放射科医院感染管理质量考核自查表
放射科院感自查问题及整改措施记录
放射科院感自查问题及整改措施记录关键信息项：1、自查问题的具体描述2、问题的严重程度评估3、整改措施的详细内容4、整改责任人5、整改期限6、整改效果的验收标准11 自查问题111 防护设备使用不规范部分工作人员在进行放射操作时，未严格按照规定佩戴个人防护用品，如铅衣、铅帽、铅围脖等。
112 环境清洁消毒不到位放射科室内地面、设备表面等存在清洁不彻底的情况，消毒频次未达到院感要求。
113 医疗废物处理不当医疗废物分类不清晰，存放不规范，交接记录不完整。
114 工作人员手卫生意识淡薄部分工作人员在操作前后未严格执行手卫生规范，洗手方法不正确。
12 问题严重程度评估121 防护设备使用不规范问题，可能导致工作人员受到不必要的辐射暴露，存在一定的职业健康风险，评估为中度严重。
122 环境清洁消毒不到位，易滋生细菌和病毒，增加交叉感染的风险，评估为中度严重。
123 医疗废物处理不当，可能造成环境污染和疾病传播，评估为严重。
124 工作人员手卫生意识淡薄，增加了病原体传播的可能性，评估为中度严重。
13 整改措施131 针对防护设备使用不规范加强对工作人员的培训，使其熟悉防护设备的正确佩戴方法和使用要求。
定期检查工作人员的防护设备佩戴情况，对不规范行为进行及时纠正。
132 针对环境清洁消毒不到位制定详细的清洁消毒计划，明确清洁消毒的责任人和时间。
增加清洁消毒的频次，确保室内环境符合卫生标准。
定期对清洁消毒效果进行监测。
133 针对医疗废物处理不当组织工作人员学习医疗废物分类和处理的相关规定，加强对医疗废物分类、存放和交接的管理。
完善医疗废物交接记录，确保医疗废物得到妥善处理。
134 针对工作人员手卫生意识淡薄开展手卫生知识培训，宣传正确的洗手方法和重要性。
在科室内部显眼位置张贴手卫生宣传海报。
定期检查工作人员的手卫生执行情况，并将其纳入绩效考核。
14 整改责任人141 防护设备使用不规范问题的整改责任人：责任人姓名 1142 环境清洁消毒不到位问题的整改责任人：责任人姓名 2143 医疗废物处理不当问题的整改责任人：责任人姓名 3144 工作人员手卫生意识淡薄问题的整改责任人：责任人姓名 415 整改期限151 防护设备使用不规范问题的整改期限：自本协议签订之日起 1周内完成整改，并持续进行监督。
(电子版)医院感染规范化管理自查及督查表
附件1 二级以上医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
附件2 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
（社区卫生服务中心[站]、街道卫生院、一级医院[乡镇卫生院]）
附件3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
（村卫生室、门诊部、诊所[医务室]）
附件4 医疗机构医疗废物规范管理自查及督查要点
附件5 医院感染及医疗废物规范化管理督导检查
整改意见通知书
医疗机构法人代表：督导检查日期：年月日存在主要问题：
整改意见及建议：
专家（签字）：
附件6
医院感染及医疗废物规范化管理督导检查汇总表
所属省辖市：督导检查起止时间：年月日~月日
填表人电话: 手机： E-mail：
卫生计生委（盖章）。
放射科 医院感染管理督查考核表
环境卫生(10)
布局合理、分区明确。
5
环境清洁到位，方法正确，洁具管理规范。
5
培训(10)
院感科组织培训积极、按时参加。
5
抽问1名医务人员季度培训学习知识掌握情况。
5
（不配合或不知晓扣5分，不完全知晓扣2分）
放射科医院感染管理督查考核表
日期：
考核项目
考核内容
分
值
考核记录
扣
分
各种记录
(15)
科室感控制度、流程、规范合理，符合要求。
5
科室每月院感培训、手卫生考核有记录。
5
科室每月自Байду номын сангаас，有分析及整改，体现持续改进。
5
手卫生管理(20)
非接触式手卫生及干手设施功能正常并保持清洁。
5
手消毒剂及洗手液配备齐全，开启后需注明有开启及失效日期和时间，并在有效期内使用。
5
各种消毒或灭菌物品在有效期内使用，使用后处理正确。
5
无菌物品与非无菌物品分开放置，各种物品均在有效期内使用，一次性物品严禁重复使用。
5
知晓多重耐药菌防控相关制度及处置流程。
5
职业防护(15)
医务人员认真落实标准预防措施，正确使用防护用品O
5
发生职业暴露后报告及处理程序符合要求，并掌握。
5
科室发生职业暴露上报及时，科室登记备案。
5
医务人员掌握手卫生相关知识且严格执行。
5
抽考1名医务人员洗手或手消毒方法正确(写出被考核者姓名)
5
消毒隔离无菌技术
(30)
按要求进行清洁消毒(酒精、含氯制剂、紫外线照射)，紫外线灯使用时间在规定时间内，记录完善。
科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录
