综述-重症胰腺炎病因、发病机制、病理变化及各系统损害
重症胰腺炎

重症胰腺炎程中,对于胆管疾病的检查和治疗十分重要。
此外,大量暴饮暴食也是引起急性胰腺炎的常见原因。
因此,我们需要注意饮食的健康,避免过度暴饮暴食。
其他病因包括手术或外伤、胰管梗阻、十二指肠周围病变、严重感染、药物及高脂血症等。
2重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎是一种危及生命的疾病,其主要表现为胰腺组织自身消化、水肿、出血、坏死等炎症反应。
当合并有休克或脏器功能障碍,伴坏死、脓肿或假性囊肿时,称为重症急性胰腺炎。
该疾病病死率高达17%左右,是一种非常严重的疾病。
在治疗中,外科手术是一种有效的治疗方法,但仍需注意疾病的早期诊断和治疗。
3诱发因素诱发急性胰腺炎的因素有很多,其中胆管疾病是最常见的原因之一。
在西方国家,酗酒也是引起急性胰腺炎的常见原因。
此外,大量暴饮暴食、手术或外伤、胰管梗阻、十二指肠周围病变、严重感染、药物及高脂血症等也可能会导致急性胰腺炎的发生。
因此,在生活中我们需要注意饮食健康,避免过度暴饮暴食,同时也需要注意预防和治疗相关疾病。
5.Oddi括约肌功能障碍可能导致SAP,它是胆管和胰腺管开口以及周围的胆管和胰管括约肌的一种病理生理过程。
这种功能障碍会阻止胆汁和胰液的引流,导致SAP。
研究表明,对于括约肌压力>40mmHg的SAP患者,进行Oddi括约肌切开可以显著降低胰腺炎的复发率,这一差异具有统计学意义。
因此,采取相应的措施可以有效控制SAP的复发率,缓解患者的痛苦,对增强治疗效果具有重要价值。
6.长期以来,临床经验表明,许多药物可能导致SAP。
例如,在对胰腺组织进行注射人体必须金属元素锌后,锌水平明显增高,胰液分泌增加,胰液消化胰腺组织,导致AP,逐渐恶化形成SAP。
临床资料显示,人们对药物代谢学了解不充分,药物服用不合理,导致SAP逐年升高。
对于重金属镉、铜和汞中毒患者,采用硫蛋白结合锌可有效降低重金属毒性,但是过量服用也会诱发SAP。
7.手术创伤可能是导致SAP的主要病因之一。
重症胰腺炎的诊治ppt课件

三、临床表现:
l2.恶心、呕吐 l3.发热 l4.低血压或休克 l5.水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱:重症者 可有低钙(<2mmol/L) ,部分伴血糖增高,酮 症酸中毒或高渗性昏迷。
五、辅助检查:
o 1.血常规 o 2.血、尿淀粉酶 o 3.血清脂肪酶测定
o 4.CRP o 5.生化检查:血钙<2mmol/L,见于重症
急性胰腺炎,若低于1.5mmol/L,提示预 后不佳。 o 6.影像学检查:腹部平片、腹部B超、 CT。
六、诊断及鉴别诊断:
o 重症: 1.临床症状:烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈 斑点状等休克症状; 2.体征:腹肌强直,腹膜刺激 征, Grey-Turner征或Cullen征; 3.实验室检查: 血钙显著下降2mmol/L以下,血尿淀粉酶突然下 降,血糖>11.2mmol/L (无糖尿病史), 4.腹腔 诊断性刺穿有高淀粉酶活性的腹水。
o 鉴别诊断:要与消化性溃疡急性穿孔、胆石症和急 性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死鉴别。
七、治疗:
o 轻症者:常规治疗即可,腹痛剧烈可用杜冷丁,重症除按轻症 治疗外,要以下侧重治疗: 1.监护2.维持水、电解质、酸碱平 衡,抗休克:大量补液,高蛋白、输血等。
o 3.营养支持:早期使用全胃肠外营养(TPN),如无肠梗阻, 应尽早进行空场插管,过渡到肠内营养(EN)。营养支持可增 强肠道粘膜屏障,防止肠内细菌移位引起胰腺坏死合并感染。
程度轻重不一,可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛,呈 持续性,可有阵发性加剧,不能被一般胃肠解痉药缓解, 进食可加剧。多在中上腹部,可向腰背部呈带状放射, 取弯腰抱膝位可减轻疼痛,水肿型3-5天即可缓解,坏死 型病情发展快,腹痛剧烈,时间长,极少数老年体弱患 者可无腹痛或轻微腹痛。
重症急性胰腺炎PPT课件课件

实验室检查与影像学检查
血糖升高 血钙降低
影像学检查
实验室检查与影像学检查
腹部超声
显示胰腺肿大和胰周液体积聚
腹部CT
评估胰腺坏死程度和并发症情况
MRI
对胰腺坏死和并发症的评估更为准确
