2019心肌梗死指南解读
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。
我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于2019年底发布《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（以下简称“新指南”）再灌注治疗更新要点HEART LECTURE 2020（一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即：1、急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV或新出现的LBBB或RBBB；3、年龄≤75周岁；4、不能在120 min内完成急诊PCI。
发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。
接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。
初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。
EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI 相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60 min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6 h、预计PCI延迟≥60 min或FMC至导丝通过时间≥90 min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。
2019年急性心肌梗死治疗指南与进展
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019年急性心肌梗死治疗指南与进展2019 年急性心肌梗死治疗指南与进展急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）一定义 2007 年 ACC、AHA、ESC 及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于心肌梗死全球统一定义的专家联合共识。
中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用心肌梗死全球统一定义。
AMI 可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。
按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。
细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。
心肌梗死的定义与分类定义心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。
（由缺血引起的心肌坏死）二分类 1 型(自发性MI) 由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起 2 型(继发缺血的 MI 由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。
3 型(突发心脏性死亡) 常伴心肌缺血症状/新发 ST 段抬高或 LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。
1/ 34 型(PCI 相关的 MI) 4a 型：伴发于 PCI 的心肌梗死 4b 型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死5 型(CABG 相关的 MI) 伴发于 CABG 的心肌梗死三 AMI 诊断标准（符合下列之一） 1. 【1】＋【1/4】诊断标准标志物（＞上限） 1 项缺血证据：①症状②新缺血 ECG（ST或 LBBB）③新 Q 波④影像(丧失/运动异常) 2.突发心脏死亡＋缺血证据或冠造、尸检（血栓）3.PCI 术＋生物标志物＞3 倍上限 4.CABG 术＋标志物＞5 倍＋ECG/影像/冠造 5.有 AMI 的病理学发现 AMI 生物标志物选择与标准首选:肌钙蛋白（T 或 I）：至少 1 次＞正常上限（即刻、 2-4h 、6-9h、12-24h）次选: CK-MB：至少 1 次＞正常上限（即刻、 2-4h 、6-9h、12-24h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高20% 且＞正常上限（即测、3-6h 复测）没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭 1 主动脉夹层，主动脉瓣膜病，肥厚型心肌病，快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征，心肌损伤导致横纹肌溶解，肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭，急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 心内膜/...3/ 3。
2019心肌梗死指南解读(医学参照)
2019心肌梗死指南解读2019 ACCF/AHA 非 ST 段抬高急性冠脉综合征处理指南更新版解读近年来，随着大量临床试验的揭晓以及其它相关文章的发表，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）不稳定型心绞痛/非 ST 段抬高心肌梗死（UA/ NSTEMI）处理指南进行了更新，推出 2019 版指南（以下简称新指南）。
新指南中虽然仍以证据为基础，将诊治建议按照推荐等级、证据水平进行分类，但将推荐等级Ⅲ细分为无益及有害。
新指南主要就 UA/NSTEMI 抗血小板、抗凝治疗，早期保守治疗或早期介入干预的选择，出院后药物治疗及二级预防，以及某些特殊人群，如糖尿病、慢性肾脏疾病患者的处理进行了更新。
