控制性降压ppt
合集下载
控制性降压在麻醉中的应用PPT培训课件
23
3、肾脏：
肾脏也存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在80~180mmHg 范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降 至70mmHg时，肾小球的滤过率将不能 维持，泌尿功能可能暂停。
24
用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期 间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的 监测是很重要的（50ml/h）。
27
6、皮肤和肌肉
MAP
皮肤、肌肉血流量 组和禁忌症
29
一、控制性降压的适应症
1、血供丰富区域的手术：头颈、盆腔 2、血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内
血管畸形 3、创面大且出血难以控制的手术：癌症根治、
髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、 颅颌面整形。
2
控制性降压技术先后经历了 放血法 高平面椎管内麻醉法 药物控制法
3
1917年Cushing 首次阐明麻醉期间控制性降压的优点 1946年Cardner 首次在麻醉中使用控制性降压的技术
4
围术期行控制性降压的目的：
减少失血 改善术野的环境 减少输血 使手术期安全性增加
5
一、控制性降压的理论基础
59
㈥ 监测 有创连续血压监测 心电图（ＥＣＧ） 尿量 ＣＶＰ PaCO2 失血量 动脉血气 Hct
60
61
62
63
64
㈦ 停止降压 手术重要步骤结束后，逐步停止降压 血压回升原水平，彻底止血 防止反跳性高血压
㈧ 术后护理 体位性低血压
65
49
5、ATP
扩张外周血管（小动脉为主） 心脏后负荷降低，CO 冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻 降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。 注意事项：用量过大或速度过快 心动过缓，
3、肾脏：
肾脏也存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在80~180mmHg 范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降 至70mmHg时，肾小球的滤过率将不能 维持，泌尿功能可能暂停。
24
用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而肾脏不受缺血 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期 间一定的尿量是非常重要，所以，尿量的 监测是很重要的（50ml/h）。
27
6、皮肤和肌肉
MAP
皮肤、肌肉血流量 组和禁忌症
29
一、控制性降压的适应症
1、血供丰富区域的手术：头颈、盆腔 2、血管手术：主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内
血管畸形 3、创面大且出血难以控制的手术：癌症根治、
髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、 颅颌面整形。
2
控制性降压技术先后经历了 放血法 高平面椎管内麻醉法 药物控制法
3
1917年Cushing 首次阐明麻醉期间控制性降压的优点 1946年Cardner 首次在麻醉中使用控制性降压的技术
4
围术期行控制性降压的目的：
减少失血 改善术野的环境 减少输血 使手术期安全性增加
5
一、控制性降压的理论基础
59
㈥ 监测 有创连续血压监测 心电图（ＥＣＧ） 尿量 ＣＶＰ PaCO2 失血量 动脉血气 Hct
60
61
62
63
64
㈦ 停止降压 手术重要步骤结束后，逐步停止降压 血压回升原水平，彻底止血 防止反跳性高血压
㈧ 术后护理 体位性低血压
65
49
5、ATP
扩张外周血管（小动脉为主） 心脏后负荷降低，CO 冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻 降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。 注意事项：用量过大或速度过快 心动过缓，
控制性降压
• ③过量的处理 硝普钠中毒症状：肌颤， 肌抽动；呼吸费力，困难，呼出气有苦杏 仁味；肌肉发僵；呕吐；惊厥，严重可致 命。中毒处理：停用硝普钠，减浅麻醉； 同时吸入纯氧，加快输液；及时纠正严重 代谢性酸中毒；因毒性的产生很大程度上 决定于是否可获得硫的供体，在血浆中硫 化硫酸盐是硫的供体，与游离氰化合物结 合后形成硫氰化合物从肾脏排除，所以使 用硫代硫酸钠中和解毒是有效手段，治疗 用量150mg/kg。
• PaCo2是脑血流自动调节最主要的因素，在施行 控制性降压时，应尽量保持PaCo2接近正常。
• 2、心脏
• 控制性降压对心脏的影响不及脑显著，动 脉压降低，冠状动脉有自动调节能力，另 一方面血压下降，降低心肌氧耗。但心肌 代谢是个有氧代谢的过程，所以为维持心 肌血流，应避免低碳酸血症。
• 注意：血压下降反射性引起心率过速，氧 供减少，氧耗增加，对冠状动脉有病变的 病人容易发生意外。
• ３、β受体阻断药及钙拮抗药
• 更多地作为控制性低血压的辅助药。
• β受体阻滞药：
• 普萘洛尔：β肾上腺素受体阻断药，一般应 在心动过速发生前使用，一般最大剂量６ ０ug/kg.