鉴别诊断及相关疾病
鉴别诊断
急性阑尾炎 肠梗阻
急性胃炎 急性胆囊炎
鉴别诊断及相关疾病
糖尿病酮症酸中毒
02
相关疾病
01 03
02
诊断与鉴别诊断
诊断标准及流程
• 诊断标准:符合急性胰腺炎的临床表现,同时伴有器官衰竭和/ 或局部并发症,如坏死、感染等。
诊断标准及流程
诊断流程 询问病史和症状 体格检查
诊断标准及流程
实验室检查 影像学检查 综合分析,确定诊断
实验室检查与影像学检查
实验室检查 血清淀粉酶和脂肪酶升高 白细胞计数升高
SAP的死亡率较高,尤其是合并多器 官功能障碍的患者。
临床表现与分型
临床表现
SAP的典型症状包括腹痛、腹胀 、恶心、呕吐、发热等。严重者 可出现休克、多器官功能障碍等 危及生命的并发症。
分型
根据病情严重程度和病程发展, SAP可分为轻型、中型和重型三 种类型。其中,重型SAP病情最 为严重,死亡率最高。
01
加强患者教育和自我管理能力的 培养
02
推动相关科研和临床试验的深入 开展
谢谢您的聆听
THANKS
患者年龄和身体状况
年龄较大、身体状况较差的患者预后相对较差。
随访计划制定和执行
制定个性化随访计划
01
根据患者的具体病情和治疗情况,制定个性化的随访计划,包
括随访时间、检查项目等。
重症急性胰腺炎病理生理与治疗

重症急性胰腺炎病理生理与治疗重症急性胰腺炎是一种危重病,由于胰腺炎的发生引起的炎症反应严重影响了身体的正常功能。
在本文中将讨论重症急性胰腺炎的病理生理和治疗方法。
病理生理:重症急性胰腺炎发生后,病人会出现严重的疼痛、腹胀、呕吐等症状,胰腺的体积也会急剧增大。
这是由于胰腺炎引起的炎症反应导致了胰腺细胞的坏死,并且炎症物质已经进入了循环系统,可以引起多器官功能紊乱。
胰腺炎引起的炎症反应还可以导致血管的扩张、渗漏和脱水等现象。
这些反应进一步导致了胰腺和周围组织的血供不足,在缺氧的情况下细胞坏死更为严重。
同时,炎症反应还会对肺、肾等重要器官产生影响,导致病人的身体出现多器官衰竭。
治疗方法:重症急性胰腺炎的治疗比较复杂,包括保持水电解质平衡、控制炎症反应、对症处理等方面。
保持水电解质平衡:胰腺炎引起的炎症反应和脱水等因素,可以导致病人的水电解质平衡失调。
因此,在治疗过程中,需要通过静脉输液等方式给予病人充足的水分和电解质。
控制炎症反应:为了防止炎症反应进一步引起身体的损害,可以使用药物来控制炎症反应。
例如,利用胰岛素和血管紧张素转化酶抑制剂等药物来维持正常血糖和血压水平,以保护身体其他器官的正常功能。
对症处理:由于病人在胰腺炎发作时会出现不同的症状,因此还需要根据具体症状进行对症处理。
例如,对于疼痛较为严重的病人,可以使用显效镇痛剂来缓解疼痛。
除此之外,还应该注意控制饮食,尽量缩短胃肠道激素的分泌时间,避免食物对胰腺的刺激。
如果病情严重需要进行手术治疗,可以采用胰腺切除术等方式来治疗。
结论:重症急性胰腺炎是一种危重病,需要及时有效的治疗来控制病情。
病人需要严格遵从医嘱,加强营养并注意休息,才能快速恢复身体健康。
重症胰腺炎

重症急性胰腺炎急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应而出现急腹症。
当合并有休克或脏器功能障碍,伴坏死、脓肿或假性囊肿,称重症胰腺炎。
SAP 是特殊类型的AP,是一种病情凶险,并发症多,病死率高的急腹症,多数患者死于疾病早期。
近10 年来,随着对SAP 的外科治疗,该疾病治愈率有所提高,但死亡率仍高达17% 左右,是一种危及人类生命的严重疾病。
诱发SAP 的主要原因是胆管疾病,在西方因酗酒引起的SAP 更为常见。
病因:急性胰腺炎最常见的病因为胆石症,其次为大量暴饮暴食,引起十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌痉挛。
还有腹部手术或外伤、胰管梗阻、十二指肠乳头周围病变、严重感染、药物及高脂血症。
1胆源性疾病胆源性疾病是引起我国SAP 的主要病因之一。
因此,在临床治疗过程中,对胆管微小结石的重视程度逐年攀升。
胆管微结石是沉淀于胆汁内的细小结石,直径<2 mm,在临床检查中不容易被发现,其组成成分有胆固醇结晶,若延缓治疗可造成严重的后果。
大量临床资料显示特发性AP 是由胆管微结石引起的,甚至有报道SAP 原因占特发性AP 的80%左右。
有研究显示,选取1 000 例胆管微结石患者进行各方面检查,其中80% 以上患者出现不同程度的胰腺病变,差异有统计学意义( P <0.05 ) [9]。
由此可见,胆管微结石是引起SAP 的主要发病原因之一。
