；暴露性角膜炎；静脉炎；坠积性肺炎；下肢静脉血栓形成等。

（9）心理护理：安慰患者，消除其紧张恐惧心理，鼓励患者树立战胜疾病的信心，耐心向患者解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛。

（10）排便排泄的护理：有尿潴留或不能自行排尿者，行留置导尿。保持大便通畅，防止便秘，三天未排便给予通便。

（11）皮肤的护理：预防压疮形成，每2小时翻身一次，按摩受压处，床铺平整干净。

（12）功能锻炼：术后出现偏瘫、失语，加强患者的肢体语言功能锻炼。

（13）药物治疗的护理：观察药物疗效、病人症状变化、药物不良反应的发生等。

5•护理问题

（1）消化道出血：与脑出血所致神经功能紊乱有关。

（2）头痛：与颅内压增高有关。

（3 ）低效性呼吸型态：与后组颅神经受累，咳嗽反射减弱、肺部感染有关。

（4）清理呼吸道无效：与意识障碍引起的吞咽、咳嗽反射障碍有关。

（5）语言沟通障碍：与神经功能受损有关。

（6）躯体移动障碍：与神经功能受损有关。

（7）生活自理能力缺陷：与长期卧床有关。

（8 ）皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。

（9）潜在并发症：颅内再出血：与各种原因引起颅内压增高有关。

（10）意识障碍：与脑功能受损有关。

6.工作流程

症状和体征：多见于50岁以上高血压患者，活动中发病，突然头痛、频发呕吐等颅内压急剧增高症状。轻者意识清醒，有头痛和局灶性神经体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲及失语等。重者意识障碍，于数分钟或数小时内逐渐转为昏迷，有颈部抵抗和脑膜刺激征。临床表现因出血部位及出血量不同而异。基底节出血可见典型三偏症：病灶对侧中枢性偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

检查：CT扫描脑血肿呈现高密度占位信号：MRI急性期T1扫

病情判断