1 抗凝、抗血小板治疗建议新指南中依然保留了UA/NSTEMI 患者入院后即予阿司匹林（aspirin）治疗，如阿司匹林不耐受或过敏，以氯吡格雷（clopidogrel）替代的建议。
对早期采取保守治疗的患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，如观察过程中出现再发缺血、心力衰竭或心律失常，建议诊断性冠状动脉造影，冠状动脉造影前建议加用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂或氯吡格雷。
由于 TRITON-TIMI 38 研究结果的公布，新指南对介入治疗患者的抗血小板治疗，主要是噻吩吡啶类药物治疗的建议进行了较大更改。
TRITON-TIMI 38 研究入选了 13 608 例急性冠脉综合征（ACS）患者，对比普拉格雷（prasugrel）与氯吡格雷的疗效及安全性，普拉格雷组在冠状动脉解剖明确后，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前、 PCI 术中或 PCI 术后 1 h 内予普拉格雷负荷量 60 mg，继之每日 10 mg，氯吡格雷组予负荷量 300 mg，继之每日 75 mg。
研究平均随访 14.5 个月，发现普拉格雷组终点事件发生率比氯吡格雷组降低 19%（包括心血管死亡，非致死性心肌梗死及非致死性脑梗死），普拉格雷对终点事件的改变主要源于降低了非致死性心肌梗死的发生率（7.3% vs 9.5%）。
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)2019年底发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》是我国医学工作者结合最新临床研究结果和国情制定的更新要点。
根据第四版“全球心肌梗死定义”，对心肌梗死进行了更加全面、完善的阐述。
在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重。
对于发病时间＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，可以在救护车上开始溶栓治疗。
但必须严格把控院前溶栓指征，患者必须具备四个条件。
对于发病时间在3～12h的患者，直接PCI优于溶栓治疗，应优选直接PCI。
对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略。
对于初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞的患者，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI。
根据EARLY-MYO研究结果，对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
因此，新指南新增推荐对这类患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注。
此外，新指南降低了血栓抽吸级别。
根据2015年发表在Lancet的MATRIX研究，桡动脉入路对于ACS患者有显著的好处。
然而，同年发表在NEJM的TOTAL研究表明，对于STEMI患者，常规手动血栓抽吸并不能降低主要终点事件的风险，反而增加了卒中的风险。
因此，新的指南建议优先选择经桡动脉入路进行PCI，并推荐使用新一代药物洗脱支架。
同时，血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱb，C。
针对合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议进行完全血运重建。
此外，对于合并心原性休克的患者，在IRA血运重建时进行非IRA急性血运重建并不能改善患者的临床预后。
2019STEMI指南解读-石磊
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4 新指南新增心脏骤停常出现在STEMI发病后很早阶段，多发生在院外。院外心脏骤停复苏
成功的STEMI患者（包括未确诊，但高度怀疑进行性心肌缺血者），均应尽早通过院前急 救系统转运到请心输导入管室全天候开放的胸痛中心医院接受治疗（Ⅰ，C）。
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新指南关于吸氧给出了建议：高氧状态会导致或加重未合并低氧血症的 STEMI 患者的心肌
院前及院内急救
1
2 新指南将2015版指南的STEMI急救流程和入院后的一般处理板块统一编入院前及院内急救
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2
3 新 指 南 强 调 早期 、快速并完全地开通梗死相关动脉（IRA）是改善STEMI患者预后的关键
。应尽量缩短心肌缺血总请时输间入，包括患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误。
2019版指南
直接 PCI 适应症
1. 直接 PCI：发病 12 h 内的 STEMI 患者（Ⅰ， A）；院外心脏骤停复苏
4
损伤。动脉血氧饱和度（SaO2）>90% 的患者不推荐常规吸氧（Ⅲ，B）。当患者合并低
氧血症，且SaO2<90% 或 PaO2<60 mmHg时应吸氧（Ⅰ，C）。
3
再灌注治疗
再灌注策略选择
新指南新增再灌注策略选择部分。
救护车收治且 确诊STEMI
患者就诊
是 FMC至导丝通过 IRA时间<120min
目
1
心肌梗死定义和分型
录
2
诊断和危险分层
3
再灌注治疗
4
住院治疗及并发症处理
5
临床评估、预后判断及长期治疗
1
心肌梗死定义和分型
《急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》2019版更新解读-PPT文档资料
中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393
仅供医疗专业人士参考
我国研究： 无条件进行直接PCI，溶栓治疗仍是较好选择
延迟患者溶栓后PCI和直接PCI治疗12个月生存率比较
症状发作 呼叫EMS 到达PCI中心 直接PCI