科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录医院感染管理质量检查记录单科室外一外二医院感染管理质量检查存在问题1 静脉留置针使用时间过长 29 床未标记使用时间。
2 医疗废物交接本未交接已签名。
3 洗手步骤不熟练。
4 提问院内感染内容不熟练。
1 治疗盘放置位置不对静脉留置针使用无日期时间 34 床。
2 医疗垃圾交班本未签名，皮肤消毒液未注明开启时间。
3 换药室使用的 NS、碘伏无开启日期，心电图机不清洁。
1 换药室碘伏无开启日期，医疗废物、锐气分类不清楚。
2 锐气盒使用不规范，使用后的仪器有家属送回治疗。
3 洗手不熟练提问院内感染知识回答不全。
4 小组活动记录，会议记录内容不完善，自查记录不全。
1 浸泡压脉带、抹布的消毒液浓度过高，输液贴无开启时间。
2 感染手册5 月份无评价、自查记录，科室管理小组活动记录不全，手卫生依从性未统计。
3 提问医院感染知识回答错误，洗手步骤不全。
1 浸泡压脉带的消毒液浓度不合格。
2 感染手册自查记录不全面，5 月份手卫生依从性未统计，科内管理小组活动记录不完善。
1 浸泡抹布的消毒液浓度不合适。
2 输液贴无开启日期。
3 感染手册小组活动记录、会议记录不全面。
4 科室的风险因素知晓不全。
1 使用中的碘伏无开启日期。
2 感染风险评估掌握不全面。
3 感染手册自查记录不全面，手卫生依从性统计无 4 月 5 月。
病房 1 医疗废物厨子锁坏。
2 感染手册记录参加人员未签名，手卫生依从性统计无 4 月 5 月。
1 治疗车下层未清洁，治疗室通风差。
2 医疗废物交接本 6.6 未签名。
3 皮肤消毒液、输液贴未注明开启时间。
4 感染手册手卫生依从性正确率未统计，自查记录小组活动记录不全。
5 感染风险评估高危因素不掌握。
1 浸泡抹布无消毒液，医疗废物交接班记录不全。
2 病历车脏。
3 感染手册科室感染管理小组成员名单未填。
自查记录、管理小组活动记录不规范。
5 月份无培训，手卫生依从性 4 月 5 月未统计。
放射科质控自查表
放射科质控自查表一、设备维护与质量控制1. 设备维护- 设备名称：- 设备型号：- 设备编号：- 设备维护记录：- 维护日期：- 维护内容：- 维护人员：2. 设备校准- 设备名称：- 设备型号：- 设备编号：- 校准日期：- 校准结果：3. 辐射剂量的监测- 监测设备：- 操作人员：- 监测日期：- 监测结果：二、辐射防护1. 护士站- 护士站名称：- 辐射防护装备是否齐全：- 辐射防护装备是否完好：- 护士站人员持证上岗：- 辐射防护培训情况：- 培训时间：- 培训内容：- 培训人员：2. 放射科工作区域- 工作区域辐射防护装备是否齐全： - 工作区域辐射防护装备是否完好：- 工作区域辐射值监测情况：- 监测设备：- 操作人员：- 监测日期：- 监测结果：- 工作区域是否设置标识牌：- 工作区域辐射防护培训情况： - 培训时间：- 培训内容：- 培训人员：三、辐射影像质量控制1. 辐射源定位- 辐射源定位器是否准确：- 定位器准确性测试结果：2. 曝光度指示器- 曝光度指示器是否完好：- 曝光度指示器准确性测试结果：3. 影像质量评估- 影像质量评估人员：- 评估日期：- 评估结果：四、辐射安全培训与教育1. 员工辐射安全培训- 培训时间：- 培训内容：- 培训人员：- 培训人数：2. 辐射安全宣教资料更新情况 - 宣教资料类型：- 更新时间：- 更新内容：五、质控措施执行情况1. 质控措施名称一- 执行情况：- 反馈记录：2. 质控措施名称二- 执行情况：- 反馈记录：六、质量控制改进措施1. 改进措施一- 改进内容：- 计划完成时间：- 负责人：2. 改进措施二- 改进内容：- 计划完成时间：- 负责人：七、其他事项- 其他需要补充的事项：- 其他值得注意的问题：以上为放射科质控自查表，请根据实际情况填写相关内容。
确保设备维护与质量控制、辐射防护、辐射影像质量控制、辐射安全培训与教育、质控措施执行情况以及质量控制改进措施等各项内容得到全面关注和记录，以确保放射科工作的质量和安全。
放射科自查表
未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分
未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分
未按规定执行不得分
1. 介入诊疗医护人员应相对固定，独立 排班。
未按规定执行不得分
6、放射介入诊 疗 2. 能提供临床 24 小时介入治疗服务。
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上 （含区 未达到规定要求的酌情扣分。 级）学术组织任委员以上职务。
二、患者服务与患者安全（100 分）
