胆囊炎首次病程

首次病程患者熊正国，男，78岁，农民，因“右上腹疼痛12小时”于2014-10-20 22:26急诊入院。

病例特点：1.老年男性，起病急，病程短；2.以“上腹疼痛为主要症状”为特点；3.入院前12小时，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性隐痛，能忍受，可向后背部放射痛，伴恶心无呕吐，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无腰痛，血尿，无尿频、尿急、尿痛症状。

也无肛门停止排气排便等。

患者院外未做系统处理，腹痛呈逐渐加重趋势。

遂到我院急诊科就诊，来急诊科后患者出现畏寒，发热等症状。

急诊科行血常规、腹部彩超、腹部平片检查后以“胆囊结石伴胆囊炎”收入住院。

发病12小时以来，患者精神差，未进食，大小便正常。

4.既往6年前曾经因“左侧腹股沟疝而行剖腹探查术”，未对疝进行修补术。

5.查体：T 40.5℃P98次/分钟R 20次/分钟BP130/69mmHg 急性痛苦病容，平车推入病房，神清语晰，查体合作。

全身浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤巩膜无黄染。

心肺未见明显异常。

腹平坦，腹部可见陈旧性手术疤痕。

未见胃肠型以及蠕动波，右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约４次/分，无气过水声及金属音。

患者左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。

阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。

6.辅助检查：血RT：WBC：12.38*109/L N：93.3% ；腹部平片：腹部未见明显气腹及肠梗阻征象,如症状不减，建议结合临床复查。

腹部B超：肝囊肿胆囊结石初步诊断：1 胆囊结石伴急性胆囊炎诊断依据：⑴以“典型胆绞痛症状”为主症。

（2）右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛；（3）辅助检查血象升高，中性粒细胞升高，B超支持。

鉴别诊断：鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，腹部平片液不支持，故暂排除。

（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果未回，故暂不排除胆源性胰腺炎。

（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B超未见肝脏异常影像，故排除。

2 左侧腹股沟疝既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。

阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。

鉴别诊断：（1）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该病员腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。

（2.）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。

诊疗计划：外科护理常规、一级护理、禁食、头孢美唑2gq12h抗感染、补液、对症等综合治疗，积极完善肝肾功，凝血功能，心电图，胸片，输血全套检查等及术前准备，患者年龄大，出现并发症机会大，向患者家属交代病情及治疗方案。

今日查房，患者腹痛基本消失，有轻微恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。

查体：生命体征正常，神志清楚，皮肤巩膜无黄染。

心肺未见明显异常。

腹稍膨隆，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。

左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。

阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。

（2014-10-20）ALT362U/L AST382U/L TBIL79.1 umol/L DBIL3.5 umol/L,GGT764u/L,AL112u/L,血淀粉酶26U/L；肾功电解质未见明显异常。

凝血功能正常。

心肌酶：肌红蛋白77.68ng/ml、高敏肌钙蛋白14.05ng/ml；杨涌主治医师查房，详细分析病史后指出，患者目前考虑：1 胆囊结石伴急性胆囊炎诊断依据：1）有典型胆绞痛症状。

2）查体右上腹压痛，反跳痛，无肌紧张。

3）B超和血常规和肝功能化验支持诊断。

2 肝功能损伤化验结果支持鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，与病员临床表现不符，不考虑。

（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果正常，故暂排除胆源性胰腺炎。

（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B超未见肝脏异常影像，故目前不考虑。

患者肝功能异常，不排除胆总管结石可能，行腹部CT检查。

协助诊治。

3左侧腹股沟疝既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。

阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。

鉴别诊断：（1）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该病员腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。

