咯血的诊断与鉴别诊断-曹

消化系统疾病
呼吸道感染 周身疾病
（--）
肺淤血心影大
肺野病变
血管炎 出血倾向 + 血液疾病 （+）
（--）
循环系统疾病 支扩、慢支
肺实质与间质
痰细胞肺CT 纤支镜检查 恶性肿瘤、支气管内膜结核等
其他
肺真菌、寄生虫感染、肺栓塞
肺炎 脓肿 结核
肺癌
咯血及大咯血的处理
大咯血处理原则
• 1.一般处理
• 吸氧、监护生命体征，备血
音，结合影像学表现可以帮助诊断和鉴别。
囊状支气管扩张
囊状支气管扩张
结核后支气管扩张
• 常有咯血
• 病变部位常为肺结核的好发部 位
支气管内膜结核
• 常表现为反复咯血或痰中带血，女性较多
见，常有不同程度的呼吸困难；
• 胸部X线表现正常；
• 支气管镜下可见支气管充血水肿，甚至狭
窄等；
• 痰中较容易找到抗酸杆菌。
体格检查
• 两肺呼吸音的情况，特别注意警惕窒息；
• 生命体征稳定与否——大咯血？肺不张？ • 典型的体征：固定湿罗音和局限性呼吸音 减弱，反复咯血，基本可以确定支扩诊断 • 杵状指——慢性心肺疾病； • 口腔咽喉部的体格检查——咽后部的出血 • 心脏体检——先心病和瓣膜病的鉴别
实验室及辅助检查
• 化验检查
出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便 出血后痰性 状
肺的双重供血
病
• 肺原性疾病
• 支气管疾病
因
• 心肺血管疾病
• 全身性疾病和其他原因
肺原性疾病
• 肺结核
• 肺脓肿 • 恶性肿瘤的肺
转移
肺结核伴有咯血的临床特点
• 青壮年多见，咯血量一般为少量或者痰中带
血，少数可以发生大咯血；
• 胸部X线检查
• 胸部CT检查
• 纤维支气管镜检查 • 超声心动图和心导管检查
化验检查
• 血常规、凝血功能检查
• RBC 和Hb可以判定出血程度 • 痰液检查：细菌学、癌细胞、寄生虫
• 抗核抗体、RF、ANCA
• ESR、抗PPD抗体、PPD test
胸部X线检查的优势
• 了解肺内的病变 • 明确出血部位和部位； • 肿瘤、曲霉菌球、坏死性肺炎等都可正侧 位片明确； • 还可以判断左心衰和严重的二尖瓣狭窄 • 计算机技术的改进CXR，更加清晰； • 经济学上：便宜，适合基层医院
• 注意肺部体征的变化：罗音的变化，气管的
位置，胸片结果的动态观察
• （2）保持气道通畅
• 床边吸引器吸出气道内血块
• 头低脚高45度俯卧位，体位引流
• （3）紧急情况时要立即考虑气管插管或气
管切开
• （4）吸氧
• （5）床边纤维支气管镜吸痰清除血块 • （6）必要时紧急手术治疗
• 作用机制：类凝血酶及促进血小板聚集
• 常用剂量：1ku，im或ih或ivgtt，每天 1~2次 • 常与维生素K合用
• 禁忌证：血栓栓塞史；妊娠患者
2.药物止血
• （4）安络血（卡巴克络） • 作用机制：增强毛细血管抵抗力，降 低通透性，不影响凝血过程 • 常用剂量：口服2.5~5mg tid • 肌注：5~10mg bid~tid • 注意事项：水杨酸过敏，癫痫精神病 患者慎用；忌与四环素类混合使用
• 咯血与病变类型有关，常见于浸润性肺结核
和慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、结
核球等；
浸润性肺结核
结核球
慢 性 纤 维 空 洞 型
两上肺广泛纤维化，伴有肺门 上移，病灶内常有空洞，两下 肺可有点状播散灶
肺脓肿
