胆囊炎首次病程

首次病程

患者熊正国，男，78岁，农民，因“右上腹疼痛12小时”于2014-10-20 22:26急诊入院。

病例特点：

1.老年男性，起病急，病程短；

2.以“上腹疼痛为主要症状”为特点；

3.入院前12小时，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性隐痛，能忍受，可向后背部放射痛，伴恶心无呕吐，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无腰痛，血尿，无尿频、尿急、尿痛症状。也无肛门停止排气排便等。患者院外未做系统处理，腹痛呈逐渐加重趋势。遂到我院急诊科就诊，来急诊科后患者出现畏寒，发热等症状。急诊科行血常规、腹部彩超、腹部平片检查后以“胆囊结石伴胆囊炎”收入住院。

发病12小时以来，患者精神差，未进食，大小便正常。

4.既往6年前曾经因“左侧腹股沟疝而行剖腹探查术”，未对疝进行修补术。

5.查体：T 40.5℃P98次/分钟R 20次/分钟BP130/69mmHg 急性痛苦病容，平车推入病房，神清语晰，查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹平坦，腹部可见陈旧性手术疤痕。未见胃肠型以及蠕动波，右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约４次/分，无气过水声及金属音。患者左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。

6.辅助检查：血RT：WBC：12.38*109/L N：93.3% ；腹部平片：腹部未见明显气腹及肠梗阻征象,如症状不减，建议结合临床复查。腹部B超：肝囊肿胆囊结石初步诊断：1 胆囊结石伴急性胆囊炎诊断依据：⑴以“典型胆绞痛症状”为主症。（2）右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛；（3）辅助检查血象升高，中性粒细胞升高，B超支持。鉴别诊断：鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，腹部平片液不支持，故暂排除。（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果未回，故暂不排除胆源性胰腺炎。（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B超未见肝脏异常影像，故排除。

2 左侧腹股沟疝既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约

5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。鉴别诊断：（1）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该病员腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。（2.）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。

诊疗计划：外科护理常规、一级护理、禁食、头孢美唑2gq12h抗感染、补液、对症等综合治疗，积极完善肝肾功，凝血功能，心电图，胸片，输血全套检查等及术前准备，患者年龄大，出现并发症机会大，向患者家属交代病情及治疗方案。

今日查房，患者腹痛基本消失，有轻微恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。查体：生命体征正常，神志清楚，皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹稍膨隆，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。（2014-10-20）ALT362U/L AST382U/L TBIL79.1 umol/L DBIL3.5 umol/L,GGT764u/L,AL112u/L,血淀粉酶26U/L；肾功电解质未见明显异常。凝血功能正常。心肌酶：肌红蛋白77.68ng/ml、高敏肌钙蛋白14.05ng/ml；

杨涌主治医师查房，详细分析病史后指出，患者目前考虑：1 胆囊结石伴急性胆囊炎诊断依据：1）有典型胆绞痛症状。2）查体右上腹压痛，反跳痛，无肌紧张。3）B超和血常规和肝功能化验支持诊断。2 肝功能损伤化验结果支持鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，与病员临床表现不符，不考虑。（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果正常，故暂排除胆源性胰腺炎。（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B超未见肝脏异常影像，故目前不考虑。患者肝功能异常，不排除胆总管结石可能，行腹部CT检查。协助诊治。 3左侧腹股沟疝既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。鉴别诊断：（1）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该病员腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。（2.）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。患

者前述治疗有效，继续头孢美唑2.0静滴q12h抗感染治疗，东莨菪碱解痉止痛。左侧腹股沟疝暂不特殊处理。遵嘱执行。

患者未诉腹痛，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。心肺未见明显异常。腹稍膨隆，可见腹部陈旧性手术疤痕，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。（2014-10-21）胸片：双肺野纹理增多，紊乱；左下肺感染。心电图：窦性心律，T波改变。腹部CT：1；结石性胆囊炎，胆囊多发结石；较大结石直径约1.3CM。2；肝内、外胆道扩张。胆总管扩张，胰腺段内小结石可能。3；肝脏脂肪变性，建议随访。3；不除外慢性胰腺炎急性发作可能，目前未见坏死，请结合临床及生化检查。4；脾内见点状钙化影。5；左肺下叶见点状钙化影。双肺下叶见部分不张。双侧胸腔少量积液。

康欣副主任医师查房，详细分析病史后指出，患者目前考虑：1 胆囊结石伴急性胆囊炎诊断依据：1）有典型胆绞痛症状。2）查体右上腹压痛，反跳痛，无肌紧张。3）B超和血常规和肝功能化验支持诊断。鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，与病员临床表现不符，不考虑。（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果正常，故暂排除胆源性胰腺炎。（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B 超未见肝脏异常影像，故目前不考虑。2 肝功能损伤化验结果支持诊断；3 胆总管结石 4 双侧胸腔积液患者腹部CT支持胸腔积液和胆总管结石诊断。5 左侧腹股沟疝既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。鉴别诊断：（1）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该患者腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。（2.）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。患者前述治疗有效，继续头孢美唑2.0静滴q12h抗感染治疗，东莨菪碱解痉止痛。左侧腹股沟疝目前无特殊症状，暂不处理。明日可进流质饮食。遵嘱执行。

今日接检验科危急值电话示患者血培养结果为革兰氏阴性杆菌，结合病史分析，考虑胆道感染进入血液致全身感染，细菌培养除对氨苄西林耐药外，其余抗生素敏感，现抗感染治疗后症状缓解，无畏寒发热等出现，抗感染有效，继续观察病情变化。