1、医疗服务的可 及 1、应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取 报告
性与连贯性。
具有连贯性。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部 门规章和行业规范的要求。
研、继续教育进行考评。
无科室梯队建设目标、制度、和实施 措施 的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标 的酌 情扣分。 未进行考评的不得分。
6、科主任/学科 带 头人的专业技 术水 平领先。
1、科主任/学科带头人具备承担区级以上 （含区 未达到规定要求的酌情扣分。 级）继续教育项目或科研的能力。
传染管理办法》 以及《放射诊疗管理规定》。
3、医务人员严格 遵 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与 其执 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理 法 守医疗卫生管 理法 业活动相关的主要法律、法规、规章、 规范和常 律、法规、规章，酌情扣分。 律、法规、 规章、 规。 诊疗护理 规范和常 规。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗 救助 4、制定本科室突 发 预案。 事件应急预案 （医 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠 道。
8.介入诊疗术 后 随访。
《科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录》
《科室医院感染管理自查记录医院感染检查记录》医院感染管理质量检查记录单科室外一外二医院感染管理质量检查存在问题1静脉留置针使用时间过长29床未标记使用时间。
2医疗废物交接本未交接已签名。
3洗手步骤不熟练。
4提问院内感染内容不熟练。
1治疗盘放置位置不对静脉留置针使用无日期时间34床。
2医疗垃圾交班本未签名，皮肤消毒液未注明开启时间。
3换药室使用的ns、碘伏无开启日期，心电图机不清洁。
1换药室碘伏无开启日期，医疗废物、锐气分类不清楚。
2锐气盒使用不规范，使用后的仪器有家属送回治疗。
3洗手不熟练提问院内感染知识回答不全。
4小组活动记录，会议记录内容不完善，自查记录不全。
1浸泡压脉带、抹布的消毒液浓度过高，输液贴无开启时间。
2感染手册5月份无评价、自查记录，科室管理小组活动记录不全，手卫生依从性未统计。
3提问医院感染知识回答错误，洗手步骤不全。
1浸泡压脉带的消毒液浓度不合格。
2感染手册自查记录不全面，5月份手卫生依从性未统计，科内管理小组活动记录不完善。
1浸泡抹布的消毒液浓度不合适。
2输液贴无开启日期。
3感染手册小组活动记录、会议记录不全面。
4科室的风险因素知晓不全。
1使用中的碘伏无开启日期。
2感染风险评估掌握不全面。
3感染手册自查记录不全面，手卫生依从性统计无4月5月。
病房1医疗废物厨子锁坏。
2感染手册培训记录参加人员未签名，手卫生依从性统计无4月5月。
1治疗车下层未清洁，治疗室通风差。
2医疗废物交接本6.6未签名。
3皮肤消毒液、输液贴未注明开启时间。
4感染手册手卫生依从性正确率未统计，自查记录小组活动记录不全。
5感染风险评估高危因素不掌握。
1浸泡抹布无消毒液，医疗废物交接班记录不全。
2病历车脏。
3感染手册科室感染管理小组成员名单未填。
自查记录、管理小组活动记录不规范。
5月份无培训，手卫生依从性4月5月未统计。
扣分得分外三内五内七内八产科五官科血液透析科心电图室脑电图室放射科急诊科病理科1使用的棉球未执行一人一用。
放射科院感自查问题及整改措施记录
放射科院感自查问题及整改措施记录在医疗服务中，医院感染控制是至关重要的环节，而放射科作为医院的重要科室之一，也承担着防止感染传播的重要责任。
为了保障患者和医务人员的健康安全，提高医疗质量，我们对放射科进行了全面的院感自查，并制定了相应的整改措施。
以下是本次自查问题及整改措施的详细记录。
一、自查问题（一）环境清洁与消毒方面1、部分检查室的地面、墙壁和设备表面存在污渍和灰尘，清洁不彻底。
2、清洁工具的使用和存放不规范，存在交叉污染的风险。
（二）个人防护用品使用方面1、部分医务人员在进行操作时未严格按照要求佩戴口罩、手套和防护眼镜等个人防护用品。
2、个人防护用品的质量和适用性存在问题，如口罩的过滤效果不佳，手套容易破损。
（三）医疗废物管理方面1、医疗废物分类不清晰，存在混装现象。
2、医疗废物暂存处的标识不醒目，存放设施不符合要求。
（四）无菌操作方面1、部分医务人员在进行介入性操作时，无菌操作技术不规范，如未严格执行手消毒程序。
2、无菌物品的储存和使用存在漏洞，有过期或污染的情况。
（五）患者管理方面1、对患者的感染防控教育不足，患者在检查过程中自我防护意识淡薄。