患者延迟
4.2%
运输延迟
门-球延迟
13%
HR(95%CI)：1.042(1.014-1.071)；P=0.003
HR(95%CI)：1.13(1.048-1.22)；P=0.002
院前系统延迟 系统延迟 治疗延迟
19%
HR(95%CI)：1.19(1.11-1.27)；P<0.001
建立1年后 补救PCI
转运PCI
2019 STEMI指南3：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中 心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（I，B）
研究1：入选在广州军区广州总医院行PCI的STEMI患者资料，分为胸痛中心建立前1年组(93例)和建立后1年组(149例)，探讨规范化胸痛中心模式对 STEMI患者PCI的门-球时间和预后影响。研究2：回顾性收集以广州总医院胸痛中心为急救指挥中心、周边30多家非PCI医院建立的区域救治网络建 立前后STEMI患者资料，分为网络建立前20个月组（102例）和建立后20个月组（264例），评估网络建立后对患者再灌注和近期预后的影响 1. 向定成，等。中华心血管病杂志,2019;41(7):568-571 2. 段天成，等。中华心血管病杂志。2019；8：641-645. 3. 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393
2019 ESC ST段抬高心肌梗死治疗指南解读
entEffect Treatm ated Estim
1.5 1.25
1.0 0.8
0.5
60
75
90
105 114 120
135
150
165
180
PCI Related Delay (DB-DN) (min)
Pinto et al. Circulation, 2019
PCI vs. Lysis: 临床表现与延迟和患者基础条件的重要性
与2019年指南的主要差异
1. 一、院前处理及诊疗网络 二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准 1. 三、未接受直接PCI患者的造影 1. 四、联合应用的抗栓治疗 1. 五、二级预防
再灌注治疗
治疗建议
Class LOE
?所有胸部疼痛 /不适的患者，起病 <12小时， I A 伴持续ST段抬高或（可能的）新 发的LBBB 均适宜接受再灌注治 疗
? 早期诊断及分诊 ? 尽早开始再灌注治疗 ? 优化二级预防
与2019年指南的主要差异
1. 一、院前处理及诊疗网络 二、直接PCI与溶栓治疗选择的标准 1. 三、未接受直接PCI患者的造影 1. 四、联合应用的抗栓治疗 1. 五、二级预防
院前处理
症状符合 STEMI
院前诊断、 分诊及处理
EMS
GP/cardiologist
Conditional on PCI Related Delay (DB-DN)(min)
NRMI 2,3 及 4 注册的Af资ter A料djusting for Covariates
2.0
Fibrinolysis with Death of Odds
Better CI P
Better Fibrinolysis
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
五、再灌注治疗
1. 总体考虑 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
*
*
3. 影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（Ⅰ，C）。
*
必须指出, 症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果, 而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
*
STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥, 但无典型的STEMI心电图变化者, 应警惕主动脉夹层。 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛, 向肩部放射, 前倾坐位时减轻, 部分患者可闻及心包摩擦音, 心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高, 无镜像改变。 肺栓塞常表现为呼吸困难, 血压降低, 低氧血症。 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛, 有时向后背放射, 可伴晕厥、呕血或黑便。 急性胆囊炎可有类似STEMI症状, 但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。
*
3．禁忌证 绝对禁忌证包括: （1）既往脑出血史或不明原因的卒中； （2）已知脑血管结构异常； （3）颅内恶性肿瘤； （4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）； （5）可疑主动脉夹层； （6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）； （7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； （8）2个月内颅内或脊柱内外科手术； （9）严重未控制的高血压[收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg，对紧急治疗无反应]。
急性心肌梗死指南
双联血小板治疗并非越长越好
新版指南仍建议STEMI患者双联抗血小板治疗应维持9-12个月，对于置 入裸金属支架的患者，双联治疗至少1个月，而置入药物洗脱支架的患 者，则至少6个月； 所有的患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重要性，以避免提前停药； 溶栓后患者还是建议使用阿司匹林和氯吡格雷双联治疗。
诊断用的生物标志物发生重大变化
