问诊内容纲要

该病例问诊内容评分条目

1.医生自我介绍 2.讲明医生自己的身份 3.问患者姓名，或用恰当的称谓 4.问年龄、住址，或其他有关资料
主诉和现病史


5.主要症状：上腹痛 6.时间：4年，加重3月 7.性质：烧灼病，钝痛或胀痛 8.部位：上腹部，剑突下 9.放射部位：背心 10.频率：每年3~4次，每次半月左右
主诉和现病史：



5．主要症状：胸痛 6．诱因：活动和情绪激动 7．程度：开始时，胸闷感，后来胸痛难 忍 8．持续时间：大约5分钟 9．频率：5年前偶尔，近半年频繁，约 半月一次 10．放射部位：左上臂


11．缓解因素：休息、含服药物 12．病程：5年，近半年加重 13．伴随症状：气紧 14．病情发展过程：2次“心脏病”发作 15．发作情况：胸前剧痛，意识丧失


16．诊治经过：2次住院治疗 17．诊断性检查：心电图 18．医生建议做心导管，患者未服从医嘱 19．过去住院诊断：大面积心肌梗死和心律失 常 20．曾用药物：倍他乐克


21．曾用药物：硝酸异山梨酯 22．病人入院要求：做心导管检查和进一步治 疗 23．患病以来，大小便正常 24．患病来，体重无改变
一、问诊的内容
（Contents of inquisition
通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料, 经综合分析作出临床判断。
问诊是病史采集（history taking）的主要手段。
问诊的内容（9项）

一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 生育史 月经史 家族史




10.频率：每年3~4次，每次半月左右 11.节律：多于餐后或夜间，3月来胀痛于餐后 明显 12.缓解因素：休息、饮食控制及热饮 13.加重因素：劳累，饮食失节等 14.病情进展情况：近3月来熬夜及劳累而加重 15.伴随症状：黑大便，1年前、3月前各一次


16.黑大便经市医院治疗而消失 17.伴呕吐，3月前、2月前至今 18.诊治经过：疑为上消化道出血，用过胃舒平 和奥美拉挫 19.病后一般情况：纳差、消瘦5kg
过去史

25．15岁时患过急性阑尾炎，手术治疗 26．曾发现高血压，没随访，也未坚持用药 27．无糖尿病史 28．血脂情况不祥
个人史

29．吸烟20年，每天1包，5年前已戒烟 30．工作：教师，工作压力大
家族史：



31．父亲有糖尿病 32．外祖父死于心脏病 33．母亲死于胃癌 34．家族中无高血压病史 其他关心的问题 35．肯定患者及时戒烟是正确的 36．解释应服从医嘱，心导管可能是应该做的 （每条1分，满分36分）



1. 一般生活史料（社会经历）：出生、 居留、教育、爱好 2. 职业、工作条件 3. 习惯与嗜好 4. 婚姻史 5. 月经、生育史
（七）家族史（family history,FH）

1. 双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 2. 有否同类疾病、遗传疾病
问诊记录示范

问诊和体格检查结束后，进行整理、 归纳，写出病史资料，即问诊的记 录。举例如下： 一般资料：（省略）
（四）过去史(past history，PH）

1、一般健康情况 2、曾患疾病，包括传染病 3、外伤手术史 4、预防接种史 5、过敏史
（五）系统回顾（review of system， ROS）

目的：重复询问（double check） 以防遗漏； 全面估计各系统状 态
（六）个人史（personal history，PH）
患者感受最主要的痛苦或最明显的 症状或体征 本次就诊最主要的原因及持续时间 （＜20字）
症状＋持续时间
如：咳嗽伴咳痰，3天
（三）现病史（history of present
illness, HPI）：



1. 疾病的发生：日期、时间、缓急 2. 病因及诱因： 3. 症状特点：部位、性质、时间、程度、加 重与缓解因素 4. 病情发展与演变：主要症状的变化，新症 状的出现 5. 伴随症状：重要阴性症状也应反映 6. 诊治经过：病名、药名、剂量、疗程… 7. 病后一般情况变化：
问诊内容与问诊方法的评估