2、患者之间的等候距离过近，容易造成交叉感染。
二、整改措施（一）环境清洁与消毒1、制定详细的清洁消毒制度，明确各检查室的清洁责任人和清洁频率。
加强对清洁人员的培训，使其掌握正确的清洁消毒方法和流程。
2、规范清洁工具的使用和存放，不同区域使用不同的清洁工具，并定期进行清洁和消毒，避免交叉污染。
3、增加清洁消毒设备和用品的投入，确保清洁消毒工作的质量和效果。
（二）个人防护用品使用1、加强对医务人员的培训，提高其对个人防护用品重要性的认识，严格要求其在操作过程中正确佩戴个人防护用品。
2、定期检查个人防护用品的质量和适用性，及时更换不符合要求的防护用品。
3、在科室显眼位置张贴个人防护用品的佩戴标准和流程，提醒医务人员规范操作。
（三）医疗废物管理1、加强对医务人员的医疗废物分类培训，确保其能够准确区分各类医疗废物，并按照规定进行分类收集和处理。
放射科医院感染管理质量检查表1
10
看资料，每年最少两次培训，缺一次扣2分。制度没落实一项扣2分。扣完为止
清洁
消毒
（25分）
1、保持科室清洁，每班次工作结束后，须对检查台表面及地面等物表清洁和消毒，有污染时及时消毒，及时更换CT等检查用床单，逐渐用一次性床单代替重复使用的布床单，以减少交叉感染
放射科医院感染管理质量检查表（100分）
项目
检查内容
分值
考评及评分方法
扣分原因
扣分
得分
规章制度及法律法规
（20分）
1、医院感染各种规章制度法律法规（医院感染管理办法、医疗废物管理条例、手卫生规范、消毒技术规范、消毒隔离技术规范、医院空气净化管理规范、职业暴露报告及处理制度、传染病报告制度等）。
10
缺一项扣2分，扣完为止。
15
查看环境，一处污物没及时清洁消毒扣5分。
2、各区域空气净化及消毒情况，可选择自然通风，进行定期监测。在上下班前后及检查间隙各检查室及时开窗通风换气、保持室内空气流通和新鲜，以减少空气污染。
10
通风条件或者空气消毒条件不合要求不得分。上下班前后不进行通风不得分。
工作人员防护
（25分）
1、防护用品（口罩、工作帽、防护衣、手套）配备齐全，着装规范。
10
缺一防护用品扣2分
2、推厂“标准预防”，注重手卫生的落实
15
做不到不得分
医疗
废物
管理
（30分）
1、医疗废物应放在专用黄色垃圾袋，医疗废物桶应有盖及相应标识。
20
没专用医疗废物垃圾袋扣10分，没标识扣5分，没盖扣5分
2、垃圾分类情况，生活垃圾与医疗垃
放射科质控自查表
放射科质控自查表自查日期：_____________________自查人员：_____________________部门：_________________________自查内容：1. 仪器设备- [ ] 仪器设备是否正常运行，无故障和漏报现象？- [ ] 是否按照规定定期进行仪器校验和维护？- [ ] 仪器设备是否保持清洁干净，无灰尘和污渍？- [ ] 仪器设备操作是否符合标准操作规程？- [ ] 是否记录并处理仪器设备的异常情况和操作失误？2. 辐射防护- [ ] 辐射防护装置是否完好，无损坏和渗漏现象？- [ ] 辐射防护装置是否按照规定进行定期检查和维护？- [ ] 辐射防护装置是否符合辐射安全标准要求？- [ ] 辐射防护措施是否得到正确使用，如穿戴防护服、佩戴防护器具等？- [ ] 是否及时处理辐射泄漏和事故，并做好相应的报告和记录？3. 病人安全- [ ] 病人是否按照规定进行辐射前准备和辐射后护理？- [ ] 是否提供必要的病人安全宣教和告知？- [ ] 是否做好病人辐射剂量监测和记录？- [ ] 是否确保病人照射部位准确，避免误照和多次照射？- [ ] 是否及时处理病人不良反应和辐射事故，做好相应的报告和记录？4. 诊断质量- [ ] 是否按照规定进行影像质量保证措施，如定期质量评估、重复率控制等？- [ ] 是否保证影像质量符合临床诊断要求？- [ ] 是否做好影像质量评估和不良影像处理？- [ ] 是否及时处理影像失真、伪影等不良影像情况？- [ ] 是否保护和传输影像数据的安全和完整性？5. 实施标准- [ ] 是否按照相关法律法规和规范要求进行工作？- [ ] 是否参与和接受相关培训和考核？- [ ] 是否及时更新和掌握最新的放射科技术和质量控制要求？- [ ] 是否建立完善的质控制度和操作规程，进行规范化管理？- [ ] 是否根据工作实际情况，定期检查和修订质控文件和指南？自查结果：根据以上自查内容，我对放射科的质控工作进行了仔细检查和评估。
(电子版)医院感染规范化管理自查及督查表
图示
3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查
4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率
安全注射管理
1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程