• 艾司洛尔：β1受体阻选择性阻断药，起效 快，作用时间短，具有高选择性，半衰期 为９分钟。负荷量为750ug/kg.维持50100ug/kg·min,最大剂量可达300ug/kg·min。
• （三）失血量：要尽量精确估计，及时作 适量补充，严禁在控制性降压时发生低血 容量。监测尿量。
• （四）降压程度：不能单纯以血压下降的 数值或手术野不出血作为控制性降压的目 标，应按照病员的具体情况，结合手术的 具体要求，并参考心电图、心率、脉压， 动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标作全 面恒量。一般应以血压降低不超过原水平 的30%－40%，或收缩压降至比术前舒张 压低０－10mmHg范围之内。在满足手术 要求的前提下尽可能维持较高的血压水平， 并注意防止降压速度过快，以使机体有一 个调节适应过程。
控制性降压
（二）控制性降压的安全限度 1.尽可能维持较高的血压水平 ，以维持心，脑，肾等重要
脏器的灌注为限度
2.避免降压过快→机体有一个调节适应过程
3.安全界限： （1）MAP降至50mmhg,持续时间不超过30min
（2）降低至基础血压的30%，持续时间不超过90min
（三）控制性降压的监测与管理 1.监测 （1）血压：连续动脉血压监测
作用：迅速短暂，易于调节 可引起反射性心动过速，合用ß 受体阻断剂缓解心动过速，减少心肌氧耗
注意：血压反跳，氰化物中毒，需新鲜配置和避光
（2）硝酸甘油： 机理：扩张静脉容量血管，前负荷下降 优点：扩张冠脉，改善心肌供血，无反跳现象 注意：会引起心动过速，可与ß受体阻断剂合用 剂量过大→颅内压↑→减少肾血流量
（一）常用的控制性降压药与方法 1：吸入麻醉药 各种吸入麻醉药用于加深麻醉时均可引起不同程度的
血压下降（通过降低外周血管阻力）
降压能力有限，多用于辅助降压
氟烷（心肌抑制） ISO（反射性过动过速，需与ß受 体阻断剂合用）SEV，DES 心肌抑制较轻
2:静脉降压药物 (1)硝普钠
机理：作用于小动脉，使小动脉血管平滑肌松驰扩张，降低 SVR，对心肌收缩力无影响
一：适应证 1：出血可能较多，止血困难的手术，如神经外科手术
2：血管手术，如主动脉瘤，动脉导管未闭，颅内血管畸 形
3：显微外科手术，要求术野清晰的手术
4：宗教信仰拒绝输血的病人
5：麻醉期间血压，颅内压和眼压过度升高可至不良后果 者
二：禁忌证 1：重要脏器实质性病变：脑血管病，心功能不全，肝肾
功能不全 2：血管病变：外周血管疾病，器官灌注不良 3：低血容量或严重贫血
并发症：
（1）脑栓塞，脑缺氧 （2）冠脉供血不足，心肌梗塞，心力衰竭 （3）肾功能不全，无尿少尿 （4）血管栓塞 （5）降压后反应性出血 （6）持续性低血压 （7）苏醒延迟
控制性降压
控制性低血压的临床管理
三：降压措施与药物的选择：
– 实施控制性低血压，应采用血管扩张的方法，尽量避免
抑制心肌功能，降低CO的方法 – 全麻或椎管内麻醉均有一定降压作用，不宜忽视 – 短时间降压者：加深麻醉或艾司洛尔 – 长时间降压者，联合降压：1， β-肾上腺素能受体阻断 药（美托洛尔，艾司洛尔）：可控制室上性心动过速及 降低心肌耗氧量；2，压宁定：有中枢性与自限性降压 作用，降压维持稳定；3，硝酸甘油，尼卡地平：适用 于伴有冠心病者
三：特殊病人进行控制性降压问题
– 长期严重高血压的病人进行控制性降压应慎重
– 心肌坏死或有心梗史的病人进行控制性降压，是有争议
