临床思维与诊疗决策

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临床思维和临床决策

临床思维和临床决策

临床思维和临床决策
临床思维和临床决策是医疗保健行业术语,用来描述医师对病人的病史、可能性诊断和治疗方案的考虑和讨论。

这两个概念也引申出了许多其他的思想,包括伦理、文化和社会等方面的因素。

这些思想正在被越来越多地应用于医学领域,以改善医疗服务的质量和效率。

临床思维是在认知过程中提供有建设性的解决方案的过程,从而使医师能够有效地识别病人症状,并制定出一个有效的治疗方案。

这个思维过程将涉及医师的认知,它根据病人的病史、病人的症状来获得信息,推断出可能的诊断,并制定诊断和治疗方案。

在这个过程中,医师需要收集和整理患者的病史,收集和记录患者的临床检查结果和实验室检查结果,并就是否接受进一步检查、进一步治疗等作出决定,最终练习出一套标准化而有效的临床思维模式。

临床决策是病人的治疗结果取决于面对的决策的步骤。

这些决策根据医师对病人情况的了解,在临床思维过程的基础上进行,以确定病人的诊断和治疗方案。

例如,临床决策可以是:根据病人的情况选择诊断方法;根据病人的病史及诊断结果选择治疗方案;确定治疗中使用的药物和诊疗方式等。

科学临床思维和临床决策201805

科学临床思维和临床决策201805

“治疗思维方法”
1.千方百计明确诊 2.提倡综合治疗 3.熟练掌握药理学知 4.善于发现和处理治疗矛盾
三、临床思维的原则
原则
个性与共性
良性与恶性 动态与静态
有病与无病
器质与功能 一元与多元 常见与少见 全身与局部
总结临床诊断的经验并将其高度概括, 就会发现它遵循着一定的原则,这些原则在 诊断和治疗疾病时,都是必须严格遵守的。
科学临床思维与临床决策
洞头区人民医院
“医学家就是哲学家”
------希波克拉底(Hippocratic)
《言医· 序》
------明· 裴一中
临床医学 德不近佛者不可以为医 才不近仙者不可以为医
临床医学
不仅是经验科学,更是思维 和决策的科学,养成科学的 临床思维方式是每位医生 的首要目标。
临床思维是诊断的灵魂
国内外的许多文献报道表明,与几十年前相比,临床误诊 率并没有相应下降,甚至有所上升。
概念:
临床思维是临床医师利用基 础医学和临床医学知识,对临床资 料进行综合分析、逻辑推理,从错 综复杂的线索中找出主要矛盾并 加以解决的过程。
临床思维三要素
临床实践:即床旁接
触病人,通过问诊、 体检和诊疗操作,发 现问题、解决问题的 方法。
一、临床思维的基本条件
基本条件 扎实的医学 知识 丰富的临 床实践
医学知识,是指基础医学知识和临床医学知识
,
临床实践,包括直接的和间接的实践。
临床实践
• 从临床中学习,多参加临床实践 • 离不开仔细的临床观察,经验的积累和理论的补充
Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom. -William Osler

临床思维与决策题目

临床思维与决策题目

临床思维与决策题目
1. 一名病人出现了胸痛和呼吸困难,但心电图和血氧饱和度正常。

你会怎么做?
2. 一名年轻女性患者出现了反复的头痛和视力模糊,但CT和MRI检查结果均正常。

你会考虑哪些疾病?
3. 一名老年男性患者出现了记忆力损失和行为异常,但神经影像学检查结果正常。

你会怀疑哪些疾病?
4. 一名女性患者出现了肝功能异常和腹痛,但肝脏B超和CT检查结果均正常。

你会考虑哪些疾病?
5. 一名男性患者出现了反复的发热和咳嗽,但抗生素治疗效果不佳。

你会考虑哪些疾病?
6. 一名患有糖尿病的女性患者出现了视力模糊和眼部疼痛,但眼底检查结果正常。

你会怀疑哪些疾病?
7. 一名男性患者出现了肌肉无力和肌肉萎缩,但神经影像学检查结果正常。

你会考虑哪些疾病?
8. 一名女性患者出现了反复的腹泻和腹痛,但结肠镜检查结果正常。

你会考虑哪些疾病?
9. 一名男性患者出现了意识障碍和眼震,但头部CT和MRI检查结果正常。

你会怀疑哪些疾病?
10. 一名女性患者出现了皮疹和关节疼痛,但血常规和风湿因子检查结果均正常。

你会考虑哪些疾病?。

临床思维与决策

临床思维与决策

一、患儿,男,10岁。

发热2天伴水样腹泻3次,2小时前突然感胸闷不适,腹痛、烦躁不安,晕厥1次。

体检:体温38.5℃,面色苍白,气稍促,血压60/40mmHg。

心率160次/分,心律不齐,心音强弱不一,心界扩大。

1.归纳病例特点:发热2天伴腹泻;2小时前胸闷、腹痛、烦躁不安;晕厥1次;查体:体温38.5℃,血压60/40mmHg;心率160次/分,心律不齐,心音强弱不一,心界扩大。