2、制定完善并执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式
1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染发病率等监测
2、定期进行医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进
3、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴发报告及
处置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件
4、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案
与灭菌制度及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管理制度、
职业安全防护制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等，制定
并严格执行注射部位、手术部位、各种插管（气管插管、导尿管、血管内置管）等医院
感染预防与控制措施
2、建立健全医院感染管理各级岗位职责，并认真履职
医院感染病例监测
报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件
7、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案
消毒、灭菌
效果监测
1、依据相关规范要求，开展消毒、灭菌效果监测
2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，
内容详实
3、当怀疑医院感染暴发、疑似暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关
放射科医院感染管理质量考核自查表
传染病防治知识,有学习计划,学习有记录,有考核试卷,花名册,考核评价;
5、提问院感相关基础知识,能熟练掌握,发生职业暴露后能及时上报;
二、控制院内感染各专科工作
11、各操作室均保持清洁、整齐,每日用紫外线灯消毒空气30分钟－1小时并有登记;
23、紫外线灯每周用酒精擦拭一次,有使用日期,监测合格的标识卡;
32、放射科使用的吸引器、氧气湿化瓶定期消毒并贴标识,干燥保存处于备用状态;
4、所有用品用后均应及时清洗、消毒;
5、提问2名医护人员ห้องสมุดไป่ตู้卫生相关知识,已正确掌握
6、跟踪观察医护人员操作,手卫生依从性逐步提高
7、科室防护用品配备齐全,并取用方便
8、医疗废物正确分类收集、转运,记录完整,生活垃圾与医疗垃圾分开,、并有标识；一次性物品用后毁形收集,有交接登记,鋭器入利器盒并有开启时间
放射科医院感染管理质量考核自查表
科室： 科室感染质控小组成员 ： 检查日期： 年 月 日
检查项目
检 查 内 容
完成情况
未完成原因
整 改 措 施
落 实 情 况
是
否
一、科室院感监控小组监控情况
1、医院感染相关制度落实及持续改进情况;
2、有控制院内感染监控小组、成员分工明确;
3、监控小组年初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录;
医院感染管理督导检查标准表格自查标准表格.doc
检查项目医院感染防控重点部门防控重点环节防控类别消毒灭菌效果和环境卫学监测治疗室换药室注射室处置室中医诊室安全注射新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：自查内容1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。
2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭是否。
3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌是否。
.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。
5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。
1、有消毒隔离制度是否。
2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚是否。
3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。
5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。
6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是否。