1、检测心梗的首选生物标志物是血清心肌肌钙蛋白（cTn），cTn增加超 过99%正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。 2、逐渐增加的小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物的 增加来监测 3、心肌坏死可能来源于非缺血性机制如心衰时，可称为心肌损伤而不称 为心梗
溶栓治疗
溶栓治疗指征及实施要点 1.在症状发作12小时之内没有溶栓禁忌症的患者，如果在首次医疗接触 后120分钟内内有经验丰富的团队实施直接PCI术，建议接受溶栓治疗。 2.对于早期就诊（症状发作后<2小时）的大面积心肌梗死，且为出血低 危的患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间>90分钟，应当考虑接受 溶栓治疗 3.若可能，应在院前启动溶栓 4.溶栓后口服阿司匹林，且还有指征应用氯吡格雷
AMI具体分5型
5、为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting， CABG）相关的心肌梗死。与血管再生过程有关。
首次心肌梗死 28 d 内再次发生的心肌梗死称为再梗死 （re-infarction），28 d 后 则 称 为 复 发 性 心 肌 梗 死 （recurrent myocardial infarction）。
急诊救治
新指南推荐： 与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊疗程序 并在10min内完成12导联心电图（ECG） 对所有拟诊ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者启动心电监测 对有进行性心肌缺血体征和症状患者，即使ECG不典型，亦应积极处理 急性期推荐常规检测血清标志物
2019年急性心肌梗死指南.ppt
不典型表现
3. 以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的
AMI误诊为急性左心衰、慢性支气管炎 ①AMI就诊时因胸痛不明显，只考虑充血性 心力衰竭而误诊。②若在原有慢性支气管炎的 基础上，出现气促加重易造成误诊。③故对于 病情重、进展迅速、平卧时症状加重，肺部体 征短期内变化大，特别是有高血压、冠心病史 者，如无明显诱因出现急性左心衰或原有慢性 心衰、慢性支气管炎突然加重及难于解释的呼 吸困难症状时均应警惕发生AMI。
cTnI和cTnT区别
cTnI和cTnT对诊断AMI的敏感性存在时 间差异，cTnI出现似较早，但持续时间 较短，而cTnT则出现略晚但持续时间长， 表明cTnT窗口较长。cTnI在AMI早期敏 感性高,与其分子量比cTnT小有关。
其他检查
白细胞计数 血沉 超声心动图：了解心室壁的动作和左 心室功能，诊断室壁瘤、乳头肌功能 失调、室间隔穿孔等。 放射性核素检查 ：“热点”或“冷点” 扫描或照相 冠脉造影
不典型表现
4. 以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的AMI误 诊为心律失常、休克 ①AMI发生后可出现自主神经功能紊乱，以迷走神经 功能亢进为主，如窦性心动过缓、房室传导阻滞及因 心率过慢而继发出现各种期前收缩。②若出现大面积 AMI则心肌广泛坏死，心排血量急剧下降而出现休克, 因无胸痛而当患者出现大汗、呕吐时易误诊为低血容 量性休克，合并肺部感染时易误诊为感染性休克等。 ③故对中年以上患者，若出现有症状性的心律失常， 各类休克表现，均应注意监护，警惕AMI。
心电图
不典型心电图表现： 不出现任何心电图异常； 侧壁心肌梗死，表现为RV5、V6显著减小； 某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波几乎呈直线 上下； 心内膜下心肌梗死表现为ST－T改变； 后壁心肌梗死，V1、V2出现R波增高； 前壁心肌梗死时V1V5不出现Q波，表现为rV1>rV2>rV3, 而rV3<rV4； 出现的Q波其深度及宽度都未能达到心肌梗死的诊断标 准； 心肌梗死的图形被束支传导阻滞、预激综合征所掩盖。
2019ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南
• 2 ACEI
• Ⅰ类推荐：
（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或 LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内 口服ACEI(Ａ)
（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。
（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥ Ｉ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合 并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。
如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉 推注以获得治疗ACT*
I
C
如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉 推注以获得治疗ACT#
I
C
• 比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h
维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注
避免在透析患者中使用
• 在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂
• 冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注
推荐类别 IIa IIa
IIa
IIb IIb
证据级别 A B
B
B B
J Am Coll Cardiol 2019;61
行直接PCI患者抗凝治疗
抗凝治疗
推荐类别 证据级别
• UFH
III:有害
证据级别 A C
B
J Am Coll Cardiol 2019;61:xxx-xxx.
溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的 PCI指征
心源性休克或急性重度心力衰竭 出院前非侵入性缺血评估为中高危患者 自发性或轻微活动诱发心肌缺血 溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快） 溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时 溶栓成功24小时后稳定*患者 心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死 动脉行延迟PCI
2019escstemi指南
入院前后期护理
再灌注的几个定义
再灌注治疗的策略选择
STEMI患者出现症状12小时内经验丰富的团队若能快速行PCI推荐行即刻 PCI（诊断STEMI 120分钟内）。
如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI开始10分钟内注射溶栓 药物。
再灌注治疗推荐
重要目标时间总结
急诊PCI治疗和其他辅助治疗
行急诊PCI治疗患者的围手术期抗栓治疗
行急诊PCI或未再灌注的患者抗凝剂量
溶栓治疗
溶栓和抗栓联合治疗时药物用量
溶栓治疗的禁忌症
住院期间和出院时的管理策略
20
慢性肾脏病患者急诊使用抗栓药物的推荐剂量
21
高血糖的管理
22
临床危险评估
23
生预措施
2019ESC最新STEMI指南
上海交通大学医学院附属苏州九龙医院 胸痛中心
1
1. 急性心肌梗死的定义 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤 的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少 一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌 缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施 ，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血 症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高 考虑诊断STEMI。
25
出院后药物干预措施
26
ST段抬高型心肌梗死的并发症（心功能不全）
27
ST段抬高型心肌梗死的并发症（休克）
28
ST段抬高型心肌梗死的并发症（急性期发生心律不 齐或传导阻滞 ）
29
ST段抬高型心肌梗死的并发症（急性期发生心律不 齐或传导阻滞）
30
ST段抬高型心肌梗死的并发症（室性心律失常的长 期管理与心脏性猝死）
。
2
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新指南中虽然仍以证据为基础，将诊治建议按照推荐等级、证据水平进行分类，但将推荐等级Ⅲ细分为无益及有害。
新指南主要就 UA/NSTEMI 抗血小板、抗凝治疗，早期保守治疗或早期介入干预的选择，出院后药物治疗及二级预防，以及某些特殊人群，如糖尿病、慢性肾脏疾病患者的处理进行了更新。
1 抗凝、抗血小板治疗建议新指南中依然保留了UA/NSTEMI 患者入院后即予阿司匹林（aspirin）治疗，如阿司匹林不耐受或过敏，以氯吡格雷（clopidogrel）替代的建议。
对早期采取保守治疗的患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，如观察过程中出现再发缺血、心力衰竭或心律失常，建议诊断性冠状动脉造影，冠状动脉造影前建议加用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂或氯吡格雷。
由于 TRITON-TIMI 38 研究结果的公布，新指南对介入治疗患者的抗血小板治疗，主要是噻吩吡啶类药物治疗的建议进行了较大更改。
1/ 7TRITON-TIMI 38 研究入选了 13 608 例急性冠脉综合征（ACS）患者，对比普拉格雷（prasugrel）与氯吡格雷的疗效及安全性，普拉格雷组在冠状动脉解剖明确后，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前、 PCI 术中或 PCI 术后 1 h 内予普拉格雷负荷量 60 mg，继之每日 10 mg，氯吡格雷组予负荷量 300 mg，继之每日 75 mg。