的 – 在脑血管瘤手术中控制性降压不可于开颅前实施
控制性低血压的临床管理
一：监测：
– 连续动脉压监测
– 心电图监测 – 呼气末二氧化碳（ET-CO2） – 脉搏氧监测（SPO2） – 体温监测 – 中心静脉压监测 – 尿量：至少保持1ml/(kg.h) – 血清电解质，血气分析，红细胞比积
– PaCO2在20~70mmHg时CBF与PaCO2呈线性关系
（ PaCO2升高1 mmHg， CBF增加2.65%) – MAP降低时线性关系斜度变小 – MAP降低到50mmHg时CBF对PaCO2改变无反应
控制性低血压对器官血流与功 能的影响
3.不同药物对CBF与CPP的影响是不同的：
– 三甲噻芬使CBF自身调节丧失 – 硝普钠使CPP降低，但CBF稳定 – 异氟烷：MAP40~50 mmHg时仍能维持脑氧供/需
– 正常人MAP安全低限度为50~55mmHg – 慢性高血压病人的脑血管自主调节曲线右
移 – 有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常 – 脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压 （CPP）而不是血压 – 脑灌注压（CPP）=MAP—ICP（颅内压）
控制性降压
4、调节体位；调节降压的程度速度 5．通气与氧合：保持PCO2正常 6 ．监测：有创或无创的血压、心电图、血氧饱和度、呼 气末 CO2 分压、尿量、血气分析、血红蛋白、血细胞比 容 7．停止降压：注意体位性低血压，防肾功能不全 8．术后护理：严防剧烈改变体位；给氧； 严密观察尿量，肤色
思考题
1 2 3 4 5 6 7 简述控制性降压的理论基础？ 控制性降压对心、脑有何影响？ 控制性降压适应症？ 常用的控制性降压药有哪些？ 简述硝普钠、硝甘特点，作用？ 控制性降压管理有何要求？ 控制性降压常见并发症有哪些？
1、脑栓塞和脑缺氧； 2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏； 3、肾功能衰竭、少尿、无尿； 4、血管栓塞； 5、反应性出血； 6、持续性低血压； 7、嗜睡、苏醒延迟
第五节
常用控制性降压药物与方法
一、常用的控制性降压药 （一）硝普钠 1、SBP和DBP几乎平行下降，脉压差小。 2、作用迅速短暂，易于调节。 3、突然停药后可出现血压反跳现象。 4、长期应用可产生快速耐药性。 5、大剂量或长时间使用，可发生氰化物中毒。 6、水溶液不稳定，遇光分解，避光。
(八)钙通道阻滞药(calcium channel blockers) 尼卡地平(nicaedipine) 1、扩张外周、冠脉和脑血管； 2、不影响心肌收缩力和CO； 3、降压后不产生反射性心动过速； 4 、血压过低时用去氧肾上腺素升压常无效应，可用钙 剂。
二、常用控制性降压方法
（一）吸入麻醉药降压 1．氟烷(Halothane) 对心肌力有较强的抑制作用；血管平滑肌有明显 舒张作用，使外周阻力降低；抑制交感神经使心率减慢。 2．恩氟烷(Enfturane) 扩张周围血管降压，可维持CO，但老年及高血压病人仍 可使CO低，所以也不宜单独用 3．异氟烷(Isoflurane) 对血管平滑肌有明显舒张作用，可明显降低外周血管阻 力而降低动脉血压。对心肌力的抑制作用较轻，对CO的 影响较小，有利于保证组织灌注。降压起效快，停药后 血压恢复迅速，无反跳作用。
控制性降压课件