2.临床诊断及诊断依据:病毒性心肌炎;心源性休克病史短,以上呼吸道感染症状起病;伴腹部不适及晕厥症状;查体发热、血压低;心脏心律改变、心界扩大;3.鉴别诊断要点:风湿性心肌炎;β受体功能亢进症;先天性房室传导阻滞;川崎病;自身免疫性疾病;4.诊疗计划与原则一般治疗:卧床休息增强心肌营养、改善心肌代谢:大剂量维生素C、ATP、肌苷、辅酶Q10,1,6-二磷酸果糖等;抗心衰治疗:地高辛或西地兰;心源性休克治疗:室速:利多卡因;三度房室传导阻滞:异丙肾;危重患儿可激素治疗;免疫调节剂:免疫球蛋白、干扰素、胸腺肽;其他对症治疗:镇静、止痛、退热等;二、男,4月,主诉:发热、咳嗽2天,伴哭闹不安1天。

现病史:2天前患儿发热,体温37-38℃,轻度咳嗽,到当地医院就诊,考虑“上呼吸道感染”治疗,具体不详。

入院前1日出现哭闹不安,大汗淋漓,面色苍白,拒乳,尿少,来医院就诊。

体格检查:体温37.7℃,脉搏180次/分,呼吸60次/分,哭闹不安,哭声无力,面色发绀,多汗,鼻翼煽动,咽部充血,左侧肩胛下区可闻及稀疏的中小水泡音。

心前区稍隆起,心尖搏动弥散,心前区未触及震颤,心界向左扩大,心率180次/分,节律规整,心音稍顿。

各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。

双肺叩诊清音,呼吸音正常。

腹稍膨隆,叩诊鼓音,无移动性浊音,肝脏在右锁骨中线肋缘下4cm,剑突下7cm,质软,边缘稍钝,脾未触及。

肢端稍凉,指趾端轻度发绀。

既往史:3个月患肺炎、心力衰竭。

临床诊疗思维精选干货

临床诊疗思维精选干货
问诊所得资料某些时候能更早作为诊断的依据。 一个好的病史尚可提示在体检中所应特别注意的重点和结合实际的化验或有
针对性的特殊检查,避免盲目性。
18
诊断疾病的纲要
体检
在病史采集的基础上,应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格 检查,所发现的阳性体征和阴性表现,都可以成为诊断疾病的重要依据。 在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料,可以应边查边问,边查边思
不符合客观存在
--诊断错误
16
诊断疾病的纲要
通过采集病史、体格检查、必要的 辅助检查等对病情进行调查和搜集 资料。
17
病史
一个详细可靠、条理清楚的病史,在一般情况下已经能解决诊断的基本问题 或足以提供确诊的重要依据。
病史采集要全面系统、真实可靠,详尽而完整的病史要反映出疾病的动态变 化及个体特征。
病因诊断 (分型与分期): 风湿性心脏病
病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全
病理生理诊断(功能诊断):心功能Ⅲ级
(心衰Ⅱ级)
并发症:
房颤
伴发疾病:
2型糖尿病
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临床诊断内容和格式
有些疾病一时难以明确诊断,临床上常以其 突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理。如: 发热待查(诊),黄疸待查(诊)等,尽量根据收 集的资料分析综合,提一些诊断的可能性,按可能 性的大小排列,反映诊断的倾向性。
★①要正确对待病人,把病人的利益放在最优先的位置,即 第一位;
★②要抓紧学习,注意知识和经验的积累,要有所储备以备 不时之需,不能只满足于解决经常遇到的问题; ★③要学点哲学,用唯物辩证的观点来进行思
3
临床思维的要素
临床实践:即床旁接触病人,通过问诊、体检和诊疗操作,发现问 题、解决问题的方法。