• 50%的病人有咯血，大多数常常伴有大量 脓痰或脓血痰； • 急性病人可仅有咯血而没有脓血痰；慢性 病人脓痰量或脓血痰量多，可达数百毫升。 • 病人感染中毒症状往往明显，慢性者常有 杵状指。 • 血象高，胸片或CT表现有特征性。
2.药物止血
• （8）凝血酶 • 作用机制：促进纤维蛋白原转化为纤 维蛋白，促进凝血。 • 注意事项：一般用作局部止血（消化 道、外伤出血），咯血一般不用
2.大咯血的窒息的急救
• （1）重点在于要时刻提防窒息
• 密切观察病情，监测生命体征及血氧饱和度
• 观察神志变化，注意有无咳嗽无力的情况？
• 注意咯血的颜色，有无血块？
亚段动脉 肺栓塞
主肺动脉 直径增粗
肺实质 Mosaic灌注
支气管 动脉的 显示
附壁性肺 栓塞，与 动脉管壁 呈钝角。
胸部CT可以替代X线检查吗？
纤维支气管镜检查
• 帮助明确出血的部位和原因
• 纤支镜下止血
• 大咯血引起肺不张时可以清除气道内的
血块，畅通气道 • 注意纤支镜的风险和不良反应
纤支镜检查的原则
内科病史
• 病史有助于明确是否是咯血 • 口腔、鼻腔、上消化道出血有时很难区分。 • 部位隐蔽：后鼻腔出血 • 许多病人病史叙述不清楚
内科病史
• 病史有助于明确病因 • 反复咯血需要追问肺源性和心源性疾病史； • 吸烟史和年龄很重要 青壮年咯血———肺结核、支扩、肺囊肿 中年以上咯血伴有慢性咳嗽，有吸烟史， 考虑肺癌 • 个人史：职业接触史，月经史； • 其他部位有无出血情况
咯血的诊断与鉴别诊断
主要内容
• 咯血与大咯血
• 咯血常见的病因及其临床特点
• 咯血的诊断处理程序
• 大咯血的处理
咯血与大咯血
• 咯血 （hemoptysis）： 指喉部以下呼吸道 出血，经口腔咯出 的症状；
喉
咯血量的估计
小量咯血：<100ml/24h
中等量咯血：100~500ml/24h 大咯血：>500ml/24h或一次咯
支气管肺癌
• 中老年多见，特点是间断或持续痰中带血， 除非侵犯到大血管，一般很少见到大咯血；
• 如果某患者病程较长，且反复大咯血，一 般不予考虑支气管肺癌； • 许多病人有吸烟史
• 影像学、纤维支气管镜等可以帮助诊断。
主支气管癌
右下肺中央型肺癌
左上肺中央型 肺癌
左上肺肺不张 左上叶支气管开口处狭窄
• CT引导下经皮肺穿刺活检，帮助明确病因
• HRCT可判定支扩和肺动静脉畸形引起咯血
• CTPA可以显示血管结构，判断出血部位，
是诊断肺栓塞和肺动静脉畸形的金标准
肺栓塞及双侧少量胸水
肺栓塞及右侧少量胸水
偏心性充 盈缺损， 与管壁呈 锐角，周 围造影剂 环绕。
中心性充盈缺损， “环征”，周围 造影剂环绕。
2.药物止血
• • • • • （6）止血芳酸（氨甲苯酸） 作用机制：抗纤维蛋白溶解 常用剂量：口服0.25~0.5 tid 静滴或静注不超过 0.6g/d 注意事项：有血栓栓塞病史者慎用
2.药物止血
• （7）激素 • 常用剂量：强的松30mg/d，1~2周 • 适应症：过敏性肺炎、结核性咯血及纤 维素性支气管炎患者使用止血药物无效 • 注意事项：要注意与抗结核药物抗感染 药物联合使用
• 特别警惕窒息危险
• 安慰患者，消除恐惧情绪，鼓励患者将血咯 出，可以酌情使用镇静药物； • 体位：患侧体位，头低脚高 • 进食：容易消化温凉饮食，保持大便通畅
2.药物止血
• （1）垂体后叶素：内科止血钳 • 作用机制：收缩支气管小动脉 • 常用剂量：6~12u+生理盐水40ml，静 注 • 病情重的患者可以24h维持 • 禁忌证：高血压病、冠心病、妊娠患者 • 不良反应：血压升高、腹痛
• 中小咯血时一般没有禁忌 • 大咯血——Life is first !
