尿路感染及诊疗指南

慢性肾盂肾炎
临床表现复杂，全身及泌尿系局部表现均可不典型 50%以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、 间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如
夜尿增多、低比重尿等
无症状细菌尿
患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演 变而来或无急性尿路感染史 患者可长期无症状 尿常规可无明显异常，尿培养有真性菌尿 致病菌多为大肠埃希菌 60岁以上老年妇女可达10%
治疗
抗感染治疗原则：
（1）选用致病菌敏感抗生素
开始治疗前及时留取合格尿标本，怀疑血流感染时应留取血标
本送病原学检测 无病原学结果前，可根据感染部位（上尿路还是下尿路）、发 病情况、发病场所（医院还是社区）、既往抗菌药用药史，并 结合当地细菌耐药性监测数据，先给予经验性治疗，一般首选
对G-杆菌有效的抗生素，常用喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑
解剖生理
解剖生理
解剖生理
女性尿道短，长仅2.5-5cm，平均3.5cm，直径约 8mm，易于扩张，可达10-13mm，没有弯曲，在阴 道之前耻骨联合之后
解剖生理
男性尿道自膀胱颈部的尿道口至尿道外口，长约16-22cm， 管径平均5-7mm
分类
根据感染部位分类 上尿路感染：肾盂肾炎 下尿路感染：膀胱炎、尿道炎 根据有无尿路功能上或解剖上的异常分类
当不确定是膀胱炎还是早期肾盂肾炎时，应该避免使用某 些抗生素，如呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇和匹美西林等， 因为这些药物在肾组织不能达到足够的浓度
肾盂肾炎
首次发生的急性肾盂肾炎致病菌80%为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查 标本后应立即开始治疗，72h显效者无需换药
轻症：门诊口服药物10-14天
常用药：喹诺酮类（氧氟沙星0.2g Bid，环丙沙星 0.25g Bid） 半合成青霉素类（阿莫西林0.5g Tid）
•
短疗程疗法（推荐）：磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素 或头孢类，任选一种，连用3天，停服抗生素 7天后，需进 行尿培养定量培养，结果阴性表示急性膀胱炎已治愈
注意：
•
抗生素的选择应遵循个体化原则，基于患者的过敏史与耐 受性、当地习惯于当地耐药流行情况、药物可供性与花费、 治疗失败风险的综合考虑
•
（2）细菌培养
• •
取清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺尿做细菌培养 中段尿细菌培养≥105/ml，真性菌尿，确诊尿路感染 104-105/ml，可疑阳性，复查 ＜ 104/ml，可能污染
•
耻骨上膀胱穿刺尿培养有细菌生长即为真性菌尿
辅助检查
尿培养假阳性
• • • • • • • •
中段尿收集不规范，标本被污染 尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种 检验技术错误
神经源性膀胱
脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化→支配膀胱的神经功能障碍→长时间
尿液潴留和/或应用导尿管引流尿液
尿路感染的易感因素
妊娠
孕期输尿管蠕动功能减弱，暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全、妊娠后
期子宫增大致尿液引流不畅
性别和性活动
女性尿道短，中老年男性前列腺增生致尿路梗阻 性生活将尿道口周围细菌挤压入膀胱
复杂性尿路感染：指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿
路先天畸形、膀胱输尿管反流等功能上或解剖上的异常的 尿路感染，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染 非复杂性尿路感染
分类
根据有无临床症状分类 有症状尿路感染 无症状尿路感染 根据病史分类
初发尿路感染
再发尿路感染：复发、重新感染
病因
细菌 G-杆菌（最常见）
辅助检查
常规检查 可有白细胞尿、血尿、蛋白尿
• • • •
尿沉渣镜检白细胞>5/HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意 义较大 部分肾盂肾炎患者可见白细胞管型 部分患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为3-10/HP， 呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎可出现肉眼血尿 蛋白尿多为阴性-微量
辅助检查
白细胞排泄率
常不超过38℃
肾盂肾炎 急性肾盂肾炎
育龄女性多见，急性起病 临床表现与感染程度有关
全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体
温＞38℃，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热 泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰 痛，部分患者下尿路症状不典型或缺如 体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一 侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和/或肾区叩击痛