2021 病人的脑血管自身调节曲线右移，平安低限与CBF低 限比正常血压者高。应用有效的抗高血压治疗后， CBF自身调节曲线可恢复，因此控制性降压对于已经 药物控制的高血压患者仍是平安的。 脑血管自身调节的最重要因素是脑灌注压，而不是血 压。CPP=MAP-ICP. 脑血流量主要取决于脑灌注压和脑血管阻力 CBF=(MAP-ICP)/R，如果患者有颅内压升高，除非术 前监测ICP，在切开硬脊膜之前不要进行控制性降压。 PaCO2在控制性低血压期间对CBF影响明显。PaCO2升 高1mmHg，CBF增多2.65%。当MAP将至低于50mmHg时， CBF对PaCO2的改变无反响。
〔二〕心脏 冠脉血流量受神经、体液和心肌代谢水平等因素的影响，最重要
2021 的是心肌代谢水平，即心肌血流量的自身调节。
挥发性麻醉药可一定程度上干扰冠脉循环的血流-压力自身调节 能力，过低的低血压可逐渐削弱冠脉的扩张储藏能力。 血管扩张药可引起放射性行动过速，B受体阻滞剂有负性肌力作 用，单独使用有其局限性，但是小剂量B受体阻滞剂和血管扩张 药联合使用可以防止心率增快和心肌抑制。 伴冠状动脉病变的人其血管扩张性储藏能力下降。控制性降压是， 心肌灌注将明显减少，是否发生缺血与是否联合使用改善心肌代 谢的药物相关。使用减低心肌代谢需要的药物〔如吸入麻醉药和 B1受体阻滞剂〕可以防止发生心肌缺血。使用硝酸甘油可以改善 受损害心肌的血流灌注。硝普钠应防止使用，因造成冠脉窃血。 因此，或疑心有心肌缺血的患者，原那么上不应做控制性降压， 必须考虑其他代替技术，如减少失血量等方法。
〔五〕注意体位对局部血压的影响 1、尽量让手术野位于最高位置。 2、利用下肢位置对调节血压的影响。 3、俯卧和侧卧位时可显著减少回心血量，使心 排血量锐减，因而是控制性降压的风险体位，应 妥善处理。
〔二〕心脏 冠脉血流量受神经、体液和心肌代谢水平等因素的影响，最重要
2021 的是心肌代谢水平，即心肌血流量的自身调节。
挥发性麻醉药可一定程度上干扰冠脉循环的血流-压力自身调节 能力，过低的低血压可逐渐削弱冠脉的扩张储藏能力。 血管扩张药可引起放射性行动过速，B受体阻滞剂有负性肌力作 用，单独使用有其局限性，但是小剂量B受体阻滞剂和血管扩张 药联合使用可以防止心率增快和心肌抑制。 伴冠状动脉病变的人其血管扩张性储藏能力下降。控制性降压是， 心肌灌注将明显减少，是否发生缺血与是否联合使用改善心肌代 谢的药物相关。使用减低心肌代谢需要的药物〔如吸入麻醉药和 B1受体阻滞剂〕可以防止发生心肌缺血。使用硝酸甘油可以改善 受损害心肌的血流灌注。硝普钠应防止使用，因造成冠脉窃血。 因此，或疑心有心肌缺血的患者，原那么上不应做控制性降压， 必须考虑其他代替技术，如减少失血量等方法。
〔五〕注意体位对局部血压的影响 1、尽量让手术野位于最高位置。 2、利用下肢位置对调节血压的影响。 3、俯卧和侧卧位时可显著减少回心血量，使心 排血量锐减，因而是控制性降压的风险体位，应 妥善处理。
控制性降压
4、通气与氧合：充分供氧、正常范围PaCO2 5、应用β -R阻滞剂 6、停止降压： （1）逐渐停止，彻底止血 （2）严防剧烈体位改变→体位性低血压
7、术后措施：及时补足术中失血量
护理至清醒 面罩或鼻导管吸氧 术后头高可致 脑缺血性肢瘫
严密观察尿量，预防肾功不全
至少1ml/（kg· h）
谢谢~~
（2）肝功基本正常如降压得当，不致引起显