研究平均随访 14.5 个月，发现普拉格雷组终点事件发生率比氯吡格雷组降低 19%（包括心血管死亡，非致死性心肌梗死及非致死性脑梗死），普拉格雷对终点事件的改变主要源于降低了非致死性心肌梗死的发生率（7.3% vs 9.5%）。
但研究同时发现普拉格雷组出血风险增加，尤其是 TIMI 大出血及致死性出血的风险增加，在既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史，年龄 75 岁或体重＜ 60 kg 的 ACS 患者中，由于出血风险的增加，普拉格雷较氯吡格雷没有优势。
结合 TRITON-TIMI 38 研究，新版指南在以下抗血小板治疗方面增加了普拉格雷的建议：①对早期采取介入治疗的中高危 UA/NSTEMI 患者，建议双联抗血小板治疗，在阿司匹林的基础上，在 PCI 术前可选择氯吡格雷或静脉血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂， PCI 术中可选择氯吡格雷、普拉格雷或静脉血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲ a 抑制剂；②对拟行PCI 的UA/NSTEMI 患者，建议负荷量噻吩吡啶类药物治疗，包括PCI 术前或术中氯吡格雷 300 mg 或600 mg 或在冠状动脉解剖明确---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 后， PCI 前、PCI 术中或PCI 术后 1 h 内普拉格雷 60 mg ；③行PCI 的 UA/NSTEMI 患者，应每日服用氯吡格雷 75 mg 或普拉格雷10 mg 至少 1 年；④拟行 PCI 的 UA/ NSTEMI 患者，如果出血风险低、不考虑冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗，建议入院后即予普拉格雷 60 mg 负荷量治疗；⑤既往有脑卒中或 TIA 病史的UA/NSTEMI 患者，不可应用普拉格雷；⑥对拟行 CABG 并可延迟手术的 UA/ NSTEMI 患者，建议术前至少停用氯吡格雷 5 天，至少停用普拉格雷 7 天。
不同患者对氯吡格雷的反应不一致，氯吡格雷抵抗与CYP2C19 基因多态性有关，通过检测 CYP2C19 基因型及血小板功能来调整抗血小板治疗方案可能改善患者预后及减少临床事件，但目前的临床资料尚未证实这一想法，目前尚有 11 个有关 CYP2C19 基因型及 4 个血小板功能检测的研究在进行中，因此新指南将CYP2C19 基因型及血小板功能的检测新增为Ⅱ b 类推荐（C 级证据），指南建议如果检测结果可以改变处理方案， UA/NSTEMI 患者可以接受 CYP2C19 基因型及血小板功能的检测。
CURRENT-OASIS 7 研究比较了不同负荷剂量氯吡格雷的安全性及有效性，结果发现，氯吡格雷负荷量 600 mg 较 300 mg 终点事件减少，但出血风险升高，目前行 PCI 的 UA/ NSTEMI 患者的理想氯吡格雷负荷量及短期维持量尚不确定。
因此新指南将氯吡格雷负荷量的建议新增为Ⅱ b 类推荐（B3/ 7级证据），指南建议对早期采取介入治疗的 UA/NSTEMI 患者，如果出血风险不高，可考虑氯吡格雷负荷量 600 mg，继之 150 mg 应用 6 天，然后每日 75 mg。
2007 版指南结合 EARLY ACS 及 ACUITY 研究就血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂在UA/NSTEMI 及 PCI 围术期的应用的建议进行了修改，包括：①拟采取介入治疗并已服用阿司匹林及噻吩吡啶类药物的高危UA/NSTEMI 患者（包括肌钙蛋白升高、糖尿病、显著ST 段压低），如果出血风险不高，建议早期应用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂（Ⅱ b B）；②已服用阿司匹林及氯吡格雷的 UA/NSTEMI 患者，如缺血事件低危或出血高危，不宜早期应用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂（Ⅲ B）；③冠状动脉造影后采取 PCI 的UA/NSTEMI 患者，如果造影前未使用血小板糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 抑制剂，建议应用，尤其是肌钙蛋白阳性或具有其它高危因素的患者（Ⅱ a A）。
