老年肺栓塞诊治新进展

老年肺栓塞诊治新进展

1.前言

肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是各种栓子阻塞肺动脉或其分支而导致的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中肺血栓栓塞最为常见，肺血栓栓塞与下肢深静脉血栓形成合称为静脉血栓栓塞症。肺血栓阻塞肺动脉后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高，最终导致肺循环和呼吸功能障碍，可引起右心室肥厚和右心衰竭。由于老年（年龄>65岁）PTE患者体力活动减少，常合并多种基础疾病与危险因素，且临床表现缺乏特异性，易误诊漏诊，因此对老年PTE患者进行危险因素干预、及时诊断及针对性治疗具有重要意义。

2.流行病学特点

静脉血栓栓塞（VTE），包括肺栓塞（PTE）和深静脉血栓形成（DVT），是心血管死亡的第三大常见原因。我国急性肺栓塞防治项目对1997年－2008年国内60多家医院的1679,2182例住院患者进行的一项多中心研

究发现，住院患者中PTE年发生率是0.1％[1] 。随年龄增加，VTE发病率风险增加，年龄> 40岁者其发病风险大约每10年增加1倍[2]。老年PTE患者30 天全因死亡率为14.2％, 3个月全因死亡率为20.8％[3]。

3.易患因素

PTE与DVT实质上是VTE在不同部位的不同临床表现形式，老年PTE 基础疾病较多，常存在多种易患因素，任何导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素均为VTE的易患因素，诊断PTE时第一步应评估患者合并的危险因素，根据危险等级分为：低危、中危、高危。多项研究表明，老年PTE患者常伴的危险因素为活动受限、既往曾有VTE史、急性心力衰竭、中风或下肢瘫痪、肿瘤等[4－6]。在全体人群中，VTE常见易患因素见表1。

表1 静脉血栓栓塞的易患因素

注：OR=odds ratio，相对危险度

4.临床特征

根据栓子大小、发生速度、阻塞部位及面积、是否合并基础疾病等，老年PTE的临床症状特点多种多样且缺乏特异性，因此临床表现不典型，由于老年患者反应比较迟钝，常会导致误诊漏诊。PTE常见的临床表现为

呼吸困难及气促、胸膜炎性胸痛、晕厥、咳嗽、咳血、濒死感等，常见的体征为呼吸急促、发绀、心动过速、发热、血压变化、P2亢进等。老年PTE患者中晕厥较年轻患者多见，而胸痛相对少见[7，8]。其中一些非特异表现的后果是延迟症状的识别和诊断。

5.老年PTE患者的诊疗策略

5.1临床概率评估

PTE的诊断首先应进行临床概率评估，其次是了解将使用的D－二聚体检测的敏感性，继而作为诊断策略的参考（见图1）。目前最常用于临床概率评估的评分系统为加拿大Wells评分和修订的Geneva评分及简化的Wells和修订的Geneva评分系统（见表2），两种评分系统没有优劣之分，重要的是将特定的评分应用于特定的人群（即门诊和住院患者的Wells，Geneva仅在门诊患者中），值得一提的是年龄增长没有显著影响两种评分的效率[9]。

表2 Wells评分和Geneva评分系统

图1 概率评估及诊断策略选择

5.2.1 D－二聚体在老年PTE患者中的诊断价值

高临床可能性的PTE，甚至高度敏感性的D－二聚体阴性预测值也不足以排除PTE，因此诊断策略可直接跳到影像学成像。而中危、低危的患者PTE阴性预测值可直接排除PTE诊断，一般认为＜500μｇ/Ｌ排除APTE 的价值较明确，而老年人群推荐使用年龄调整的D－二聚体排除阈值（年龄×10 μg/L）[10] 。年龄调整的D－二聚体排除阈值可以减少相当比例的老年患者不必要的影像学检查的成本和负担。

5.2.2 其它检验方法

血气分析：通常低氧血症的程度与栓塞的程度相关，典型血气分析可出现低氧、低碳酸血症和肺泡－动脉血氧分压差增大。老年PTE患者合并基础心肺疾病较多，需注意假阳性及假阴性的可能。

心肌肌钙蛋白（cTnI）：PTE患者cTnI升高意味着右室扩张、微小梗死和心肌损伤，是PTE危险分层和预测预后的重要指标。cTnI＞

0.05ng/ml提示未来24h内发生低血压的可能性较高。

脑钠肽: 在APTE患者中,升高的脑钠肽及N端脑钠肽前体与右心功能不全相关。入院时升高的脑钠肽水平预示着APTE较高的死亡风险。

5.3 影像技术在老年PTE患者的应用

过去影像学首选肺动脉造影为诊断PTE的“金标准”，但肺动脉造影为有创检查，逐渐被取代，在其他检查难以肯定诊断时，且无禁忌证，可进行造影检查。

随后核素肺通气／灌注（V／Q）扫描是唯一可与肺动脉造影相提并论的检查，而任何影响肺血流灌注的心肺疾病都可能影响（V／Q）扫描检查结果。随着CT技术的发展，目前CT肺动脉造影（CTPA）为老年疑诊PTE患者首选的影像学方法[11] 。CTPA结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞，多层螺旋CT分辨率高，能清晰显示段和亚段肺动脉分支，扫描快速，可有效减少老年患者屏气不佳造成的呼吸运动伪影，提高图像质量，因此在老年患者的应用中具有一定优势，肾功能损害、对造影剂过敏时也可考虑行MRCT，MRCT对肺段以下水平的PTE诊断价值有限，且结果与机器和技术相关，检查时间较长，尚不能取代螺旋CT。

CTPA：诊断PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺

动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为83％，特异性为78％～100％。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。

肺动脉造影：PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。其敏感性为98％，特异性为95％～98％，是诊断PTE的“金标准”，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。

核素V／Q扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PTE的敏感性为92％，特异性为87％，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PTE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也限制其临床应用。

胸部X线：较常见的表现为肺部斑片状阴影、右心扩大、肺缺血等，老年患者特异性不佳。

5.3.2 其它检查方法