尿培养假阴性
近7天内使用过抗生素
尿液在膀胱内停留时间不足6小时
收集中段尿时，消毒药混入尿标本 饮水过多，尿液被稀释 感染灶排菌呈间歇性
辅助检查
（二）血液检查
• • •
急性肾盂肾炎时白细胞升高，中性粒细胞增多，核左移 急性肾盂肾炎血沉可增快 慢性肾盂肾炎肾功能受损可出现肾小球滤过率下降，血肌
酐升高
（三）影像学检查
• 大肠埃希菌（最常见，约占全部尿路感染的80-90%）
• 变形杆菌 • 克雷伯杆菌 G+菌：粪链球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌 病毒 腺病毒可在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱 炎，甚至引起流行
衣原体
真菌
感染途径
上行感染 血行感染 直接感染 淋巴道感染
感染途径
上行感染
约占尿路感染的95% 病原菌经由尿道上行至膀胱、输尿 管、肾盂引起的感染
并发症
肾周围脓肿 致病菌：大肠埃希菌 多有糖尿病、尿路结石等易感因素
除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧
弯腰时疼痛加剧
超声、X线腹部平片、CT有助于检查
治疗：抗感染、局部切开引流
辅助检查
（一）尿液检查 常规检查 白细胞排泄率 细菌学检查
亚硝酸盐还原试验
其他：尿比重、尿渗透压、肾小管酸中毒
•
•
目的：了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反 流、畸形等导致尿路反复发作的因素 方法：B超、X线腹平片、静脉肾盂造影（IVP）、排尿器膀
胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影
诊断
定性诊断
尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适，结合尿液改变和尿液
细菌学检查，诊断不难
凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染 无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌 培养均为同一菌种的真性菌尿
正常情况下，前尿道和尿道口周围
定居着少量细菌，如链球菌、乳酸 菌、葡萄球菌、类白喉杆菌等，但 不致病
感染途径
血行感染
少见（<3%），病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位 多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者 常见病原菌：金黄色葡萄球菌、沙门菌属、假单胞菌属、白色
念珠菌属
感染途径
直接感染
可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾
病、神经焦虑等引起，也可能是衣原体等非细菌感染造成
鉴别诊断
肾结核 膀胱刺激症状更为明显 一般抗生素治疗无效 尿沉渣可找到抗酸杆菌
尿培养结核分枝杆菌阳性
静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损
部分患者伴有肾外结核
鉴别诊断
慢性肾小球肾炎 多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损 突出，常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史
注意： 复发磺胺甲噁唑具有较高的耐药性，用于治疗耐药菌感染 的急性肾盂肾炎失败率较高，是经验性治疗的次选方案 口服β-内酰胺类药物应谨慎用于急性单纯性肾盂肾炎的治 疗 氨苄西林对革兰阴性细菌耐药率的增加，该药应当限定用 于可疑肠球菌感染的患者（基于既往史），并且应该与氨 基糖苷类联用
再发性尿路感染
泌尿系统周围器官、组织感染时，病原菌偶可直接侵入泌尿系 统
淋巴道感染
罕见，盆腔和下腹部器官感染时，病原菌可从淋巴道感染泌尿 系统
机体防御功能
正常情况下，进入膀胱的细菌很快被清除，是否发生尿路 感染除与细菌的数量、毒力有关外，还取决于机体的防御 功能
机体的防御机制 排尿的冲刷作用 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力 尿液中高浓度尿素、高渗透压和低pH值
并发症
肾乳头坏死 指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死 常发生与伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎
主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同
时伴发革兰阴性杆菌败血症和/或急性肾衰竭
当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞尿管时可发生肾绞痛
静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性“环形征”
治疗：积极治疗原发病，加强抗菌药物应用
尿路感染
概述
定义：各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路 感染性疾病 好发人群：育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形 者
尿路感染是临床较常见细菌感染性疾病之一，在感染性疾
病中仅次于呼吸道感染而屈居第二
解剖生理