7、止血带应一人一用一消毒是否。
8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。
9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。
10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。
1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品是否。
2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换是否。
3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。
6、火罐做到一人一用一消毒是否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。
医院感染管理质量控制自查表(医技片区)
科室：科室自查人签字：自查日期：年月日
一、组织制度建设监测文档管理（30分）
分值
扣分
得分
存在问题
1.成立科室医院感染管理小组，小组人员变动时，及时更新。
3
2.科室有医院感染管理小组职责。
3
3.科室有医院感染管理制度。
3
4.每季度必须开展一次培训，参加医院感染管理知识培训人数＞2/3。
5
3.采血执行一人一针一管一带一消手（双手可见污染时必须洗手）。
5
4.冰箱定期进行清洁消毒，每周进行除霜和清洁，每日监测温度并记录，无过期、污染物品，不得存放个人物品。
四、消毒效果检测管理（10分）
1.空气检测合格。
2
2.物体表面检测合格
2
3.医务人员手检测合格。
2
4.使用中消毒剂检测合格。
2
5.其他特殊监测，如透析液、器械消毒、灭菌、生物、证件、安检等监测合格。
3
5.掌握医院感染管理基本知识（手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识）。
3
6.有医院相关部门发布的医院感染相关文件资料和本科管理资料。
3
7.消毒效果检测报告整洁、齐全。
3
8.每月对本科室院感质量进行自查，持续质量改进措施、有自查质量分析，有记录。
3
9.严格执行各项医院感染管理标准操作规程。
2.本表满分为100分，采取倒扣分制，不符合一项，扣1分，并提出整改措施（填写持续改进记录表）。
3.将自查表和整改措施以电子版形式通过OA发至医院感染管理科吕庆排，科室留存自查表和整改措施，并对整改情况进行追踪评价。
3
10.严格执行各项医院感染管理制度。
放射科质控自查表
放射科质控自查表一、设备管理1、设备登记与档案检查设备的登记信息是否完整，包括设备名称、型号、序列号、购置日期等。
确认设备档案是否包含使用说明书、维修保养记录、质量控制检测报告等。
2、设备维护与保养查看设备的日常维护保养计划是否按时执行，保养内容是否包括清洁、校准、部件更换等。
检查设备的故障维修记录，了解故障发生的频率、原因及维修结果。
3、设备性能检测定期对 X 光机、CT 机、MRI 等设备进行性能检测，如射线剂量准确性、图像分辨率、对比度等。
对比检测结果与设备的技术规格和质量控制标准，评估设备性能是否达标。
二、人员资质与培训1、人员资质核实放射科医生、技师、护士等人员是否具备相应的执业资格证书和上岗培训证明。
检查人员的学历、专业背景是否符合岗位要求。
2、培训情况查看人员的继续教育记录，包括参加学术会议、培训课程、学术研究等。
评估培训内容是否与最新的放射技术和诊断标准相适应。
三、操作规范1、检查前准备确认患者在接受检查前是否得到充分的告知和准备，如去除金属物品、禁食等。
检查检查申请单的填写是否规范、完整，包括患者基本信息、临床症状、检查目的等。
2、检查过程观察技师在操作设备时是否严格按照操作规程进行，如正确的体位摆放、曝光参数设置等。
检查医生在诊断过程中是否遵循诊断流程，仔细观察图像，结合临床资料进行综合分析。
3、检查后处理查看检查后的图像是否及时保存和传输，图像存储格式和路径是否符合规定。
确认患者在检查后是否得到必要的指导和注意事项告知。
四、图像质量1、图像清晰度随机抽取一定数量的 X 光片、CT 图像、MRI 图像等，评估图像的清晰度是否能够满足诊断要求。
检查图像是否存在模糊、噪声、伪影等影响诊断的因素。
2、图像对比度观察图像的对比度是否适中，能够清晰显示病变组织与正常组织的差异。
对于对比度不佳的图像，分析原因是否为设备性能问题或操作不当。
3、图像标记与注释检查图像上是否有准确的患者信息、检查日期、部位等标记。
医院感染管理督导检查表格自查表格
检查项目医院感染防控要点部门防控要点环节防控类型消毒灭菌成效和环境卫学监测治疗室换药室注射室处理室中医诊室安全注射新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：自查内容1、紫外线灯管照耀强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。