（2.）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。

患者前述治疗有效，继续头孢美唑2.0静滴q12h抗感染治疗，东莨菪碱解痉止痛。

左侧腹股沟疝暂不特殊处理。

遵嘱执行。

患者未诉腹痛，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。

查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。

心肺未见明显异常。

腹稍膨隆，可见腹部陈旧性手术疤痕，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。

（2014-10-21）胸片：双肺野纹理增多，紊乱；左下肺感染。

心电图：窦性心律，T波改变。

腹部CT：1；结石性胆囊炎，胆囊多发结石；较大结石直径约1.3CM。

2；肝内、外胆道扩张。

胆总管扩张，胰腺段内小结石可能。

3；肝脏脂肪变性，建议随访。

3；不除外慢性胰腺炎急性发作可能，目前未见坏死，请结合临床及生化检查。

4；脾内见点状钙化影。

5；左肺下叶见点状钙化影。

双肺下叶见部分不张。

双侧胸腔少量积液。

康欣副主任医师查房，详细分析病史后指出，患者目前考虑：1 胆囊结石伴急性胆囊炎诊断依据：1）有典型胆绞痛症状。

2）查体右上腹压痛，反跳痛，无肌紧张。

3）B超和血常规和肝功能化验支持诊断。

鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，与病员临床表现不符，不考虑。

（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果正常，故暂排除胆源性胰腺炎。

（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B 超未见肝脏异常影像，故目前不考虑。

2 肝功能损伤化验结果支持诊断；3 胆总管结石 4 双侧胸腔积液患者腹部CT支持胸腔积液和胆总管结石诊断。

5 左侧腹股沟疝既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。

阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。

鉴别诊断：（1）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该患者腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。

（2.）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。

患者前述治疗有效，继续头孢美唑2.0静滴q12h抗感染治疗，东莨菪碱解痉止痛。

左侧腹股沟疝目前无特殊症状，暂不处理。

明日可进流质饮食。

遵嘱执行。

今日接检验科危急值电话示患者血培养结果为革兰氏阴性杆菌，结合病史分析，考虑胆道感染进入血液致全身感染，细菌培养除对氨苄西林耐药外，其余抗生素敏感，现抗感染治疗后症状缓解，无畏寒发热等出现，抗感染有效，继续观察病情变化。

患者诉上腹胀痛，能忍受，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。

查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。

心肺未见明显异常。

腹稍膨隆，可见腹部陈旧性手术疤痕，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。

左侧腹股沟区查体同前无特殊变化。

（2014-10-24）复查肝功能：ALT133U/L AST56.1U/L TBIL37 umol/L DBIL20.3 umol/L,GGT5054u/L,AL130.1u/L,WBC：8.23*109/L N：74.1% ，PLT73*109/L。

患者经保肝治疗，肝功能明显好转。

明日复查彩超了解胆囊结石和胆总管结石情况。

患者入院时血培养细菌鉴定为：肺炎克雷伯肺炎亚种，ESBL（-）。

杨涌主治医师查房指出：患者经积极抗感染，保肝，对症等治疗后腹痛明显缓解。

患者入院时血培养出肺炎克雷伯肺炎亚种，ESBL（-）。

考虑入院时有胆道感染导致脓毒症发生，故抗生素使用时间较长，加之患者双侧胸腔积液，待患者感染症状基本消失，行肺功能检查和复查腹部彩超后再考虑是否手术治疗。

患者诉上腹胀痛基本消失，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。

查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。

心肺未见明显异常。

腹稍膨隆，可见腹部陈旧性手术疤痕，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。

左侧腹股沟区查体同前无特殊变化。

肺功能检查：手术安全：（2014-10-27）胸片：左下肺感染复查：病灶较前吸收消散，请结合临床。

双肺野纹理增多，紊乱。

（2014-10-24）复查肝功能：ALT89.5U/L AS47U/L TBIL27.3 umol/L DBIL10.8 umol/L,GGT372u/L,ALP152.8u/L,WBC：5.83*109/L N：59.8% ，PLT129*109/L。

康欣副主任医师查房指出：患者经积极抗感染，保肝，对症等治疗后腹痛消失，肝功基本恢复。

复查彩超胆总管未见结石。

患者家属对是否手术态度犹豫不定。

待家属取得一致意见后再决定是否手术。

患者目前进食稍差，适当补液。

讨论时间：2014-10-30 ：8：00讨论地点：外一科医生办公室主持人及职称：康欣副主任医师，科主任参加人员及职称：杨兴建主任医师，徐茂林、张勇、胡毅及杨涌主治医师。

经治医师汇报病史：略。

讨论意见：张勇主治医师：根据患者病史、腹部查体及影像学检查提示，胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，考虑保守治疗效果差，反复发作，同时患方手术意愿强烈，手术指征明确，术前相关检查无明显手术禁忌，安排手术明日处理，手术方式为腹腔镜胆囊切除术。

杨兴建主任医师：同意张勇主治医师意见。

目前术前检查无绝对手术禁忌，可安排手术。