2 早期保守策略及早期侵入策略选择的建议新指南中依然建议对高危 UA/NSTEMI 患者（包括再发缺血、血流动力学或电活动不稳定）采取早期侵入治疗，对冠心病可能性较低的急性胸痛或不愿意接受血运重建或同时合并其它严重并发疾病（如肝肺功能不全、恶性肿瘤）的 UA/ NSTEMI 患者不建议侵入治疗。
近年来公布的 ISAR-COOL 研究、 TIMACS 研究以及 ABOARD 研究主要对比了早期与延迟侵入治疗对 UA/NSTEMI 患者的影响，结合这三项研究的结果，新指南提出了新建议，对早期稳定的高危---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ UA/NSTEMI 患者建议尽早（入院 12 ～ 24 h 内）采取侵入治疗，非高危患者可采取延迟侵入治疗（Ⅱ b B）。
3 出院后药物治疗及二级预防的建议新指南中增加了有关普拉格雷的建议，包括：①置入裸金属支架的 UA/NSTEMI 患者，应每日服用阿司匹林162 ～325 mg 至少 1 个月，然后每日 75 ～ 162 mg，噻吩吡啶类药物应服用至少 12 个月，可选择每日氯吡格雷 75 mg 或普拉格雷 10 mg。
如果出血风险高于获益，可停用噻吩吡啶类药物；②置入药物支架的 UA/NSTEMI 患者，如果置入西罗莫司（sirolimus）支架应每日服用阿司匹林 162～325 mg 至少 3 个月，如果置入紫杉醇（paclitaxel）支架应每日服用阿司匹林 162 ～325 mg 至少 6 个月，然后每日 75 ～ 162 mg，噻吩吡啶类药物应服用至少 12 个月，可选择每日氯吡格雷 75mg 或普拉格雷 10 mg。
如果出血风险高于获益，可停用噻吩吡啶类药物；③华法林（warfarin）与阿司匹林和（或）噻吩吡啶类药物合用，出血风险升高，患者及临床医师应监测出血情况及进行出血证据评估。
4 针对特殊人群的建议 4.1 合并糖尿病的 UA/NSTEMI 的处理建议高血糖与急性心肌梗死后的不良事件有关，非医源性低血糖也与不良事件有关，且是高死亡率的预测因子，目前的资料尚不确定应用胰岛素（insulin）降低血糖可改善患者预后，近来公布5/ 7的 NICE-SUGAR 研究对比了强化降糖治疗（目标血糖 81 ～ 108 mg/dl）与常规降糖治疗（目标血糖﹤ 180 mg/dl）在重症监护室（ICU）住院患者中的疗效。
研究发现强化降糖组 90 天的死亡风险升高 2.6%，风险的升高主要源于心血管原因的死亡（P =0.02）。
虽然 NICE-SUGAR 研究的对象为 ICU 住院患者，并不完全适用于 UA/NSTEMI 患者，但由于目前尚无针对 UA/NSTEMI 降糖治疗目标的大规模随机对照研究，新指南仍结合了 NICE-SUGAR 研究对原指南进行了更改，删除了积极控制血糖的建议，建议住院血糖控制在 180 mg/dl 以下即可，以防止低血糖的发生。
4.2 合并慢性肾病的 UA/NSTEMI 的处理建议最近几项大规模的随机对照研究及荟萃分析并未发现等渗对比剂与低渗对比剂对对比剂肾病（CIN）的影响有明显差异，因此新指南中删除了慢性肾病应使用等渗对比剂的建议，对使用何种对比剂并未提出具体建议。
基于水化治疗的证据，指南提出采用对比剂的慢性肾病患者，应予充分的预水化（Ⅰ B）。
减少对比剂应用的剂量可减轻对肾脏的损害，大量证据已经表明，根据肾功能情况计算可应用的最大对比剂剂量可显著降低CIN 的发生率，有研究指出对比剂剂量/ 肌酐清除率﹥ 3.7 是CIN 的独立预测因子，因此新指南建议根据肌酐清除率计算对比剂用量以减少CIN 的发生（Ⅰ B）。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 近来一项荟萃分析及 SWEDEHEART 研究均比较了慢性肾病合并 UA/NSTEMI 患者行介入治疗与保守治疗的差异，荟萃分析发现介入治疗可减少再次住院率， SWEDEHEART 研究发现早期介入治疗可明显降低轻中度肾功能不全的 UA/ NSTEMI 患者的 1 年死亡率，而对重度或晚期肾病无明显影响。