急诊意识障碍的诊断及病因分析

急诊意识障碍的诊断及病因分析

【摘要】目的总结急诊意识障碍的主要病因以利快速准确地做出诊断。方法

回顾性分析156例急诊意识障碍患者的病因。结果急诊意识障碍病因以急性脑血管病为主(60.9%),其中出血性脑血管病最易引起昏迷,大面积脑梗死、脑水肿明显时也可出现昏迷。其次为中毒类疾病及代谢紊乱。结论本组资料从病因分析看,都以常见病为主,关键是病史不清,病情紧迫。因此临床一线医生必须注意临床特殊体征,并引导家属询问病史和认真查体,结合相关辅助检查,争取最佳抢救时间。

【关键词】急诊意识障碍;病因;诊断

意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱,为临床常见急症之一,且

病情复杂进展迅速,变化快,猝死率高,及时准确的诊断是抢救成败的关键。笔者收集整理了近5年以急性意识障碍收住的156例病例,现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共156例,男92例,女64例。年龄17~76岁,平均44岁,其中20~ 60岁93例(占59.6%),60岁以上63例(40.4%)。发病至接诊时间为15 min 至数小时不等。

1.2 意识障碍分级根据临床表现,将意识障碍分为轻、中、重三级:意识模

糊、嗜睡、朦胧状态者为轻度,共26例,其中男13例,女13例;精神错乱、谵妄者为中度,共38例,其中男18例,女20例;浅昏迷状态、昏迷状态、深昏迷状态和木僵状态者为重度,共92例,其中男47例,女45例。

2 结果

156例患者中,中枢神经系统疾病95例(60.9%),中毒类疾病31例(19.9%),代谢紊乱26例(16.7%),其他类4例(2.6%),其病因分析结果,见表1。表1 156例意

识障碍的病因分析

3 讨论

从本组资料可以看出,急诊意识障碍病因以急性脑血管病为主(60.9%),其中出血性脑血管病最易引起昏迷,大面积脑梗死、脑水肿明显时也可出现昏迷。目前脑血管病的发病率逐年上升并且年轻化,病死率、致残率极高。引起脑血管病的最常见的原因有:(1)动脉粥样硬化;(2)高血压病伴发脑血管病变;(3)颅内血管发育异常,如脑动脉瘤、脑血管畸形;(4)全身性疾病,如血液病、代谢病、糖尿病、外伤、肿瘤等;(5)原因不明。在上述的原因中以高血压、脑动脉硬化最为常见,常引起脑出血或脑梗死,是神经系统的多发病、常见病,是脑血管病防治的重点。对昏迷患者及早进行头颅CT或MRI等影像学检查有利于早期确诊。

本组资料显示水、电解质平衡紊乱引起的昏迷9例,尤以老年人为常见,本组

平均年龄67岁。临床上非脑血管疾病引起老年患者急性意识障碍,多由于脱水、电解质紊乱(主要

有低钾血症、高钠血症、低钠血症)和酸碱平衡失调所致[1],老年患者由于各脏器功能储备下降,患病后常出现心肺功能不全,不恰当的限制补液、补钠和补钾,加重水、电解质、酸碱平衡紊乱,可导致循环血量不足,脑灌注压下降,而引起不同程度的意识障碍,严重者可致病人死亡;若补液速度过快引起急性心功能衰竭,导致心输出量下降而引起脑灌注压进一步下降,加重意识障碍,严重者引起呼吸心搏骤停而致患者死亡。因此及时进行血清电解质和渗透压的测定对指导治疗非常重要。

糖尿病患者因高血糖、高血脂致使血管内皮细胞经常受累,造成局部血小板聚集,不断释放出分裂生长因子,使血管内壁平滑肌细胞不断增殖,致使血管内壁增厚、粗糙、硬化,造成小动脉病变,而小动脉病变后管腔狭窄,使周围血管阻力上升,可致血压增高。高血压是糖尿病合并脑血管病的独立危险因素。血浆高渗状态所引起的脱水是造成患者昏迷、死亡的关键[2]。高血糖、高血钠是导致高渗状态的主要原因。在口服或使用胰岛素的过程中,因进食减少或活动量增加,未相应调整药物用量,较易发生低血糖昏迷或糖尿病酮症酸中毒昏迷。部分患者因无任何症状而不