2 饮酒过度在西方国家饮酒过度是导致SAP 的主要原因。
然而随着我国人民生活质量的不断提高,很多人出现暴饮暴食等不正常的饮食习惯,国民饮酒量不断提高,导致饮酒过度也成为我国SAP 的主要发病原因。
大量临床资料显示,SAP 的高发人群为青壮年男性,这些患者均有大量饮酒过往史,通常每日饮酒量超过100 g,持续时间可长达5 年,在日积月累的饮酒过度情况下,患者出现酒精性AP,胰液对胰腺进行消化,导致胰腺内组织细胞坏死,病情持续发展成为SAP,甚至危及患者生命[10]。
重症胰腺炎发病机制PPT课件

03
加强临床与实验室研究的结合
为了将实验室研究成果更好地转化为临床应用,需要进一步加强临床与
实验室研究的结合,推动研究成果的快速转化。
THANK YOU
感谢聆听
其他器官病理改变
02
01
03
肝脏病理改变
重症胰腺炎时,肝脏可能出现肿大、充血、出血等症 状。
肾脏病理改变
重症胰腺炎时,肾脏可能出现肿大、充血、出血等症 状。
肺部病理改变
重症胰腺炎时,肺部可能出现肺泡内出血、肺水肿等 症状。
炎症反应与免疫应答
炎症反应
重症胰腺炎时,炎症细胞大量浸润,释放炎症介质,导致炎症反 应的发生。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
血尿淀粉酶测定是诊断重症胰腺炎的重要指标之一,此外还包括血常规、肝功能 、肾功能等检查。
影像学检查
腹部超声和CT扫描是诊断重症胰腺炎的重要影像学检查手段,可以观察胰腺形态 、质地以及胰周渗出等情况。
05
重症胰腺炎的治疗与预防
治疗原则与方法
早期治疗
一旦确诊重症胰腺炎,应尽早 开始治疗,以降低并发症和死
暴饮暴食
短时间内摄入大量食物,导致 胰腺过度分泌,引发重症胰腺 炎。
其他因素
高血脂、药物、感染、外伤等 也可能导致重症胰腺炎。
病理生理机制
胰酶激活
胰腺内胰酶被激活,导致胰腺组织自身消化,引 发炎症反应。
微循环障碍
胰腺微循环障碍导致胰腺组织缺血缺氧,加重炎 症反应。
炎症反应
炎症介质和细胞因子的大量释放,导致全身炎症 反应综合征。
重症胰腺炎的发病率与死亡率
发病率
重症胰腺炎在急性胰腺炎患者中占比约10%-20%。
重症胰腺炎

自身消化。
❖
1、梗阻—胆汁反流
胆石症—Vater壶腹部梗阻
oddi括约肌痉挛,乳头狭窄
胆胰管共同通路
胆汁酸激活胰酶中的磷脂酶A--- 胆汁中的卵
磷脂---溶血性卵磷脂---胰腺坏死、肺
(ARDS)、循环衰竭
血 尿淀粉↑ 低血钙
腹膜炎肠麻痹
多器官衰竭 电解质紊乱
休克
病理:
❖
1、水肿型 80% 胰腺间质水肿 多在体尾部胰腺
肿大、水肿,质脆(质硬)、胰周有
少量脂肪组织坏死.显微镜下见间质水
肿、充血、炎性细胞浸润,可有少量
脂肪组织坏死,无腺泡坏死及血管损
伤出血.
❖ 2、出血坏死型 胰腺实质出血坏死 ,暗紫色,坏死 灶散在成片,血性腹水, 内含 大量淀粉酶 腹腔胰腺周围散在的黄白色皂化斑 成小块状的脂肪坏死 后期合并感染 肠道细菌移位 晚期形成胰腺脓肿,假性囊肿 MOF:消化道、呼吸系、泌尿系、 循环系
❖ 6 实验室检查:
❖
1) 血尿淀粉酶AMS升高—特异性
血----2h开始升高,24h达高峰,4到5
天降至正常
尿----24h升高,持续1~2周
大于正常值5倍以上可确诊
❖ 其他:一些疾病如胆石症、胆囊炎、PU穿孔急性腹膜炎、肠
❖
梗阻及肠系膜血管栓塞等均可有淀粉酶轻度升高,但
❖
<正常2倍
2) 血钙 降低(2~3天后)<8mg/ dl预后不
增高
❖
3)胸、腹片---肠胀气、结石影
左胸腔积液
局部并发症
重症
胰腺坏死 胰腺脓肿 胰腺假性囊肿 肠瘘 结肠 小肠
急性重症胰腺炎的临床护理研究进展

五、急性重症胰腺炎临床护理研 究进展
五、急性重症胰腺炎临床护理研究进展
近年来,随着对急性重症胰腺炎发病机制和临床表现的深入了解,新的治疗 药物和护理技术也不断涌现。例如,研究发现了生长抑素类似物如奥曲肽等在抑 制胰液分泌、减轻炎症反应方面具有重要作用。此外,一些新型抗生素如碳青霉 烯类抗生素等在抗感染治疗中具有优异的效果。
急性重症胰腺炎的临床护理研 究进展
目录
01 一、急性重症胰腺炎 的病因和发病机制
二、急性重症胰腺炎
02 的临床表现和诊断标 准
03
三、急性重症胰腺炎 的治疗措施
04
四、急性重症胰腺炎 的护理措施
05 五、急性重症胰腺炎 临床护理研究进展
06 六、结论
内容摘要
