第32章常见器官移植手术的麻醉

2021/1/8
Summary of Orthotopic Liver Transplantation
Stage
Surgical Maneuvers Physiologic Alterations
Anhepatic Portal venous clamp
Inferior vena cava, hepatic arterial clamp Venovenous bypass (adults) Retraction on diaphragm
• 适用于严重贫血、低血容量或肾衰 未经透析治疗的急症肾移植术。
2021/1/8
肾移植手术－－全身麻醉
• （1）优点：
• ①能供给满意、无痛的手术条件。 • ②良好的肌肉松弛作用。 • ③保证呼吸道通畅和充分供氧。
• （2）缺点：
• ①全身麻醉对生理影响较为复杂。 • ②具有气管插管之不利因素，如插管反应、术后
2021/1/8
2021/1/8
肾移植的评估与决择
• 一、是否考虑移植： • 二、与移植医师们的联系： • 三、术前评估： • 四、寻找供肾: • 五、登记与等待: • 六、做出最佳决择
2021/1/8
肾移植病人的病理生理特点
• 1、水、电解质、酸碱平衡紊乱 • 2、循环系统：高血压、尿毒症性心脏病、
2021/1/8
麻醉方法的选择－CEA
• 1. 穿刺点：多采用两点穿刺 上管选择穿刺点为T11~12、T12-L1间隙 下管选择穿刺点和L2~3或L3~4。
• 2. 麻醉平面： 覆盖下腹部和盆腔 上达T10，不超过T8，下至S5
2021/1/8
麻醉方法的选择－CEA
• 注意事项：
• A严格遵循无菌技术； • B穿刺置管应轻柔； • C最后一次透析应距手术时间至少24小时； • D严格控制麻醉平面上界不宜超过T8，慎用
Stage
Surgical Maneuvers
Physiologic Alterations
Preanhepatic Dissect porta hepatis
Acute decompression of ascites
Mobilize liver
Hemorrhage (venous collaterals)
2021/1/8
麻醉前准备
• 1、充分透析：纠正水、钠平衡失调 • 2、纠正严重贫血 • 3、控制高血压改善心功能 • 4、控制感染： • 5、禁食 • 6、治疗并发症： • 7、保护动静脉瘘： • 8、麻醉前用药：
2021/1/8
麻醉来自百度文库理
麻醉药物的选择
• 肾移植术麻醉药的选择有三个原则： • A 药物的代谢和排泄不在肾或主要不依
赖肾； • B 无肾毒性； • C 药物作用时间短。
2021/1/8
麻醉药物的选择
• 吸入麻醉药：
• 选用：氟烷、异氟醚、安氟醚、七氟醚、氧化亚氮 • 禁用 ：甲氧氟烷
• 静脉麻醉药：异丙酚、芬太尼等 • 肌松药：阿曲库铵
维库溴铵、琥珀胆碱
• 局麻药：不加肾上腺素
2021/1/8
麻醉方法的选择
• 全身麻醉：
2021/1/8
1990年诺贝尔生理医学奖得主
美国医学家默里与托马斯由于在 人类器官、骨髓移植方面的突破性 成果共同获得诺贝尔奖。1959年默 里完成了世界首例非同卵孪生子之 间的肾移植手术。60年代末托马斯 完成了多例白血病患者的骨髓移植。 他们采用放射疗法和化学疗法有效 地克服了病人移植术后的异体排斥 反应，为器官和组织细胞移植的成 功奠定了基础。
α-受体阻滞药； • E适量补液； • F一般采用双管阻滞，以求阻滞完善。
2021/1/8
麻醉管理要点
术中保持循环稳定、氧合良好，电解质 与酸碱平衡，麻醉经过平稳: 1、保证移植肾的血液灌流：防治低血压、
高血压 2、监测血清钾： 3、注意尿量： 4、配合手术用药：
2021/1/8
麻醉管理要点
• 5、做好紧急意外处理，如加压输血、复苏、 急救的措施及术后即刻透析的准备。
Biliary drainage
Metabolic acidosis
2021/1/8
麻醉后的处理
• 应在ICU继续监测循环、呼吸功能 、电解质、凝血功能、血气分析和 排斥反应，并根据情况给以适当处 理
2021/1/8
作业或思考题:
• 1.如何对肾移植病人进行麻醉前评估 和准备？
• 2.肾移植病人麻醉处理原则是什么？
• 无需服用抑制免疫力药物 • 肾脏移植无需统一血型 • 干细胞取代器官移植 • 动物器官取代人体器官
2021/1/8
2021/1/8
General Contraindications to Organ Transplantation
• 1. Incurable malignancy • 2. Old age • 3. Active systemic or incurable infection • 4. Other major systemic disease • 5. Morbid obesity • 6. Current alcohol, drug, or tobacco abuse • 7. Emotional instability • 8. Unsupportive social milieu