2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭是否。
3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得惯例用于耐湿、耐高温器材的浸泡灭菌是否。
.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每日改换是否。
5、科室按要求展开环境卫生学监测是否。
1、有消毒隔绝制度是否。
2、布局流程合理，洁净区和污染划分区明确，表记清楚是否。
3、物件严格定位搁置，表记明确；一次性物件与非一次物件应分层摆放能否。
4、保证无菌物件无过期，无菌物件开启后注明开启日期、时间是否。
5、耐湿耐高温器材与物件应首选压力蒸汽灭菌是否。
6、治疗车、换药车上物件应摆放有序，上层为洁净区，基层为污染区，锐器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂能否。
7、止血带应一人一用一消毒是否。
8、各样治疗、护理及换药操作应按先洁净伤口，后感染伤口挨次进行能否。
9、流量表和氧气湿化瓶等正确办理是否。
10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物件、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。
1、诊室配有流动水洗手设备和洁净剂、手消毒剂及干手用品是否。
2、保持物体表面及诊断床洁净，按期改换床单、枕套等，若有污染实时改换是否。
3、一次性医疗用品禁止重复使用，可重复使用的器材、物件使用后按规定冲洗、消毒、灭菌是否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格履行无菌操作规程是否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。
6、火罐做到一人一用一消毒是否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格履行无菌技术操作规程，有关用具和物件做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液禁止重复使用是否。
放射科质控自查表
放射科质控自查表质控是指在医疗工作中对放射科相关设备、操作、医务人员等进行全面监测、评估和管理的一系列措施，其目的是确保放射科工作的安全、准确和可靠。
为了规范和提升放射科质控工作，制定和实施质控自查表是一种高效的管理工具。
本文根据放射科质控要求，结合实际情况编制了一份放射科质控自查表，供相关人员使用。
一、设备管理部分1. 设备完好性- 检查放射设备的外观是否完好，是否有明显损坏或松动部件。
- 确认各个功能按钮是否正常工作。
- 保证设备的正确安装和接地。
- 检查设备是否定期维护和保养，维护记录是否完整。
2. 辐射防护设备- 核对设备的辐射防护装置，如围挡、防护门、辐射屏蔽等是否符合要求。
- 确认辐射防护围挡是否有明显破损、松动或渗漏。
- 检查辐射防护门是否能正常打开、关闭并自动锁定。
- 检查防护门的标识和告示是否清晰可见。
3. 辐射剂量测量- 检验辐射计是否定期校准和检验，校准和检验记录是否完整。
- 检查辐射计测量范围是否符合要求。
- 确认辐射计的放置位置是否正确，并检查其是否正常工作。
- 检查放射防护工作人员的个人剂量计是否正确佩戴和使用。
4. 图像质量控制- 检查扫描器、探测器和显示器是否定期校准和检验，记录是否完整。
- 检查图像质量控制工具的准备情况，如质量模板、调整工具等。
- 确认图像质量控制的参数设置是否合理，并对结果进行评估和纠正。
- 检查放射科医务人员对图像质量的评估和处理是否符合要求。
二、工作流程部分1. 申请单填写- 核实申请单上的病人信息、检查项目和医生意见是否完整和准确。
- 确认申请单的规范化和标准化程度，是否符合放射科质控要求。
- 对病人禁忌和预防措施的说明进行核对和评估。
2. 检查准备- 确保检查室的准备工作，如防护措施、设备预热、儿童或特殊病人准备等。
- 检查放射科医务人员的个人防护装备使用情况和规范程度。
- 核对检查室的工作纪录表和清洁消毒记录，确认是否符合要求。
3. 图像获取与保存- 检查图像采集的参数设置是否合理，是否满足相关要求。
医院感染管理督导检查表(自查表)
27、检查项目 类别医院感染 防控 消毒火菌2、 效果和环境卫学监3、 测4、5、1、 重点部门 防控 重点环节 防控 新江社区卫生服务中心 医院感染管理督导检查表日期:自查内容治疗室 换药室 注射室 处置室中医诊室安全注射紫外线灯管照射强度每半年监测一次强度监测指示卡无过期紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭 是否。