全科医师的临床思维方式和诊疗ppt医学课件

全科医师的临床思维方式和诊疗ppt医学课件

膈下脓肿
心肌梗死/心包炎
中枢神经系统病症
慢性肾功能衰竭
47
(3) 易漏诊的疾病(pitfall): 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病:食管炎、消化性溃疡、食管裂
孔疝、 胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常
(4) 还需考虑其他问题:
药物问题
病人的情感因素
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5. 根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和 体征的了解,进一步收集病史,进行适当的身 体检查,以找出能确认可能性最大的诊断和排 除其它诊断。
全科医师的临床思维方式和诊疗策略
1
临床思维是诊断的灵魂
国内外的许多文献报道表明,与几十年前相比,临床误诊 率并没有相应下降,甚至有所上升,例如德国ChristianAlbrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果 显示,该院在1959,1969,1979,1989,1999/2000年 在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病 理检查,以此验证,这五个年份病人死亡前的临床诊断 误诊率分别为7%,12%,12%,11%,11%;各种检查 的假阴性率(漏诊率)分别为24%,30%,22%,34%, 41%;假阳性率(误诊率)分别为7%,11%,9%,7%, 15%。
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关 节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出 血、更年期综合征、视力障碍、红眼、 耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出 血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排 尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、34
常见症状(2)
咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、 足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋 部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结 肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、 尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不 振和亢进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮

临床思维和临床决策

临床思维和临床决策
根据病史和体格检查,初步建立可能的诊 断。
实施治疗方案
将治疗方案付诸实践,并对患者进行监测 和评估。
制定治疗方案
根据诊断,制定相应的治疗方案,包括药 物治疗、手术治疗等。
临床思维的技巧与方法
问诊技巧
通过巧妙地提问,获取详细的患者 信息。
观察技巧
通过细致的观察,发现患者的症状 和体征。
分析技巧
通过综合分析,判断患者的病情和 病因。
决策技巧
通过权衡利弊,制定最佳的治疗方 案。
临床思维的培养和提高
加强医学知识和技能的 学习
掌握医学基础知识和临床技能,是培养临床 思维的基础。
注重实践经验的积累
通过临床实践,不断积累经验,提高对疾病 的认知和判断能力。
学习反思和总结
与同行交流和学习
对自己的临床实践进行反思和总结,不断完 善和提高自己的临床思维水平。
经验决策是根据医生个人经验进行决策的方法,适用 于一些常见病和多发病。
综合决策是综合考虑医生个人经验、患者病情、现有 证据等因素进行决策的方法,适用于大多数疾病。
临床决策的难点与挑战
临床决策的难点包括病情复杂多变、信息不完整、风险评估 困难等。
临床决策的挑战包括如何处理不确定性和风险、如何保证患 者知情权和同意权等。
正确的诊断和治疗方案。
临床思维能够提高医生的职业 素养和人文素养,使医生更好
地关注患者需求。
临床思维能够提高医疗质量和 安全水平,减少医疗差错和纠
纷。
临床思维的基本步骤
收集病史和体格检查
全面了解患者的症状、体征、家族史、个 人史等信息。
调整治疗方案
根据患者的反应和病情变化,及时调整治 疗方案。
建立诊断

2全科医疗的临床思维和诊疗模式

2全科医疗的临床思维和诊疗模式
1. 具体说明该病预防、高危个人筛查的服务内容 2. 应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症的早期 筛检
3. 提出该病的转诊指征
4. 综合性的长期的系统的疾病管理内容
5. 康复要点
6. 护理要求
7.中医中药及其其他替代医学服务
8.患者管理
第三节 全科医生的临床推理
全科医生与所有医生一样,
最基本的任务就是识别并处理病 人的疾患。首先要明确本次诊断 的目的与性质。
了解慢性病的病因、机制、病程特点、治疗要点、可能出现
的并发症及其预防、预后,提高病人的自我保健能力。 4.充分发挥病人及其家庭的主观能动性,让病人建立为自己 的健康负责的观念,改变不良行为方式和生活习惯。 5.让病人理解终身带病生活的含义,帮助病人适应环境。
6.评价病人与家庭、社区、社会之间的相互影响,为病人
5、缓解现有的症状:如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。 6 、让病人舒适而有尊严地死亡:如缓解症状 、减轻痛
苦、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。
(二)临床处理的基本思维程序
一般分三个阶段: 1.处理(治疗)方案的扩展阶段,要考虑尽 可能全的各种备选方案; 2.不适合方案的排除阶段 ; 3.最佳处理方案的认定阶段。
6. 根据新的证据复习并提出新的诊断假设
7. 检验新的诊断假设 8. 作出临床处理决定
四、全科医生临床诊断程序 (一)临床资料收集 1、病史、查体和实验室检查在诊断中的作用
2、全科医生对心理、社会资料的采集:如病
人对于其疾患的期望、对疾患的感受以及与该疾 患相伴随的恐惧等。
(二)临床诊断思维的基本程序与判断过程
全科医生的临床诊疗思维
福建医科大学公共卫生学院 郑振佺 教授

