3、局灶节段性肾小球硬化

局灶节段性肾小球硬化

1、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）指部分（局灶）肾小球和（或）肾小球部分毛细血管袢（节段）发生病变。属于肾病综合征，近年来较为常见。

病变首先累及肾皮质深层的髓旁肾小球；早期就可以出现明显的肾小管—间质病变。蛋白尿、肾病综合征是其突出的临床表现。本病对各种治疗的反应均较差，疾病呈慢性进行性过程，最终发生慢性肾功能衰竭。

本病多见于儿童和青少年，男女比例为：2.2:1

2、本病的发病原因尚不明确，一般认为与病毒感染有关，尤其是吸毒。本病遗传现象较多。

3、临床表现：

①无特征性，大多数特发性FSGS以起病隐匿的肾病综合为首发，10%~30%的患者为非肾病性蛋白尿。

②成人患者可表现为无症状性蛋白尿可伴有镜下血尿常见(约占2/3左右)，可有肉眼血尿。

③疾病早期就出现血压升高、肾小管功能受损和急性肾损伤，但多数患者在病程中逐渐发生。

④上呼吸道感染、预防接种等因素均可加重临床症状。

4、病理检测：

①尿中以分子量较大的蛋白质(如IgG、c3、α2巨球蛋白)为主．见多形性红细胞尿。常有肾小管功能异常的表现，如肾小管性酸中毒，低分子量蛋白尿、糖尿，尿浓缩稀释功能异常等。常见低蛋白血症和高胆固醇血症，血清IgG降低．补体正常。20%一30%的患者循环免疫复合物阳性。

②光镜：肾小球病变呈局灶性(仅累及部分肾小球)、节段性(受累肾小球的节段小叶硬化)分布。

肾小球有阳性沉积物，常伴有轻度系膜细胞增生。

可见肾小管萎缩、基膜增厚、间质纤维化，因此肾病综合征患者肾小球正常，而肾小管萎缩、间质纤维化明显时应高度怀疑局灶节段性肾小球硬化。

③荧光：IgM、c3、Clq呈不规则颗粒状、团块状或结节状在节段硬化的肾小球毛细血管袢沉积，少见IgG沉积。未硬化的肾小球通常阴性，或在系膜区见IgM、C3沉积，偶尔在节段血管袢沉积。肾小球足细胞和肾小管上皮细胞胞浆则非特异性免疫球蛋白和(或)补体阳性。如果肾小球系膜区弥漫颗粒状的IgG、IgA阳性，同时电镜观察肾小球系膜区电子致密物沉积，要注意排除继发性局灶节段性肾小球硬化。

④电镜：肾小球上皮细胞呈广泛的足突融合，系膜基质(基膜样物质)增多，系膜区、系膜旁区偶尔内皮下可见细颗粒状电子致密物沉积。

5、诊断：

①若肾小球病变与肾小管间质病变程度不符，肾小管萎缩、间质纤维化突出，或肾小球体积大小不一，或对糖皮质激素治疗反应差的肾病综合征；若有高血压、血尿及肾功能损害时，即使未见到硬化的肾小球，仍应考虑本病。

②有无吸毒史。

③镜下血尿发生率高。约2/3的患者见镜下血尿。

④多数患者为非选择性蛋白尿（微小病变患者则以选择性蛋白尿多见）。

⑤若要确诊，还需肾穿。

6、治疗原则

①积极对症治疗包括抗凝、抗血栓形成、降血压、降血脂、降蛋白尿、营养的维护与支持疗法；

②保护肾功能：防止或延缓肾功能损害．减慢病情进展；

③防治并发症：包括感染、血栓栓塞性并发症、水电解质及酸碱代谢异常、药物治疗的不良反应等；

④病情反复发作的肾病综合征患者，可以考虑联合糖皮质激素和免疫抑制药物治疗。

7、治疗方式

①糖皮质激素治疗

泼尼松1--2mg/(kg.d)，最大量60mg/d，持续2--4个月，治疗有效者(完全缓解或部分缓解)逐渐减量至0.5mg/kg·d

或60mg/隔日，持续6--8周后逐步减撤。大部分患者在5--9十月达到完全缓解(平均时间3--4十月)，疗程不到2个月完全缓解率小于30%。

完全缓解者应逐渐撤减糖皮质激素，且在撤减过程中应加服雷公藤多苷片或其他细胞毒药物，避免复发。

判定糖皮质激素无效的标准是：泼尼松1mg/(ks·d)4个月后仍持续存在肾病综合征，初治无效的患者，应予迅速减量，在4--6周内停药。

儿童患者足量、长期(中位数为6个月)激素治疗的完全缓解率较成人FSGS佳(95%与42%)。

②免疫抑制剂治疗

可以选用的细胞毒药物有环磷酰胺2mg/(kg·d)，苯丁酸氨芥任选一种药使用2--3个月，与短程泼尼松联合使用，维持1个月，之后在1个月内减量至完全停药)可以使75%以上的患者再度缓解。

不能使用环孢素A，因为会降低肾小球GFR，引起高血压和肾毒性以及治疗后的高复发率。

可选用雷公藤多苷片，不仅可用于尿检缓解后的维持治疗，巩固疗效，减少复发；对激素抵抗患者，或因激素不良反应不能接受大剂量治疗者．雷公藤多苷片也能使部分患者达到完全缓解。

③血管紧张素转化酶抑制剂治疗

可以减缓肾小球硬化的进展速度、降低发生肾功能不全的危险性、降低蛋白尿、减少尿蛋白>45%、降低血压，避免高血压带来肾脏进一步损害。

④血浆置换和免疫吸附治疗

在应用免疫抑制剂的同时，采用血浆置换能有效缓解那些治疗反应差、快速进展至终末期肾功能衰竭、肾移植后复发的青年患者(可能与循环因/相关)的临床症状。停止血浆置换再次复发者，重复血浆置换治疗仍能使病情改善。

8、预后

本病预后较差，最多10年，将进入尿毒症期。