急性重症胰腺炎是一种常见的急腹症,具有较高的发病率和死亡率。近年来, 随着医学技术的不断进步,急性重症胰腺炎的临床护理研究也取得了长足的进展。 本次演示将就急性重症胰腺炎的病因、临床表现、治疗措施、护理措施及研究进 展进行简要综述。
五、急性重症胰腺炎临床护理研究进展
在护理方面,以患者为中心的全面护理模式逐渐得到广泛应用,包括对患者 心理、生理和社会适应能力的全面评估和干预。同时,以循证医学为依据的护理 实践和多学科联合护理也成为研究热点。
六、结论
六、结论
急性重症胰腺炎临床护理研究进展对于提高患者生存率和生活质量具有重要 意义。本次演示对急性重症胰腺炎的病因、临床表现和诊断标准、治疗措施及护 理措施等方面的研究进展进行了简要综述。随着科技的进步和对急性重症胰腺炎 认识的深入,相信未来在药物研发、护理技术创新等方面将会有更多突破,为急 性重症胰腺炎的治疗和护理提供更多有效手段。
三、急性重症胰腺炎的治疗措施
重症胰腺炎护理

家庭护理
病情监测
患者及家属应密切关注病情变化,如出现腹痛、 发热、恶心等症状时及时就医。
用药管理
患者需遵医嘱按时服药,不擅自更改药物剂量或 停药。
心理支持
家庭成员应给予患者心理支持,鼓励其保持乐观 心态,积极配合治疗。
预防措施
其他药物
根据患者的具体情况,医生可能会使用其 他药物来治疗并发症或缓解症状。
营养支持
01
02
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肠外营养
在疾病早期,患者可能需 要接受肠外营养,即通过 静脉输注营养物质来满足 身体的需求。
肠内营养
当患者能够耐受时,逐渐 过渡到肠内营养,即通过 胃肠道给予营养。
饮食调整
在恢复期间,患者可能需 要调整饮食,以避免再次 发作胰腺炎或加重病情。
感谢您的观看
THANKS
护理
给予患者心理护理、口腔护理 、皮肤护理、管道护理等,同 时监测生命体征和病情变化。
患者入院
患者因急性腹痛、恶心、呕吐 等症状被送入医院。
治疗
采取禁食、胃肠减压、抗感染 、抑制胃酸分泌、营养支持等 治疗措施。
转归
经过及时治疗和精心护理,患 者病情逐渐好转,顺利出院。
案例二
患者入院
患者因急性重症胰腺炎入院,病情危重。
进行腹部超声、CT等影像学检查,以观察 胰腺肿胀、渗出等情况,判断病情严重程度 和并发症。
病情评估
APACHE II评分
使用APACHE II评分系统对患者进行评估,包括年龄、 慢性健康状况、生理状态等指标,以预测患者病情严重 程度和预后。
Ranson评分
使用Ranson评分系统对患者进行评估,包括白细胞计数 、血糖、血钙等指标,以判断病情严重程度和预后。
重症胰腺炎的发病机制及治疗进展

一、重症胰腺炎的发病机制重症胰腺炎是一多因素、累及多环节的疾病,其发病机制十分复杂。
重症胰腺炎发生过程中,首先是几种致病因素联合引起胰腺腺泡的损伤。
如微小结石、胆固醇结晶或胆泥阻塞胰管或胆胰管共同通道,引起胰管梗阻和胆汁返流;高脂、高蛋白质食物刺激缩胆囊素(CCK)的释放,激活胰蛋白酶,转而又激活胰腺的其他酶,同时,细胞内溶酶体酶释放,引起胰腺的自身消化;乙醇对胰腺腺泡也有多种损害作用,并促进Oddi扩约肌,缺血可使胰腺腺泡细胞对酶的降解性损伤更为易感。
胰腺腺泡损伤后,释放多种受激活的胰酶及炎症细胞因子,有多种细胞的过度激活和相互作用,产生氧自由基和炎症介质引起胰腺的血管通透性增加,最后导致了重症胰腺的发生。
重症胰腺炎患者的细胞免疫功能有减退,其CD4及CD8淋巴细胞有明显减少,但CD4/CD8细胞的比值无变化。
更由于PAF使肠管通透性增加,上皮屏障功能的丢失,细菌菌丛从结肠移位至肠系膜淋巴结、腹腔和血循环,再从这些部位到达胰腺引起感染。
感染又激活巨噬细胞引起高细胞因子血症,在内毒素、TNF-α及IL-1的诱导下,IL-6、IL-8再度被释放,IL-8趋化吸引更多的中性粒细胞积聚于胰腺、肺及其他主要器官组织内。
又由于内源性超氧化物歧化酶的不足,谷胱甘肽的缺失,各种氧自由基破坏细胞浆膜、质膜、微器;释放促凝血因子引起凝血、纤溶的连锁反应;以及产生花生四烯酸代谢产物的炎症递质。
加以中性粒细胞弹力酶更具破坏性,造成多器官功能衰竭。
有研究发现重症胰腺炎器官衰竭和血浆中中性粒细胞弹力酶更具破坏性,造成多器官功能衰竭。
有研究发现重症胰腺炎器官衰竭和血浆中中性粒细胞弹力酶的水平呈正相关,这就是近年来提出的第二次打击学说。
重症胰腺炎常合并多器官功能衰竭如感染、成人呼吸窘迫综合征、心律紊乱、代谢紊乱、弥漫性血管内凝血、胰性脑病等。
其发病机制各不相同。
