腹膜透析技术的临床应用

腹膜透析技术的临床应用

北京中日友好医院姜筠

腹膜透析(Peritoneai Dialysis, PD)是一种有效治疗慢性肾衰竭患者的方法，自20世纪80年代以来，腹膜透析作为慢性肾衰竭患者的治疗呈持续上升趋势。与血液透析比，由于腹膜透析具有以下优点：①治疗价廉、操作简单、病人可在家庭自行进行；②腹透病人在透析开始的3年内残余肾功能的保护优于血透，其生存率比血液透析好；③腹透对病人心血管的保护优于血透；④腹透不需建立血管通道，不需使用肝素，从而减少眼底出血。近年来随着腹膜透析技术的不断改进，透析患者的生活质量提高，生存期延长，使得透析已成为ESRD替代有效治疗方法之一。

(一) 腹膜透析原理

1.腹透的溶质转运

腹膜透析时溶质转运的基本原理是弥散（diffusive transport）和对流（convective transport）。腹膜是具有良好通透性的半透膜，在腹透过程中，通过弥散和超滤作用，以达到清除体内代谢废物和纠正水电解质紊乱的目的。

2.腹膜的超滤

腹膜透析时对水的超滤主要是依靠透析液和血液的渗透压梯度差，临床上应用不同浓度葡萄糖作为渗透压剂，腹腔内透析液呈高渗状态，使血液侧水分迅速向腹腔内转运，其超滤速度，在透析液进入腹腔的120－180分达到高峰,随着时间延长，葡萄糖经腹腔吸收，透析液侧渗透压迅速下降，最终在腹膜微循环与透析液之间达到渗透压平衡，超滤停止。此时若进行腹透液交换，可获得该周期的最佳超滤量。与血液透析不同，在腹透中，水和溶质经毛细血管转运到腹腔的同时，又可重吸收回组织和血中，其中约30％是经腹腔淋巴管重吸收，这一重吸收过程极大地降低了腹膜透析的效能。

（二）腹膜透析液

1.传统的腹膜透析液基本成分

表1 腹膜透析液的成分

组成成份浓度

Na 132－140mmol/L

K 0－4 mmol/L

Ca 1.25－1.75 mmol/L

Mg 0.25－0.75 mmol/L

Cl 95－106 mmol/L

碱基35－40 mmol/L

葡萄糖 1.5%、25%、45%L

PH 5.0－5.8

渗透压340－490mosm/L

传统的腹膜透析液是非生理性的，如腹透液的低PH、高糖、乳酸盐和葡萄糖降解产物(GDP)等生物不相容性因素破坏腹腔防御机制，损伤腹膜间皮细胞，降低宿主防御功能，易发生腹膜炎，最终腹膜纤维化，导致腹膜透析失败。

2．新研制腹膜透析液

理想的腹膜透析液应是：既能有效的超滤、长期维持腹膜功能，又能纠正代谢和营养不良等临床需求。

氨基酸腹透液中加用氨基酸作为腹透液渗透压剂，一方面可产生较好超滤效果，含1.5%氨基酸透析液的超滤效果相当于1.5%-2.5%葡萄糖透析液，2%氨基酸透析液产生超滤效果相当于 4.25% 葡萄糖透析液超滤效果。另一方面可通过腹腔补充氨基酸，适用于营养不良患者。临床观察发现，应用氨基酸透析液后，患者的营养状况有所改善。蛋白质代谢趋向于正氮平衡。由于氨基酸分子量较葡萄糖小，吸收速度较葡萄糖快，超滤持续时间短，患者应用氨基酸透析液后可产生血尿素氮水平增高及酸中毒危险，因此，氨基酸透析液适用于营养不良和摄入不足患者，且每日最多1－2次。

多聚葡萄糖：多聚葡萄糖是从淀粉水解片段中分离出来而由不同链长短不等的葡萄糖单聚体聚合而成的寡聚多糖。7.5％的葡聚糖透析液，渗透压284 mosm/L，可使超滤维持的时间长达12小时。如果腹腔停留4小时，产生的超滤量与4.25%葡萄糖透析液相似。临床适用于超滤失败、糖尿病患者。

丙酮酸腹透液生物相容性好，对细胞毒性低，水溶液性质稳定，无体内蓄积，是一种理想透析液。

3. 低钙透析液

低钙透析液（含钙1.25mmol/L）能明显减轻钙负荷，适用于血钙水平高于正常或正常高限的患者，维持合适的钙平衡，避免高钙血症发生，减少透析患者血管钙化的发生，降低心血管事件的死亡率。

（三）腹膜透析处方制定

1. 根据腹膜转运特性制定透析处方

腹膜透析时，腹膜对溶质转运特性与透析疗效有关。通过腹膜平衡试验针对每位腹透患者腹膜溶质转运特性作为调整透析处方的必备因素，包括24小时透析液总量，每次交换量，腹膜透析液留置时间，交换次数及选用葡萄糖浓度透析液。应避免由于透析处方错误而导致透析不充分。如腹膜透析置留时间与腹膜转运类型不匹配；白天留置腹腔内时间过短，而夜间置留时间过长，灌入量少，引流时间过长，夜间选用腹透液葡萄糖浓度不合理等。

腹膜平衡试验（Peritoneal Equilibration Test，PET）作为腹膜的溶质转运功能特性的一种半定量的评估方法。PET主要测定在某些特定时间点时某一溶质在透析液的浓度（D）与血浆中该溶质的浓度（P）的比值的（D/P）。由于葡萄糖从透析液吸收进入血液并为机体所代谢，通过测定某一时间在透析液中葡萄糖的浓度（Dt）与开始注入腹腔时透析液葡萄糖的浓度（Do），以此了解葡萄糖吸收的速度。根据D/P及Dt/Do值，将腹膜转运特性分为以下几类。

表2 PET分类

溶质转运透析液（4小时）

超滤ml

葡萄糖mg/dl

高转运0.82-1.03 230-501 0.12-0.25 -470-35

高平均转运0.66-0.8 502-722 0.26-0.38 35-320

低平均转运0.50-0.64 724-944 0.39-0.49 320-600

低转运0.34-0.49 945-1214 0.50-0.61 600-1270

2．残余肾功能与透析疗效

残余肾功能在腹膜透析中对小分子溶质清除起着十分重要的作用，当残余肾功能尿素清除率为1ml/min时，每周KT/V可增加0.25，每周Ccr可达10.8L。在接受腹膜透析后，虽然与血透相比其残余肾功能下降速度较血液透析慢，但随着时间的推移，不可避免的最终丧失残余肾功能而影响透析充分性。

如何保护残余肾功能，①为了保持肾脏有效的血流量，腹膜透析超滤脱水不宜过度，尽可能做到水的出入平衡，亦可应用襻利尿剂保持一定的尿量；②当发生腹膜炎时，应避免使用肾毒性药物，尤其是曾主张将氨基糖甙类抗生素作为腹膜炎的经验性治疗，经临床观察，发现许多患者在每次腹膜炎后，残余肾功能进一步下降；③积极控制高血压，心力衰竭；④积极纠正钙磷代谢紊乱，避免肾脏异位钙化；⑤提高机体免疫力，减少感染机会。

3．透析剂量与透析疗效

腹膜透析容量增加与腹腔的接触面积加大，有助于溶质交换，增加透析液容量是增加溶质清除的有效方法，那么如何确定透析充分的透析剂量。根据CANUSA研究资料，目前世界