超声心动图和心导管检查
• 排除先天性心脏病、其他心血管疾病、
肺动脉高压引起的咯血
• 肺通气灌注扫描——肺栓塞
咯血的诊断处理程序
咯血 病史和体检 咯血 胸部X线检查
正 常
呕 血
异常 血液痰液检查 肺部CT、纤支镜 核素、血管造影等
血量>100ml
咯血识别与判定的意义
• 可以引起窒息，导致病人迅速死亡。 • 资料显示，通常在气道内积血超过 150ml而又无法清除时可威胁生命。 • 老年人或者部分身体虚弱的患者咯血症 状和实际气道内出血/积血不相吻合，需 要引起重视。
咯血与呕血的鉴别
咯 病因 血 呕 血 肺结核、支气管扩张症、肺 炎、肺脓肿、肺癌、心脏病 等 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 咯出 鲜红 痰、泡沫 碱性 除非咽下，否则没有 常有血痰数日 消化性渍病、肝硬化、急性 糜烂出血性胃炎、胆道出血 等 上腹不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑、暗红、有时鲜红 食物残渣、胃液 酸性 有，可为柏油样便，呕血停 止后仍持续数日 无痰
CXR的缺点
• 某些重要的咯血病因如支扩、支气管内 病变X线检查常常不能发现； • 急性咯血时胸片可以完全正常——误导 • 出血误吸——误诊为肺炎、肺水肿
• 许多隐蔽部位CXR难以发现病灶;
• 病灶性质判定有时很困难
囊状支气管扩张
胸部CT检查
• 能够发现隐匿性和细小的病灶，判断病因；
• 鉴别肺癌、肺脓肿、肺囊肿
少见，可以自行停止，但是常常复发。 • 咯血与支气管炎病情加重常有一定关系， 喀血前常有病情加重的表现。 • 如果持续少量咯血，应当警惕支气管肺癌。
支气管扩张咯血
• 病程长，常为童年或青少年起病，表现为咯 血、反复咳嗽和咯脓痰等； • 易发生大咯血，且常反复发作，咯血量大，
起病急，色鲜红。
• 根据临床表现，体格检查发现肺部固定湿罗
肺血管疾病
• 肺淤血
• 急性肺血栓栓塞
• 肺出血-肾炎综Байду номын сангаас症
肺栓塞及双侧少量胸水
肺栓塞及右侧少量胸水
偏心性充 盈缺损， 与管壁呈 锐角，周 围造影剂 环绕。
中心性充盈缺损， “环征”，周围 造影剂环绕。
亚段动脉 肺栓塞
主肺动脉 直径增粗
肺实质 Mosaic灌注
支气管 动脉的 显示
附壁性肺 栓塞，与 动脉管壁 呈钝角。
2.药物止血
• （5）止血敏（酚环乙胺，Dicynone）
• 作用机制：增加血小板，促进凝集，缩短凝 血时间 • 主要用途：用于内脏和皮肤出血的防治 • 常用剂量：0.25~0.5 im或ivvp tid • 2.5~5.0 ivgtt qd • 注意事项：有可能会引起血液在气道内的凝 集，不利血的排出
恶性肿瘤肺转移
• 鼻咽癌
• 消化道：食管癌、胃癌、肝癌
• 大肠癌
• 生殖泌尿系统恶性肿瘤：睾丸癌、前 列腺癌、绒癌、恶性葡萄胎； • 乳腺癌
气管支气管疾病
• 慢性支气管炎
• 支气管扩张
• 结核后支气管扩张
• 支气管内膜结核 • 支气管肺癌
慢性支气管炎咯血特点
• 一般仅为痰中带血或少量咯血，大咯血很
2.药物止血
• （2）普鲁卡因 • 作用机制不明：有人认为是扩张血管，降 低支气管动脉肺动脉压力 • 常用剂量：0.1+NS40ml iv，st，再以 0.2~0.4 ivgtt
• 适应证：特别适合有高血压等垂体后叶素 不适用的患者 • 注意要作皮试，有发生过敏危险。
2.药物止血
• (3)巴曲酶（立止血）