肺间质水肿和成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndome, ARDS)主要是多因素引起:⑴磷脂酶A(PLA)由循环抵达肺,破坏II型肺上皮细胞,使表面张力活性物质不能产生;⑵同时巨噬细胞发生空泡化,失去吞噬和消化蛋白酶及纤维蛋白的清除能力;⑶中性粒细胞受趋化在肺内积聚,释出破坏肺组织的弹力酶和氧自由基;⑷PAF受PLA激活,损伤内皮细胞,增加血管通透性,引起缺血,导致肺间质水肿及ARDS。
急性重症胰腺炎

急性重症胰腺炎AP 是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,病情较重者可发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),并可伴有器官功能障碍的疾病。
1、病因:胆道疾病、暴饮暴食、高甘油三酯血症、高钙血症、腹部手术、ERCP术后、急性传染病、药物、胰腺分裂症、原因不明的特发性胰腺炎等。
2、临床表现:起病急骤,病情变化迅速,常伴有多种局部并发症和/或多器官功能衰竭腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热、黄疸、休克暴发型者可在发病后短时间内出现猝死3、体征:腹部压痛明显、肋侧腹部皮肤呈灰紫色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫(Cullen征)4、并发症:1)局部并发症:急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、包裹性坏死、胰腺假性囊肿;2)全身并发症:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭、胰性脑病、心律失常或心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病、血栓性静脉炎、皮下或骨髓脂肪坏死、弥散性血管内凝血(DIC)、腹腔间隔室综合征(ACS)5、分级:改良Marshall评分系统6、病程分级:早期、中期、后期7、实验室检查:血淀粉酶/尿淀粉酶:多在发病后6-12小时开始升高,一般超过正常的3~5倍。
血钙小于1.87mmol/L。
增强CT 为诊断AP 有效检查方法,Balthazar CT 评级,改良的CT 严重指数评分(modified CT severityindex,MCTSI)常用于炎症反应及坏死程度的判断。
8、重症胰腺炎的诊断:1)器官功能衰竭;2)出现坏死、假性囊肿、脓肿等并发症;3)至少符合Ranson评分≥3分;4)至少符合APACHEⅡ评分≥8分。
9、治疗原则:病因治疗内科治疗:监护严密观察患者的生命体征与尿量、抗休克及纠正水电解质平衡紊乱、抑制或减少胰液分泌(禁食、抑酸、生长抑素类药物)、解痉止痛、预防性使用抗生素、抑制胰酶活性、血管活性药物、营养支持外科治疗:指征:胰腺坏死组织继发感染、胰腺脓肿形成、内镜治疗失败或积极的内科治疗后胰腺炎病情仍恶化等、并发各种瘘的形成。
急性重症胰腺炎

机械通气
高流量吸氧或持续正压通气无法纠正呼吸急促和呼吸困难时,需进行机械通气。有创和无创 技术均可使用。但如果无法有效清除支气管分泌物和/或患者无法耐受时,应使用有创机械通气。 当使用有创通气时, 应使用肺保护性通气策略。
SAP致AKI
SAP并发急性肾损伤在充分液体复苏无效或出现ACS时,应行CRRT。CRRT指征是伴急性肾功能衰竭或 尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1;早期伴2个或2个以上器官功能障碍;全身炎症反应综合征伴心动过速、呼吸 急促,经一般处理效果不明显;伴严重水、电解质紊乱;伴胰性脑病等。CRRT治疗SAP全身炎症反
诊断标准
(一)与发病一致的腹部疼痛; (二)胰腺炎的生化证据(血清淀粉酶和或脂肪酶大于正常值上限的3倍) (三)腹部影像的典型表现:胰腺水肿、坏死或胰腺周围渗出积液。
鉴别诊断
急性胆囊炎 胆总管结石 消化性溃疡疾病 消化道穿孔
肠梗阻 心肌梗死(ACS) 糖尿病酮症酸中毒 急性肠系膜缺血
其他药物
营养支持
时机:AGA推荐在能够耐受的情况下早期经口进食(通常在24 h内),而非禁食。如果不能 耐受经口饮食,应在入院后72 h内尽早开始肠内营养(enteral nutrition, EN)治疗,尽量 避免全肠外营养。如果AP患者需要EN,通过鼻-胃管给予。在消化不耐受的情况下,最好 通过鼻-空肠管给予。连续喂养比一次性喂养效果更好。根据腹内压和肠功能决定营养支 持方法;对于SAP患者,应根据腹内压和肠功能决定患者营养支持方法。推荐要素饮食和 整蛋白饮食。