按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌 是否。
.含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换 科室按要求开展环境卫生学监测 否是［否。
是否。
1有消毒隔离制度是2、 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 •是 •否。
3、 物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是 否。
4、 确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是5、 耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是］ 否。
6、 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区， 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 否。
7、 止血带应一人一用一消毒 是 否。
8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 否。
9、 流量表和氧气湿化瓶等正确处理 是 否。
10、 室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒 剂应标有启用时间，在有效期内使用否。
1、 诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品2、 保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换3、 一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、 灭菌是 否。
进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程针灸针做到一人一针一用一灭菌 火罐做到一人一用一消毒 是否。
4、5、6、7、是否。
是否。
是否。
拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一 人一用一消毒或一人一用一灭菌 是］〔否。
医院科室院感监控自查记录表全套表格
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查记录
医院感染管理工作质量检查结果
质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
医院感染管理工作质量检查结果
中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表。
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4、所有用品用后均应及时清洗、消毒。
5、提问2名医护人员手卫生相关知识，已正确掌握
6、跟踪观察医护人员操作，手卫生依从性逐步提高
7、科室防护用品配备齐全，并取用方便
8、医疗废物正确分类收集、转运，记录完整，生活垃圾与医疗垃圾分开，、并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记，鋭器入利器盒并有开启时间
传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。
5、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。
二、控制院内感染各专科工作
11、各操作室均保持清洁、整齐，每日用紫外线灯消毒空气30分钟－1小时并有登记。
23、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，有使用日期，监测合格的标识卡。
放射科医院感染管理质量考核自查表
科室：科室感染质控小组成员：检查日期：年月日
检查项目
检查内容
完成情况
未完成原因
整改措施落实ຫໍສະໝຸດ 况是否一、科室院感监控小组监控情况
1、医院感染相关制度落实及持续改进情况。
2、有控制院内感染监控小组、成员分工明确。
3、监控小组年初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录。
4、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，