诊疗学临床诊疗决策与实践

诊疗学临床诊疗决策与实践

护士和药师在团队中作用发挥
护士参与诊疗决策
护士作为医疗团队的重要成员,应参与患者的诊疗决策,提供护 理方面的专业意见和建议。
药师参与药物治疗方案制定
药师在药物治疗方案制定过程中发挥重要作用,协助医生选择合适 的药物,提供用药指导和药物监测等服务。
强化护士和药师培训
通过定期培训和考核,提高护士和药师的专业水平和团队协作能力 ,确保医疗质量和安全。
掌握X线、CT、MRI、超声等影像学技术的基本原理和操作方法,了解各种技 术的优缺点和适用范围。
临床应用
根据患者的具体病情和诊断需要,选择合适的影像学技术进行检查,并结合影 像学表现和其他临床信息进行综合分析,做出准确的诊断和治疗方案。同时, 要注意影像学检查的辐射安全和患者安全。
05
团队协作与沟通技巧培训
06
总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
临床诊疗决策与实践的基本概念和原则
包括患者为中心、循证医学、多学科协作等。
常见疾病的诊疗流程和规范
如心血管疾病、糖尿病、肿瘤等疾病的标准化诊疗路径。
临床诊疗中常用的技术和方法
如实验室检查、影像学检查、内镜检查等。
新兴技术在临床诊疗中应用前景
人工智能与机器学习
04
实践技能与方法探讨
体格检查操作规范及注意事项
操作规范
确保体格检查按照系统、全面、细致 的原则进行,包括一般状态、皮肤、 淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、 脊柱、四肢及神经系统等方面。
注意事项
在检查过程中,要保持环境安静、温 暖,注意保护患者隐私,使用规范的 医学术语进行记录,并关注患者的感 受和需求。
医生间有效沟通方式建立
定期开展病例讨论会

临床思维与诊疗决策

临床思维与诊疗决策

临床思维与诊疗决策一、引言在医学行业中,临床思维与诊疗决策是医生们必须掌握的重要技能。

临床思维是一种基于科学知识和丰富经验的思考方式,旨在通过有效的诊疗决策为患者提供最佳的医疗服务。

本文将探讨临床思维的重要性,以及在诊疗决策过程中的应用。

二、临床思维的重要性1.科学知识与经验的综合运用临床思维要求医生将基础医学知识与临床经验相结合,全面分析患者的病情,并制定合理的诊疗方案。

通过汲取临床实践中的经验教训,医生能够更好地应对各种疑难病例,提高治疗效果。

2.推理与判断能力的提升临床思维有助于医生培养推理和判断能力,通过观察患者的症状、体征和实验室检查结果,医生能够快速准确地做出初步的诊断,并进一步制定治疗计划。

这种能力的提升对于医生来说至关重要,能够为患者提供更及时和有效的医疗服务。

三、诊疗决策的重要性1.个体化诊疗方案临床思维在诊疗决策中起到了重要的作用。

每个患者的病情都有其特殊性,因此,医生需要根据患者的具体情况,制定个体化的诊疗方案。

只有通过科学的思维方式,医生才能在众多治疗选择中选择最适合患者的方法。

2.风险评估与效果评估诊疗决策还需要对可能的风险进行评估。

医生需要考虑到患者的身体状况、患者对治疗的反应以及治疗对患者的副作用等因素,评估可能的风险,并制定相应的措施进行控制。

此外,医生还需进行效果评估,通过观察治疗效果的好坏,及时调整治疗计划,提高治疗的效果。

四、临床思维与诊疗决策的应用1.病史采集在诊断过程中,医生需要采集患者的详细病史。

通过仔细询问患者的症状、发病节奏、病史、家族史等信息,医生能够更准确地判断患者的疾病类型,并为诊疗决策提供依据。

2.体格检查体格检查是辅助医生进行诊断的重要手段。

医生可以通过观察患者的外貌、皮肤、眼底、心肺听诊等方式,获取更全面的信息。

这些信息有助于医生判断患者的病情严重程度,并制定相应的治疗计划。

3.实验室检查及辅助检查临床思维要求医生合理运用实验室检查和辅助检查结果。

全科医疗中的临床诊治思维与策略PPT课件(1)