轻症急性胰腺炎(MAP):符合AP诊断标准,无脏器衰竭,无局部及全身并发症,多自限。
中度重症急性胰腺炎(MSAP):符合AP诊断标准,伴有局部或全身并发症,可有一过性(< 48h)脏器功能障碍,病死率<5%;
急性重症胰腺炎机制研究

急性重症胰腺炎机制研究急性重症胰腺炎(SAP)是消化科高危急腹症之一,是由胰酶的原位激活导致胰腺及周围组织急性化学性反应。
SAP是一个多系统的疾病,可累及远处多个器官损伤,发病机制复杂。
除传统的“共同通道学说”、“自身消化学说”外,近年来研究者提出了一些新的观点及学说如:微循环障碍学说、腺泡内钙超载、肠道细菌移位、高脂血症因素、细胞因子学说、炎性介质学说等多种观点。
现就SAP的发病机制研究进展综述如下。
标签:急性重症胰腺炎;发病机制SAP的发病机制未能完全阐明,目前一致认为胰液的逆流和胰酶过度分泌损害胰腺组织,导致出现全身炎性反应和(或)出现持续48 h以上器官功能衰竭。
1 胰酶自身消化学说由于胆道或十二指肠出现梗阻,胰酶过度分泌,使胆汁、胰液等消化液逆行返流和胰管内压升高。
胰腺破裂后胰液外溢,直接导致胰腺及周围组织的充血、水肿甚至坏死。
一般生理情况下,胰腺腺泡细胞合成溶酶体水解酶和消化酶原,但它们是相互隔离的,最终分别形成了消化酶原颗粒和溶酶体,都是无活性状态的酶原,胰腺中还存在中性胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、抗糜蛋白酶等蛋白酶抑制剂使得胰液中少量激活的胰酶也能被抑制;另外,正常情况下胰腺组织与胰管之间存在压力差使得胰液不会倒流回胰腺组织,但当各种原因引起Oddi括约肌收缩时,胆汁反流引起胰酶原位激活。
在SAP动物模型中,由于溶酶体水解酶与消化酶的出现转运障碍,两类酶会在同时进入细胞吞噬囊泡中,胰酶将会被激活,破坏胰腺自我防御机制,导致胰腺被自身分泌的消化液消化,胰腺细胞的坏死又增加了各种酶的释放形成恶性反馈,这就是急性胰腺炎发生的基本机制“自身消化”学说[1]。
2 胰腺微循环障碍微循环障碍学说研究显示,在SAP的过程中,心血管系统会出现相应的病理改变。
由于SIRS导致心排血量下降,组织供氧不足以及利用氧的能力下降,因此而导致组织缺氧,出现微循环功能障碍[2]。
此外,SAP时机体存在着粒细胞过度激活和过度炎症反应,释放出大量的炎症介质。
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重症胰腺炎病因、发病机制、病理变化及各系统损害综述目录重症胰腺炎病因、发病机制、病理变化及各系统损害综述 (1)引言 (2)病因 (2)(一)胆道结石 (2)(二)肝胰壶腹括约肌功能障碍 (2)(三)酗酒或暴饮暴食 (3)发病机制 (3)(一)胰腺的自身消化 (3)(二)细胞因子在致病中的作用 (4)病理变化 (5)各系统损害 (5)(一)消化系统变化 (6)(二)心脏损害 (6)(三)呼吸系统损害 (7)(四)肾脏损害 (10)(五)神经系统变化 (12)(六)血液系统变化 (13)引言重症急性胰腺炎(SAP)属于急性胰腺炎的特殊类型,是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症,占整个急性胰腺炎的10%~20%。
20世纪80年代,多数病例死于疾病早期,直至近10年来,随着SAP外科治疗的进展,治愈率有所提高,但总体死亡率仍高达17%左右。
病因70%~80%的重症急性胰腺炎是由于胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的。
(一)胆道结石近年来的研究表明,以往所谓的特发性急性胰腺炎(IDP)中有70%是由胆道微小结石引起的,这种微小结石的成分主要是胆红素颗粒,其形成与肝硬化、胆汁淤积、溶血、酗酒、老龄等因素有关。
微小结石的特点是:①大小不超过3~4mm,不易被B超发现;②胆红素颗粒的表面很不规则,一旦进入胰管,容易损伤胰管而引起炎症和感染;③胆石的太小与急性胰腺炎的危险性呈反比,微小胆石引起的急性胰腺炎比大结石引起的急性胰腺炎更为严重。
若临床上怀疑此病,可做急诊内镜逆行胰胆管造影(ERCP)或十二指肠引流,将收集到的胆总管内的胆汁进行显徽镜检查,即可明确诊断。
对确诊为微小胆石的病人,首选的治疗方法是行胆囊切除术。