• 6、供肾者的麻醉： • （1）要求安全舒适。 • （2）肾摘下之前应静脉注入适量（1mg/kg
）肝素。肾摘下后立即用鱼精蛋白中和。
2021/1/8
术中监测
• 术中监测应包括直接桡动脉测压、CVP、 体温、SpO2、ECG、血气分析、电解质测 定及各种特殊监测，详细记录各项监测结 果，重点注意体温、循环及酸碱平衡的变 化。
1000-10000ml）。 • 4、病人常伴有神经系统、循环系统、呼吸
系统、肝、肾功能不全、腹水、氧饱和度低 、紫绀、低蛋白血症、电解质紊乱及凝血机 制障碍等。 • 5、对麻醉药耐受差。
2021/1/8
麻醉前准备
• 1、尽可能纠正凝血机制障碍、贫血、 低蛋白血症及电解质紊乱。
• 2、麻醉前用镇静药（安定或咪啶安定 ）及抗胆碱药（阿托品或东莨菪硷）。
Obstruction of venous return
Oliguria (venous congestion)
Atelectasis, decreased compliance
Citrate intoxication
2021/1/8
Summary of Orthotopic Liver Transplantation
2021/1/8
术后监测治疗
• 1、加强生命体征的监测 • 2、保持周围环境消毒及空气灭菌； • 3、加强抗感染及免疫抑制治疗，严格
执行消毒隔离措施； • 4、气管内全麻的病人，一般宜持续机
械通气至术后12~24小时方考虑拔管；
2021/1/8
• 5、加强各项监测，及时诊断和防治排 斥反应：B超
• 6、积极进行术后镇痛，防治呼吸系统 并发症，促进早日康复；
• 7、尽快恢复移植肾的功能，缩短初期 无功能时间；
• 8、免疫抑制药的应用。
2021/1/8
2021/1/8
肝移植手术病人特点
• 1、多为晚期肝病，肝功能很差。 • 2、肝脏对缺血耐受很差，常温下缺血超过
15分钟肝细胞的酶活性即消耗竭。 • 3、肝移植手术难度大、时间长、出血多（
Stage
Surgical Maneuvers Physiologic Alterations
Neohepatic Inferior vena cava anastomosis
Hemorrhage, coagulopathy
Flush allograft
Hyperkalemia
Portal venous, hepatic Hypothermia arterial anastomoses
2021/1/8
麻醉方法
• 1.全身麻醉：
• 2.全麻插管复合连续硬膜外阻滞
• 尽可能不选用主要在肝内进行生物转 化的药物。
2021/1/8
麻醉管理
• 1、无肝前期： • 2、无肝期： • 3、新肝期： • 4、保温： • 5、特殊用药
2021/1/8
Summary of Orthotopic Liver Transplantation
充血性心衰、肺水肿 • 3、血液系统：贫血、凝血障碍 • 4、其他：胃肠道功能、感染、低蛋白血症
2021/1/8
麻醉前评估和准备
• 全面了解病史、检查结果、各项肾 功能化验数据以及全身各器官的功 能状态，认真估计对手术的耐受性 ，客观评定ASA分级并参与手术前 讨论。
2021/1/8
麻醉前评估
• 1、一般情况： • 2、肾衰引起的病生改变纠正情况： • 3、其他并存疾病： • 4、免疫抑制状态与感染：
2021/1/8
谢 谢!
2021/1/8
• a.无全身麻醉的缺点。 • b.对呼吸、代谢等生理功能影响小。 • c.硬膜外阻滞用药利多卡因有抑制抗利
尿激素的分泌，又有利于扩张血管作用 。
2021/1/8
麻醉方法的选择－CEA
缺点：
• a.阻滞平面过高时能引起血压下降，在 低血容量时更不易维持血压平稳。
• b.凝血机制不良时有引起硬膜外血肿的 危险。因此，术前应纠正凝因障碍，穿 刺和置管要轻巧。
第32章常见器官移 植手术的麻醉
前言
• 同种异体器官移植是近50年发展起来的新技 术，主要用于治疗各种生命器官的终末期功 能衰竭。
• 1954年首例肾移植手术成功。 • 据中华医学会器官移植学会不完全统计，截
至2003年，我国累计完成器官移植5.5万余例 。其中，肾移植5万多例，目前每年完成超过 5000例，数量仅次于美国；肝移植3000多例 ，仅去年就完成1500例。 • 心脏移植取得突破，还开展了胰肾联合移植 、肝肾联合移植、心肺联合移植等高难度手 术。
2021/1/8
器官移植有三大障碍
• 1.人类器官越来越不能满足人类自身的需要。
• 2. 经费的短缺，严重妨碍着器官移植的发展 。以我国的肝脏移植为例，移植第一年就需 要医疗费用约30万—40万元，以后服用免疫 抑制剂每年需要10万元左右的费用。
• 3. 排斥反应
2021/1/8
四大领域有待突破
肺部并发症增加等。
2021/1/8
麻醉方法的选择－全麻
• 全身麻醉：
• 1、全麻诱导： • 动脉血压不低于100 mmHg，不高于基础
血压的20%；无呛咳、无躁动；SpO2不 低于95%；PetCO2在正常范围内。 • 2、全麻维持：多采用静吸复合麻醉
2021/1/8
麻醉方法的选择－CEA
优点：