全科医疗中的临床诊治思维与策略PPT课件(1)
全面详细的病史:主诉为主线的现病史、个人 的既往史、家族史、社会行为史都至关重要, 据之可对80%的问题做出初步判断。
注意非语言性线索,如有肌肉骨骼疼痛的病人 按摩疼痛部位,同语言性信息一样重要。
全面而有重点的体检:应该根据病史和初步判 断全面而又有重点选择性地进行。细致的体检 对捕捉早期和模糊的体征十分重要。
(五)全科医学的系统性整体性思维
环境 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
身心疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
病理变化 病理反应
疾病 分析性还原性思维
被感觉到、被检查出来 发展 静止
病理过程
二、全科医疗 临床诊治思维方法
(一)以问题为导向的诊疗思维模式
■以病人为中心,问题为导向的诊疗思维非常 重要。在基层医疗和卫生保健服务中,大部 分健康问题尚处于早期未分化阶段,大多数 病人都是以症状(问题)而不是以疾病就诊, 并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病 (或一过性的)引起,往往无需也不可能做 出病理和病因学诊断,而有些症状根本就是 由于心理社会因素引起的。
(四)“以病人为中心”的服务模式
■以病人为中心的服务模式指导下的 “全人照 顾”模式--整体医学。重视患病部位与全身 的关系,既看病又看人。
■医患伙伴性的互动式、合作式共同参与的诊疗 模式。
■实施现代生物-心理-社会医学模式,问诊和诊 疗过程中要全面考虑,在症状的背后揭示出 潜在的心理、社会、文化问题,要联系家庭、 社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察 和解决问题。
归缩诊断法模拟图
咳铁锈色痰(定性病菌) 咳嗽(定位为呼吸系统病) 急性发热(首先考虑定性为急性炎症性)
结论:右下肺链球菌肺炎

临床思维和临床决策

临床思维和临床决策

的情况下与患者共同制定治疗方案。
最小伤害原则
02
医生在考虑治疗方案时,应尽可能选择对患者伤害最小的方法

保密原则
03
医生在处理患者信息时,应严格遵守保密原则,保护患者的隐
私。
04
临床决策的实践应用
临床决策在医疗管理中的应用
诊断决策
根据患者病史、体征、检查结果等信息,选择合适的诊断方法,如影像学检查、病理学检 查等,以明确病情。
治疗决策的评估
在医疗诉讼中,需要对医生的治疗决策进行评估,以确定其是 否符合医学规范和常规。
知情同意的评估
在医疗诉讼中,需要对患者知情同意权是否得到充分尊重进行 评估,以确定医生是否有责任。
05
结论与展望
临床思维与临床决策的重要性和意义
临床思维和决策是医疗质量和安全的关键因素
正确的临床思维和决策能够确保患者获得及时、准确和个性化的治疗方案,从而提高治疗 效果和患者满意度。
疗效评估与调整
根据治疗效果,及时调整治疗方案 ,以达到最佳疗效。
03
临床思维与临床决策的关系
临床思维对临床决策的影响
临床思维是临床决策的基础
正确的临床思维可以帮助医生全面了解患者病情,做出准确的诊断和制定合 适的治疗方案。
临床思维的质量决定决策的正确性
临床思维的深度和广度将直接影响医生对病例的理解和治疗方案的制定,从 而影响患者的治疗效果和预后。
通过系统性的培训和教育,提高 医生在临床思维和决策方面的能 力和素养。
研究新的评估方法 和技术
开发更加科学、客观和有效的评 估方法和技术,以评估临床思维 和决策的效果和质量。
应对罕见疾病和复 杂病例
针对罕见疾病和复杂病例,需要 研究更加科学、系统和实用的临 床思维和决策方法和工具,以确 保患者得到及时、准确和个性化 的治疗。