(二)肝胰壶腹括约肌功能障碍肝胰壶腹括约肌功能障碍可使壶腹部的压力升高,影响胆汁与胰液的排泄,甚至导致胆汁逆流人胰管,从而引发急性胰腺炎。
1998年Welega分别检测了急性胰腺炎病人肝胰壶腹括约肌(SD)、胆总管(CBD)及胰管(PD)的压力,发现全部胆源性急性胰腺炎病人的SD、CBD和PD的压力均显著升高,非胆源性急性胰腺炎中有65%的病人SD压力升高,56%的病人CBD和PD的压力升高。
作者认为肝胰壶腹括约肌功能障碍是非胆源性急性胰腺炎与非酒精性急性胰腺炎的致病因素。
(三)酗酒或暴饮暴食因酗酒和暴饮暴食引起重症急性胰腺炎的病人以男性青壮年为主,暴饮暴食和酗酒后,可因大量食糜进入十二指肠、酒精刺激促胰液索和胆囊收缩素释放而使胰液分泌增加,进而引起乳头水肿和肝胰壶腹括约肌痉挛,最终导致重症急性胰腺炎发病。
发病机制(一)胰腺的自身消化重症急性胰腺炎的发病机制主要是胰液对胰腺及其周围组织自身消化的结果。
正常人胰液在体内不发生自身消化,是因为有以下几种防御机制:①胰管上皮有黏多糖保护层;②胰腺腺泡有特异的代谢功能可阻止胰醇侵入细胞内;③进入胰腺的血流中有中和胰酶的物质等。
此外,胰蛋白酶等大部分胰酶在分泌时以不激活的状态存在,即以酶原的形式存在,这时胰酶无自身消化作用。
上述的正常防御功能可能会遭到破坏,如胰管阻塞,刺激胰酶分泌的作用突然增加,感染的胆汁或十二指肠液侵入腺泡等因素,均可导致胰管内压增加、腺泡破裂,暴发性地释放出所有胰酶,包括蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶等,从而造成了胰腺酶性的自身消化。
此外,在急性胰腺炎时许多酶系统也被激活:①胶原酶可使炎症扩散;②弹性硬蛋白酶可损害血管壁引起出血;③蛋白水解酶复合体可使组织坏死进一步蔓延扩散;④脂肪酶可以使胰周脂肪组织(如肠系膜根部、小网膜囊、腹膜后间隙、肾床、主动脉两侧、盆腔等)形成脂肪坏死区。
钙离子和坏死的脂肪结合形成皂化斑,这是血钙下降的原因之一。
同时,胰腺本身的坏死组织分解溶化后可产生血管活性物质,如血管舒缓素、激肽及前列腺素等,使周围血管张力降低,加上胰周大量液体渗出、血容量锐减、血压下降均可进一步造成循环功能紊乱及肾脏损害。
此外,坏死毒素中尚有心肌抑制因子和休克肺因子,可以引起心、肺功能的损害。
各器官功能障碍还可涉及肝脏和中枢神经系统等。
所有这些病变统称为“酶性休克”。
(二)细胞因子在致病中的作用早在20世纪90年代初就已发现炎性细胞因子在急性胰腺炎导致的全身性炎症中起重要作用。
在急性胰腺炎中这些炎性细胞因子互相关联和累积作用,可导致血管渗漏、低血容量、多系统器官衰竭等危象的发生。
近年来大量的研究证明,急性胰腺炎病损的胰腺组织作为抗原或炎症刺激物,激活了巨噬细胞而释放出炎症介质,造成细胞因子网络和免疫功能紊乱,很可能就是急性胰腺炎易于从局部病变迅速发展为全身炎症综合征(SIRS)及多系统器官衰竭的重要原因。
1998年Perejaslov报道重症急性胰腺炎合并脓毒败血症的病人,其免疫功能及激素水平均发生变化,54.3%的病人因血中胰岛素和C肽减少而发生高血糖,47.3%的病人早期皮质醇含量增高,当合并有脓毒败血症时,67.3%的病人出现皮质醇及T淋巴细胞活性下降,免疫应答细胞减少。
脓毒败血症时补体系统的连锁反应可激活产生C3a、C4a、C5a等过敏毒素,这些毒索均使血管渗透性增加,促进细胞因子释放,如TNF、lL -l、IL -6、IL-8和PAF等增多。
因而认为检测血液中此类细胞因子的浓度,有助于判断胰腺病变的严重程度、病情的发展和预后等。
与此同时,急性胰腺炎病人也存在一些保护性细胞因子和内生性细胞因子拮抗剂,主要有:IL-2、IL -10、可溶性TNF受体(STNFR)和IL -1受体拮抗剂(IL – 1ra)。
这些因子可用于治疗重症急性胰腺炎,减轻胰腺和其他脏器的损伤,缓解病情,改善预后,降低死亡率。
细胞因子可能会成为今后治疗重症急性胰腺炎的一个新途径。
近年来人们还注意到白细胞及其代谢产物,如细胞质、弹性蛋白酶等酶类物质和氮氧化合物等在加重胰腺的炎症反应中可能起一定作用,可导致多系统并发症的发生。
同时还注意到微循环障碍可能是引起胰腺坏死的重要因素。
病理变化重症急性胰腺炎病理变化的幅度是很大的,其坏死程度可分为三期:第一期表现为散在性的组织出血坏死;第二期表现为出血坏死区扩大融合,胰腺肿大,但病变范围局限,胰腺包膜基本完整;第三期表现为胰包膜破坏,整个胰腺均有出血坏死,并可累及周围组织。
根据坏死的部位和大小尚可分为周围型、中央型、局限型、散在型及弥漫型五种类型。