著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害
五、肺：
1、降压→肺血管扩张→肺动脉压↓
→肺内血液重新分布→V/Q失调 2、V/Q失调主要与重力有关：尤头高位
（1）Q↑、V不足→肺内分流量↑
（2）V正常而Q不足→无效腔量↑ 3、措施：
（1）降压前：增加输液量→维持CO恒定、
↓V/Q失调、避免无效腔量↑ （2）降压时：适当↑VT和吸入O2浓度
六、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压→血管收缩 →低灌流状态
七、眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力
血压↓→眼内压↓→视力模糊even失明 八、皮肤、肌肉：降压→皮肤、肌肉血流量↓ 九、微循环： 1、硝普钠：扩张毛细血管前小A→A-V直捷通路分流 →毛细血管内RBC流量不足→组织 缺氧 2、硝酸甘油：扩张小静脉→静脉回心血量↓ 不易产生组织缺氧
→停药后ICP迅速↑
二、心： 1、控制性降压→CO↓→冠脉灌注↓ 2、冠状动脉自身调节能力： （1）冠状血管阻力可根据代谢需要 改变 （2）周围血管扩张→心脏前后负荷 ↓→心肌耗氧↓ （3）MAP > 50mmHg，保证有效肺通 气 3、动脉压↓→反射性心动过速→冠 脉血流↓
4、ECG：P波低电压、ST段升高/降 低、T波低平/双向/倒置
3、神经节阻滞剂：
（1）机理：阻断自主神经节突触部位传导
高血压的管理与降压方法PPT
循序渐进
运动强度和时间要逐渐增加，避免突然增加运动量，以防止身体不适应。
持续运动
保持规律的运动习惯，将运动融入日常生活，而不是仅仅在短期内进行。
体重管理
定期称重
定期监测体重变化，了解体重控制的效果。
合理运动
结合自身情况，选择合适的运动方式和强度，并坚持锻炼。
均衡饮食
控制热量摄入，减少高脂肪、高糖和高盐食物的摄入。
戒烟限酒
1
1. 戒烟
吸烟是高血压的重要危险因素，戒烟可以有效降低血压。戒烟后，血压通常会在数周内下降。
2
2. 限酒
过量饮酒会升高血压，限制酒精摄入量可以有效控制血压水平。建议男性每天不超过两杯酒，女性不超过一杯酒。
3
3. 戒烟限酒的益处
戒烟限酒不仅可以降低血压，还可以降低患心脏病、中风等心血管疾病的风险。
高血压的危害
高血压会导致多种严重并发症，对身体造成不可逆转的损害。
高血压是心血管疾病的主要危险因素，可增加患心脏病、中风、肾病、眼病等疾病的风险。
心脏病
冠心病、心力衰竭、心房颤动
脑卒中
脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血发作
肾病
慢性肾脏病、肾衰竭
眼病
视网膜病变、眼底出血、视力下降
其他
血管硬化、动脉瘤、周围血管病变
高血压的定义
高血压是指血压持续高于正常水平，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，或两者均满足。
高血压的分类
高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压又称高血压病，其病因不明，占高血压患者的90%以上。
继发性高血压
继发性高血压是指由其他疾病引起的，例如肾脏疾病、内分泌疾病等，占高血压患者的5%~10%。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
控制性降压对机体的影响？