临床思维和临床决策

临床思维和临床决策

3
及时进行进一步检查
对于无法确诊的病例,医生应及时安排进一步 的检查,如实验室检查、影像学检查等。
治疗选择的挑战及应对策略
评估治疗风险与效果
医生需要全面评估各种治疗的风险与效果,为患者提供最佳的 治疗方案。
考虑患者的价值观和意愿
医生应充分了解患者的价值观和意愿,将患者的需求和关注点纳 入治疗方案中。
3. 全面考虑
医生在决策过程中应全面考虑各种因素 ,包括患者的病情、身体状况、心理需 求、社会背景等。
临床决策的挑战和应对策略
诊断困难的挑战及应对策略
1 2
收集病史和体征
对于诊断困难的病例,医生需要更加细致地收 集患者的病史和体征,不遗漏任何可能的线索 。
遵循诊断流程
医生应遵循诊断流程,逐步排除可能的疾病, 缩小诊断范围,直至找到确切的诊断。
案例三
总结词
老年痴呆是一种常见的神经系统退行性疾病,对患者 的生活质量和家庭社会功能产生严重影响。需要制定 全面的照顾决策和社会支持方案。
详细描述
老年痴呆患者可能会出现记忆力减退、认知能力下降 、情绪不稳、行为异常等症状。家庭成员和社会需要 提供全面的照顾和支持,包括生活照顾、医疗护理、 心理支持和社交活动等。针对老年痴呆患者的照顾决 策和社会支持问题,需要综合考虑患者的病情、家庭 和社会资源、经济状况等因素,制定个性化的照顾计 划和社会支持方案。
与患者共同决策
医生应与患者共同决策,充分沟通,确保患者对治疗方案有充分 的了解和接受。
患者意愿与医生建议的冲突及处理方法
充分沟通
医生需要充分了解患者的意愿 和需求,同时耐心解释自己的
建议和理由。
寻求妥协
在患者意愿与医生建议存在冲突 时,可以寻求妥协,寻找双方都 能接受的解决方案。

全科医疗的临床思维和诊疗模式(含临床诊断与处理)

全科医疗的临床思维和诊疗模式(含临床诊断与处理)