病变部位可仅局限于胰头部或体尾部,也可发展至整个胰腺。
手术方式的选择必须根据坏死范围和深度来决定。
一般认为病理变化与致病因素有关,胆源性胰腺炎可能属于轻度水肿或出血坏死型,酗酒者常属于出血坏死型,而外伤性或手术所致的重症急性胰腺炎其病理变化常较严重而广泛。
各系统损害急性胰腺炎的绝大多数病程经过均较平稳,一般很少有并发症发生,而重症急性胰腺炎则几乎都有并发症出现。
其原因是多种多样的,常由于以下因素诱发并发症:①全身血液供应发生障碍;②产生了各种不同类型的有害物质,如弹力蛋白酶和磷脂酶A2等胰酶,激肽等血管活性物质,肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、血小板活化因子(PAF)等细胞因子,氧自由基及革兰阴性杆菌产生的内毒素等;③各种有害物质随血流释放至全身各系统、各器官,发挥出互相促进、互相影响的网络样致病效应,引起各系统、各器官的损害,严重时甚至造成多系统、多器官损害(MSOF)。
(一)消化系统变化无论是轻型胰腺炎或重型胰腺炎,消化系统各脏器均可发生变化,如表现为腹痛、恶心、呕吐、消化道出血、黄疸、肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎、假性囊肿和腹腔脓肿等,相关资料可见急性胰腺炎词条,本文不再赘述。
(二)心脏损害急性胰腺炎时心脏可有不同程度的反应,轻者仅有心率增快、心律不齐等表现,重者可发生心肌梗死、心源性休克、心室颤动及心跳骤停,偶然也可能发生心包炎或心包积液,甚至因心包压塞而致死。
1.心脏损害的机制急性胰腺炎时心脏改变的发病机制十分复杂,主要有以下几个方面:①被激活的胰蛋白酶、弹力蛋白酶及PLA2等释放到血液之中,对心肌产生了直接的损害。
②胰脂肪酶经淋巴系统进入心房,引起心外膜脂肪坏死。
③增多的胰蛋白酶引起小动脉收缩,加之自主神经受到强烈刺激,均可诱发心脏传导系统兴奋性增强,从而发生心律失常,包括心室颤动等。
④炎性渗出物进入腹膜后可刺激腹腔神经丛,反射性地引起广泛的血管(包括冠状动脉)痉挛,造成心肌缺血和梗死。
⑤电解质紊乱坏死的心肌细胞将细胞内的K+释放出来,产生一时性的局部高血钾状态,从而影响心肌的去极化而诱发室性早搏甚至心室颤动;另一方面,在心脏传导系统的功能方面,Ca与K有拮抗作用,急性胰腺炎时的低血钙与高血钾起着协同作用,造成心肌的损害。
2.心电图异常急性胰腺炎可出现多种心电图改变,如心动过速,早搏,心房扑动,心房颤动,心室颤动,结性心律,传导阻滞,T波低平、倒置、双向,ST段下移等异常心电图表现。
也可出现异常Q波及ST-T偏移等难以与心肌梗死鉴别的心电图图形。
由于这种心肌梗死的心电图改变也可见于轻型急性胰腺炎,很值碍注意。
产生异常心电图改变的确切机制尚不很清楚,可能有如下原因:①胰蛋白酶直接损害。
②心肌损害。
③电解质紊乱。
④疼痛。
急性胰腺炎时心电图出现异常既有其本身的影响,也要考虑有无急性胰腺炎合并心脏病变存在,因此要注意病史询问及相应的检查,以便作出正确判断。
鉴于急性胰腺炎时心电图异常较常见,对急性胰腺炎病人应常规做心电图检查,异常者则进行心电监护,并及时复查和随访。
(三)呼吸系统损害急性胰腺炎时呼吸系统并发症相当多见,约有70%的急性胰腺炎病人有不同程度的呼吸功能不全表现。
急性胰腺炎的呼吸系统病变可能会给治疗带来困难,是急性胰腺炎早期死亡的主要原因之一。
1.病理改变急性胰腺炎发生呼吸系统病变时其形态学改变往往不具特异性,肺部病理改变有时具有类似“休克肺”的组织学表现特点。
重症急性胰腺炎病人的主要肺部病理表现为肺泡及间质水肿、微小肺不张、肺泡出血等变化。
病程l—2周内死亡者除上述病变外还有透明膜样物覆盖、上皮细胞增生等病变发生。
2.发病机制急性胰腺炎引起呼吸系统病变可能与下列因素有关:①通气减少、通气与血流的比例失调。
②胰酶及其降解产物、活性肽等的作用。
③急性胰腺炎时,补体系统被激活,补体介导的中性粒细胞在肺泡血管聚集、淤积,进而可诱发ARDS。
3.临床表现急性胰腺炎引起的呼吸系统病变按其发展经过与严重程度,可以分为三种类型:①早期呼吸功能不全,以低氧血症为主要特点,又称为早期潜隐性缺氧。
低氧血症的出现与急性胰腺炎的发病因素、严重程度、病人年龄、血淀粉酶值、血钙值等无关。
急性胰腺炎初次发作者低氧血症较多见,有56%~70%的急性胰腺炎病人在入院48小时内做血气分析时发现PaO2<9.3kPa 。
此为早期呼吸功能不全诊断的惟一依据,但其肺部症状可不明显,部分有呼吸加快、换气过度或呼吸性碱中毒等表现。