尿路包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道 上尿路：肾脏、输尿管 下尿路：膀胱、尿道
分界点：膀胱输尿管开口
治疗
（2）根据病变部位选择抗菌药物 下尿路感染 选择抗菌药在尿中有高浓度
注意：体外药敏阳性，但尿中浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌
上尿路感染 不能除外血流感染，选择抗菌药在尿和血中均有较 高的浓度 肾盂肾炎 最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，以避免肾实质永久性 损害
治疗
（3）避免使用肾毒性药物 （4）联合用药 指征： • 单一药物治疗失败
• • • •
准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞 数按每小时折算 白细胞计数<2*105/h 正常人 白细胞计数>3*105/h 阳性 白细胞计数（2-3）*105/h 可疑
辅助检查
细菌学检查 （1）涂片细菌检查
•
清洁中段尿沉渣涂片，计算10个视野细菌数，取平均值， 若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染
•
• •
严重感染
混合感染 耐药菌株出现
（5）对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间
治疗
尿路感染目前采用分型治疗
ຫໍສະໝຸດ Baidu
急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿路感染 无症状性细菌尿
急性膀胱炎
•
单剂量疗法：磺胺甲噁唑2.0g、甲氧苄啶0.4g、碳酸氢钠 1.0g、1次顿服（STS单剂）；氧氟沙星0.4g，一次顿服； 阿莫西林3.0g 一次顿服
前列腺分泌物中含有的抗菌成分
感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起 到清除细菌的作用 输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿 管的功能
尿路感染的易感因素
尿路梗阻
结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤→尿液积聚→细菌不易被冲刷清除，
而在局部大量繁殖
膀胱输尿管反流 机体免疫力低下
糖尿病、长期使用免疫抑制剂、长期卧床、严重的慢性病、艾滋病等
诊断
定位诊断 判定上尿路或下尿路感染 根据临床表现定位
上尿路感染：发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿 管点和/或肋脊点压痛、肾区叩击痛
下尿路感染：以膀胱刺激征为突出表现，少发热、腰痛等
根据实验室检查定位
出现下列情况提示上尿路感染 膀胱冲洗后尿培养阳性 尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等 尿NAG（N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶）升高、尿β2-MG升高 尿渗透压降低
治疗
（一）一般治疗
• • •
急性期注意休息，多饮水，勤排尿 发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食 膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠，以碱化尿液、缓解症状、 抑制细菌生长、避免形成血凝块
（二）抗感染治疗 （三）疗效评定
• •
治愈：症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2w、6w复查尿菌仍阴性
治疗失败：治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2w或6w复查尿 菌转阳，且为同一菌株
医源性因素
导尿、留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影→尿路
黏膜损伤、将细菌带入尿路
泌尿系结构异常
肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾
遗传
临床表现
膀胱炎 肾盂肾炎 无症状细菌尿
膀胱炎 占尿路感染的60%以上 致病菌：大肠埃希菌 主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等 一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温
头孢菌素类（头孢呋辛0.25g Bid）
严重感染全身中毒症状明显者：住院静脉给药 药物：氨苄西林（ 10-2.0g Q4h ）头孢噻肟（ 2.0g Q8h ）头孢曲松 （1.0-2.0 Q12h）左氧氟沙星（0.2g Q12h），必要时联合用药 时间：经上述治疗若好转，可于热退后继续用药 3天再改口服，完成2 周疗程；治疗72h无好转，据药敏更换抗生素，疗程不少于2w
诊断
慢性肾盂肾炎的诊断
除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查 （1）肾外形凹凸不平，且双肾大小不等 （2）静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄
（3）持续性肾小管功能损害
具备上述1、2条的任何一条再加3可诊断慢性肾盂肾炎
鉴别诊断
尿道综合征 妇女多见 有尿频、尿急、尿痛及排尿不适等尿路刺激症状，但多次 检查均无真性细菌尿