转诊时要明确转诊目的,一般转诊目的有:为了
1)化验、辅助检查; 4)专科复诊、随访; 2)确诊; 3)治疗;
5)规定的转诊项目(公共卫生、某些传染病、地方病
等);
6)病人的要求等。
应制定明确的转诊指征,做好转诊前的必要准备。
第四节 临床辩证思维与逻辑思维
一、临床辩证思维
必须处理好以下辩证的临床关系:
全科医生在社区全科医疗中 的临床诊断与处理策略
全科医生在处理社区健康问题中的优势
1、有明显的地域优势
2、有丰富的时间资源 3、面对相对固定的人群和背景 4、具朋友式的医患关系 5、具备综合性的服务能力
6、能提供连续性的服务方式
7、有广泛的社会资源
社区常见健康问题的诊断策略 1、以确定病人健康问题的分类为诊断的开始 2、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断 3、利用时间
提供多方面的支持和帮助。 7、建立连续性服务的医患关系,为病人提供以预防为主的
综合性服务。
全科医生在药物应用上也应突出自己的特点, 一般应遵循如下原则: 1、可用可不用的尽量不用
2、用药种类和数量应力求“少而精”。
3、选择用药应以经济、有效、安全为目标, 切忌赶时髦。 4、对新药要加强学习,了解药物发展的动向, 掌握新药的相关知识。
4)可靠性 是指重复试验能够得出相同结果的能力,这是一项 评价同测试者或受测者之间,也可产生于 同一测试者或受测者。
3、临床疗效判断
有效 试验组 对照组 合计 a c a+c 无效 b d b+d 合计 a+b c+d N
a/a+b > c/c+d
5、缓解现有的症状:如使用激素、止痛药、抗抑郁药、 抗炎药等。 6、让病人舒适而有尊严地死亡:如缓解症状 、减轻痛
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临床思维三要素
临床实践:即床旁接
触病人,通过问诊、 体检和诊疗操作,发 现问题、解决问题的 方法。 各种信息获取 科学思维:对实践获 得的资料 维 信 息
临床实践
从临床中学习,多参加临床实践 离不开仔细的临床观察,经验的积累和理论的补
一、临床思维涵盖范围
1. 诊断过程中的临床思维; 2. 治疗过程中的临床思维:
诊疗决策
治疗方案的确立和修正;
诊断性治疗; 对症治疗; 支持治疗; 预后判断。
二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个 过程。
二、临床诊断思维
诊断概述
诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出 的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法,我们称 之为诊断观。 诊断是临床医生的基本实践活动,就是把调查的材料经过 分析综合、推理判断,得出符合逻辑的结论。 诊断的过程是认识疾病客观规律的过程.临床诊断是进一步 治疗疾病的基础和前提,是医疗工作的必由之路。 正确的认识世界是有效地改造世界的前提,同样正确的认 识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此,医生对于诊断都 十分重视。同样对医生来说,学会正确的诊断思维十分重要。 实现正确的诊断,除了必备的医学知识、临床经验外,还 应该具备正确的临床诊断思维法。
诊断概述
希波克拉底(Hippocratic)是古希腊的著名医学家, 被后人尊称为西方“医学之父”,他曾说“医学家就是哲 学家”。
医生正确诊断疾病的条件
1.良好的职业态度; 要具备:
同情心
关心和爱心 责任心 不断进取心
医生正确诊断疾病的条件
2.过硬的专业理论和技能
扎实的医学知识
熟练的临床技能
诊断概述
著名医学家张孝骞曾经意味深长地说:“临床医师在 诊治每一名患者时应当谨慎严肃,时刻警惕着自己的判断 或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失,其心情就像古人所 说的如临深渊、如履薄冰”。 如屡薄冰、如临深渊
诊断概述
我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不能成为好 的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床 思维方式。
咯血:男,35岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20年 --支扩。 -纵向
横向思维
则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。 举一反三,对问题本身不断地提出问题,重构问 题,不断探究、观察事物的不同方面。
咯血常见原因:支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、 --肺栓塞 -横向
几种常用推理方法
经验再现
由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书本模式
维方式对疾病作出正确的诊断。
临床思维范例(演绎推理)
病例:女,45岁,因“劳累后心悸伴呼吸困难3年,发 热7天,突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现 心悸,呼吸困难,有时伴有咳嗽、咯血丝痰,休息后好转, 未诊治。 1年前上述症状逐渐加重,休息时亦感疲乏无力。 7天前受凉后出现寒颤、高热,呼吸困难加重,咯粉红色 泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛,烦燥不安,右侧肢体活 动障碍,继之神志不清,呼之不应,呼吸急促,急诊入院。
础上建立疾病的诊断、治疗决策
临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广
博、经验越丰富,这一思维过程就越快捷、越切 中要害、越接近实际,也就越能作出正确的诊断。
临床思维的应用
正确的临床思维是科学临床决策之前提 从认识到治疗疾病的全部过程,都贯穿着医生的思维活动,
如何使我们的主观思维符合客观实际,是每一位临床医生 必须倾毕生精力去追求、 去探索的最高境界。 临床思维是一多学科综合性的学问,人们在医疗实践中常 自觉不自觉地总结经验,摸索、体验正确的思维方法,到目 前为止,没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式 适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。 今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用,如 何正确的思维还 需大家在今后的学习、工作中不 断的体验,不断的提高。
临床思维与临床经验不同
临床经验需要不断积累,循序渐进地培养;
临床思维方式则必须要在医学生进 入临床时就要
开始正确培养,一旦初始阶段就养成不正确的思维 方式,不仅会导致医疗过程中的惨痛教训,而且再 想改变其难度将会很大。 所谓智者有道,就是要有思维、懂辩证、有悟性、 有智慧,才能在万变的机体中找到不变的方向。 医学知识的最终目的是实现临床应用,正确的临床 思维就是要抓住事物的本质,掌控事物发展趋势。