知已患糖尿病,发生昏迷后检查发现糖尿病高渗或酮症酸中毒引起。本组10例,有2例在入院前不知有糖尿病。因此对因昏迷就诊的患者常规进行快速血糖检测具有重要意义。目前认为[3]2型糖尿病患者具有代谢异常综合征中的多种成分,如胰岛素抵抗、血脂异常、高血压、高凝状态等多种脑血管危险因素。而代谢异常综合征的基础是胰岛素抵抗,后者通过传统的和非传统的危险因素促进脑血管疾病的发生和发展。

本组资料中,急性中毒表现为意识障碍者31例(19.9%),其中急性一氧化碳中毒10例(32.3%),发病率较高,这和当地的生活方式有关。各种急性中毒通过详细地询问病史及认真细致地体格检查,多能做出正确的诊断。

肝性脑病和肺性脑病在本组资料中有7例,平均年龄69.8岁,均有数十年的原发病史,肺性脑病广义上是指肺功能障碍引起的脑部症状,狭义上是指由通气功能不全所致的缺氧和CO2潴留所导致的神经精神障碍症候群,属于低氧血症合并高碳酸血症的Ⅱ型呼吸衰竭。缺氧和CO2潴留均可使脑血管扩张,脑血流量增加,缺氧和酸中毒还能损伤血管内皮细胞,使其通透性增高,导致颅内压增高和脑水肿,严重CO2潴留可导致血中氢离子增高,通过血脑屏障进入脑脊液,导致脑组织酸中毒[4]。肝性脑病是终末期或严重肝病的重要合并症,直接因肝功能严重受损而致代谢紊乱和失衡。此种内环境的紊乱又导致了中枢神经功能失调,表现为一系列的神经精神症状,即称为肝性脑病或肝性脑病。临床发生的肝性脑病,通常有明显的诱发因素[5]。主要的诱因为消化道出血、感染、某些药物、电解质及酸碱平衡紊乱、过量的蛋白质摄入。对肝性脑病的诱因的确定,不仅为治疗提供了重要的思路,而且在纠正处理了某种诱因后,临床昏迷常能转为清醒。甚至对进一步研究肝性脑病的发病机制,以及避免和预防肝性脑病的再次发生均有重要意义。当临床确定发生肝性脑病无明确诱因时,则为肝衰竭所致,此种情况多发生在急性重型肝炎的急性肝功能衰竭,或慢性终末期肝病的晚期,治疗常无效,预后很差,肝移植是唯一有效的治疗方法。

本组有4例因休克而并发意识障碍的患者,其中心源性休克3例(快速型房颤1例,急性心肌梗死2例),感染性休克1例。休克是各种原因引起的有效循环血量锐减,组织血液灌流

不足所引起代谢障碍和细胞受损的病理过程。心源性休克是指心脏泵功能损害引起的休克综合征,即急性心脏泵衰竭引起的排血量锐减,不能维持最低限度的心排血量,是全身微循环灌注不足,导致大小循环淤血及一系列代谢障碍,它是进行性恶化的临床综合征,是左心衰竭或全心衰竭的极端表现。引起心源性休克的病因有重症心肌病、严重心律失常、心包填塞、急性肺梗死、心脏手术损伤心肌或心脏传导系统、心脏创伤等,病死率极高,达80%~90% [6]。感染性休克开始显示微循环障碍,晚期才出现泵衰竭。据此可与心源性休克鉴别。早期发现、预防及诊断治疗休克是治疗成功的关键。

意识障碍是急诊科常见的病症,病因复杂,因就诊时情况紧急,患者的既往病史资料往往较少,给早期诊断和治疗带来一定的困难。对患者必须根据病史、临床特征进行快速检查,尽快明确病因,抢救治疗。目前对意识障碍患者,应常规进行头颅CT、ECG、电解质检查,血糖检测,三大常规检查,必要时做相关特殊检查。本组资料从病因分析看,都以常见病为主,关键是病史不清,病情紧迫。因此临床一线医生必须注意临床特殊体征,并引导家属询问病史和认真查体,结合相关辅助检查,争取最佳抢救时间。

【参考文献】

1 朱灿宏,毛善奎,杨静,等.老年人重症感染与电解质紊乱的相互影响.实用医学杂志, 2005,21(11):1172.

2 Siperstein MD.Diabetes ketoacidosis and hyperosmolar

coma.Endocrinol Metab Clin North Am,1992,21(2):415-432.