3 对肾功能和内脏功能影响
• 肾血循环有良好自身调节力 MAP 80~180mmHg
• 安全低限 MAP 75mmHg • 短时间缺血不影响肾功能
控制性降压的并发症
1 脑栓塞与脑缺氧，嗜睡，苏醒延迟 2 冠状动脉缺血，心肌梗塞，休克，பைடு நூலகம்衰，心
跳骤停 3 肾功能不全和血管栓塞 4 降压后反应性出血
控制性降压禁忌症
1 重要脏器实质病变者（心、肺、肝、肾） 2 血管病变者（脑血管、高血压、动脉硬化） 3 低血容量或严重贫血 4 对降压技术不熟练（绝对禁忌） 5 器官灌注不良或氧运输降低的病人
如何预防控制性降压的并发症？
1 保证有效循环容量和心输出量 2 加强脑、心和肾功能监测和管理 3 全麻深度控制，力保麻醉平稳
•常 用 药 物
2 硝酸甘油 直接扩张容量血管（安全）
• 与硝普钠比较，硝酸甘油起效较慢但作用时间较 长，停药后仍有较长时间的血管扩张作用
• 100-200μg/ml，从10μg/min开始
常用药物
3 吸入麻醉药：异氟醚 显著扩张血管 4 酚妥拉明 阻断突触前α2、突触后α1受体
乌拉地尔（压宁定） 中枢作用5-羟色胺1A受体（5-HT1A）（＋） 外周作用突触后α1受体（－）
如何预防控制性降压的并发症？
4 严防低血容量，控制降压幅度 5 加强通气和氧合，稳定内环境 6 注意手术部位，逐渐停止降压 7 重视围术期监测
常用控制性降压药物与方法
•常 用 药 物
1 硝普钠 直接扩张压力血管（首选）
0.01% 0.5~8μg/kg∙min(3μg/kg∙min)
• 副作用：降压反跳，耐药性，氰化物中毒
控制性降压对机体的影响？
1 对中枢神经系统影响 脑最易受损
• 安全低限 MAP 50~55mmHg • 脑血管自主调节 最重要是脑灌注压(CPP)，
而不是血压 • 麻醉会抑制脑血管自主调节能力 • MAP 50~150mmHg
控制性降压对机体的影响？
2 对循环系统影响 心肌极易受损
• 保证心肌供氧非常重要，减轻负荷，降低心率 • 吸入全麻药与血管扩张药合用更优 • 缺血性心脏病患者，不作控制性降压
•常 用 药 物
5 三磷酸腺苷（ATP） 扩张外周小动脉 6 艾司洛尔 抑制β1肾上腺素能受体 7 拉贝洛尔 α1和β1受体阻滞剂 8 尼卡地平 钙离子通道阻滞剂（钙剂拮抗）
常用控制性降压的方法
• 吸入麻醉药降压 联合应用更合理 • 血管扩张药降压
扩血管为主，降心输出量为辅 合理降压，综合减少出血
控制性降压的适应症
复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术 血管手术 显微外科手术、要求术野清晰的手术 大量输血有困难或有输血禁忌征的病人，宗教信仰
而拒绝输血的病人 麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能引
致严重不良后果者。
控制性降压的基本要求
1 使手术野出血量明显减少 2 不致重要器官缺血缺氧损害 3 终止降压后血压可迅速回复至正常水平
围期控制性降 压
信文启 河南大学淮河临床学院麻醉学教研室
概念
指在麻醉和手术期间，有意识地降 低患者的血压，并能主动调整降压程 度和持续时间，称控制性降压。
生理基础
• Q=△P/ R
• 1.组织血流量(Q) • 2.供应该组织血管两端的压力差(△P) • 3.血流阻力（R）
实施控制性降压
1 提供良好手术条件 2 减少病人失血量 3 保护病人器官功能