思考步骤
3、寻找与所诊断疾病相关性的证据? 二尖瓣狭窄 超声心动图或心脏彩色多谱勒证实 心房纤颤 心电图证实 急性肺水肿 双肺底湿罗音、X线检查证实 亚急性感染性心内膜炎 血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实 脑梗塞 脑CT、脑血管造影证实
思考步骤
4、用所诊断的疾病解释所有的表现
思考步骤
诊断:根据此病人的特点,符合阵发性睡眠性 血红蛋白尿症的诊断依据,故阵发性睡眠性血红蛋 白尿症之诊断可以成立。
临床思维范例(演绎推理)
查体:T:39.5C,P:88次/分,R:32次/分,BP: 150/80mmHg,脉搏节律不齐,脉搏短绌。神志不清,被动 体位,颜面潮红,右侧鼻唇沟变浅,左眼球结膜有2个约针 尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心 前区无隆起,可扪及舒张期震颤,心浊音界向左扩大。听 诊心率138次/分,律不齐,心音强弱不等,P2>A2, P2亢进, 吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣 样收缩期杂音Ⅲ级,不传导,无心包摩擦音。腹软,肝肋 下4cm,质软有压痛,肝颈静脉回流征阳性,脾肋下3cm, 无压痛。右侧肢体肌力0级,肌张力减弱,Babinski征阴性。
临床思维与诊疗决策
思维的定义和临床思维的特点
思维
人脑对客观现实的间接、概括的反映,是认识
的高级形式。 临床思维(Clinic thingking) 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动,由此认识疾病、 判断鉴别,做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。
范例二(归纳推理)
实验室检查:Hb56g/L(110~150g/L),WBC
3.2×109/L,Plat 132×109/L,Ret 0.12(0.005~ 0.015);尿潜血(++),尿镜检(-),肝功能非结合 胆红素62mmol/L(1.7~10.2mmol/L),结合胆红素 6mmol/L(0~6.8mmol/L)。 尿含铁血黄素试验(+),酸溶血试验(+), Coomb’s试验( -),CD59(血细胞膜表面的补体调节 蛋白)阳性率81%。
正确的临床思维方法
丰富的临床经验
(一)诊断疾病的步骤与思维活动
信息补充
治疗反应、特殊 检查项目、查阅 资料、演变
分析综合资料
(临床思维)
初步 诊断
修正、确立诊断
(二)诊断疾病临床思维的方法
推理--是医师从获取临床资料到到形成结论的中间思维过程。
演绎推理——根据患者所具有的共性或普遍性的线索(或特征性的)来推导出
思考步骤
1、特征性表现? 心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂 音Ⅲ级, 脉搏短绌 咯粉红色泡沫痰 发热及球结膜出血点 右半身瘫痪
思考步骤
2、与某种疾病相吻合?
舒张期杂音 →二尖瓣狭窄 →风湿性心脏病 脉搏短绌 →心房纤颤 咯粉红色泡沫痰 →急性肺水肿 发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音 →感染性心内膜炎 右半身瘫痪 →脑梗塞
其诊断结论。
归纳推理——根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准 类比推理——是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似,但也有
不同之处,经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法,称为类比推理, 即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中的基本思维形式
缜密思维 横向思维与纵向思维 经验再现--经验丰富的医生根据其经验可使 很多复杂的疾病得
思考步骤
归纳此病人的特点为:
症状:贫血、黄疸。 体征:皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染,肝脾不大。 实验室: 血象:重度贫血、Ret↑↑
肝功:非结合胆红素增高,结合胆红素正常。
尿潜血(++),镜检(-)。尿含铁血黄素
实验(+)。 血酸溶血试验(+), Coomb’s试验(-), CD59阳性率81%。
进行对比、识别,使经验再现,“对号入座”进行临床
诊断。
经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以 诊断,但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚 的例子,一般经验必须结合客观证据诊断疾病。
诊断疾病临床思维的方法
在临床实践中,一般先采用横向思维方式找到诊
断的线索、发现诊断的特征,然后再采用纵向思
进行性加重的劳力性呼吸困难,咯血丝痰 肺动脉高压、肺淤血进行性加重 发热、咯粉红色泡沫痰 感染诱发急性肺水肿 肝肿大、肝颈静脉回流征(+) 右心功能不全 球结膜出血点、脾肿大 细菌栓子脱落 突发头痛、偏瘫、意识障碍 左心房附壁血栓或赘生物脱落→脑栓塞 肌张力减弱,Babinski征阴性。 脑梗塞急性期
以诊断,但也有很多因犯经 验主义的错误而造成终生愧疚的例子, 一般经 验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。
几种常用推理方法
演绎法:所谓演绎法或称演绎推理(Deductive
reasoning)是指人们以一定的反映客观规律的理论认识 为依据,从服从该认识的已知部分推知事物的未知部分 思维方法,是由一般到个别的认识方法。 演绎法是认识“隐性”知识的方法。提出假 说,进行演绎推理,再通过实验验证演绎推理的结论。 比较病人临床表现是否符合诊断标准。
医学临床决策的特殊性
(1)时间压力大,要求临床医生在尽可能短的时间内做出初步诊 断和处理意见,稳定患者; (2)高风险高赌注,因时间非常有限,决策错误将产生严重后果; (3)信息不充足,尤其应对急诊患者; (4)不确定性,临床医学具有高度不确定性,患者病情常为动态变 化; (5)医学问题的复杂性,同样的问题在不同的患者身上,其临床决 策过程可完全不同; (6)面临急需临床决策的任务较多,甚至同时发生多个任 务; (7)强调临床决策共性和个体化,重视患者个体化、人性化治疗
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