一．问诊内容的评估 问诊内容的完整性和准确性对疾病的诊 断极为重要。通过对学生的评估，可以 反映出学生对问诊内容的掌握程度
问诊内容的评估条目应包括：


1．医生自我介绍 2．讲明医生自己的身份 3．患者姓名，或用恰当的称谓 4．年龄、职业、住址，或其他有关资料
（一）一般项目（general data）
姓名 ： 性别:
年龄：
民族： 籍贯： 工作单位： 入院日期：
婚姻:
出生地: 现住址: 职业: 记录日期:
病史陈述者:
可靠程度:
（二）主诉（chief complaints,CC）

定义：促使病人就医的主要症状及其持续时间 简明扼要，用自己语言而非术语，时间顺序






主诉：反复胸痛5年，“心脏病”发作2次，胸痛频发伴气紧6个月。 现病史：5年前，患者开始在紧张和活动时感到心前区不适。4年前，在一次打球时， 突然感到胸前闷痛难忍，并失去知觉。被救护车送往当地县医院，诊断“心脏病”， 住院2周。出院休息3周后，他开始工作。6个月以后，在一次剧烈活动时，出现了第 2次心脏病发作，他被送往当地同一县医院，医生告诉他是“心肌梗死并发心律不 齐” ，并用过心律失常药物。医生曾告诉患者应该作心导管检查，但患者感到恢复 得很好，不愿作此检查。 入院前6个月，患者开始出现较频繁的胸痛，约半月发生一次，并伴有气紧，软弱无 力。尽管用了倍他乐克，一天2次，每次一片，硝酸异山梨酯，一天4次，每次一片， 仍感胸痛，并放射到左上臂。胸痛常常是运动、紧张和饱食后诱发。发作时，患者 含服硝酸甘油，大多能在5分钟内缓解。逐渐地，步行200多米就感气紧。6个月前， 他能步行500米。由于感到病情在逐渐加重，患者和其家人要求作心导管和进一步治 疗而入院。 患病以来，体重无改变，大小便正常，睡眠尚可。 过去史：自幼身体健康。未患过风湿热。15岁时患急性阑尾炎，行阑尾切除术。没 有药物过敏史，无传染病史。曾发现过高血压，血压不详，用过药，但没有随访， 也未坚持用药。无糖尿病史。血脂不详。 个人史：吸烟21年，约每天1包。4年前第一次“心脏病”发作后戒烟。不饮酒。无 长期用药史，无精神药物史。 家族史：父亲有糖尿病，控制不好。外祖父76岁时是死于心脏病；母亲69岁时患胃 癌去世。有一个姐姐，体健。一个10岁的儿子。家中无高血压患者。无其他传染病 史。家族史Leabharlann ：
31．父亲有糖尿病 32．外祖父死于心脏病 33．母亲死于胃癌 34．家族中无高血压病史 其他关心的问题 35．肯定患者及时戒烟是正确的 36．解释应服从医嘱，心导管可能是应该做的 （每条1分，满分36分）

举例，病史资料







患者，李XX，男、38岁，四川人，副研究员，因反复上腹疼痛4年，加重3月于2004年 3月16日来院门诊。 患者4年前因饮食不节、工作劳累而觉上腹疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，伴返 酸、呃气，疼痛牵扯至背心，多于餐后或夜间发生，尚可忍受。每次进食或热饮后疼 痛减轻，发作持续半月左右好转，未治。此后每年有类似的发作3～4次，诱因相同， 经休息、饮食节制（如软食及清淡饮食）后好转。 2年前曾在我院就诊后没有按医生要求作胃镜检查，自行服用胃舒平3片/次，4～5次/ 日后好转，症状消失后自行停药。 1年前疼痛复发，发现黑便每日一次，每次量约350g，在市人民医院诊断为“上消化 道出血”，经休息、输液、奥美拉唑等治疗1周后出院，服用雷尼替丁1片/次，2次/ 日，治疗约2月后停药。 3月前因科研任务繁重，经常熬夜，生活不规律，上腹疼痛再发，以胀痛为主，伴恶 心及黑便3天，曾呕吐食物2次，住市医院治疗1周好转。2月来仍有呕吐，每周1～2次， 多于晚上发生，带宿食味，量大，经市医院门诊用奥美拉唑1片/次，2次/日，略有好 转，但症状仍存，疑及病变恶化而来诊。 病后4年来体重下降5kg，3月来食欲减退，从原每日400g减至200g，人软乏力，但尚 能坚持工作。 过去体健，16年前患黄疸性肝炎，住院治疗1月而愈，此后多次复查肝功均正常。4年 前因急性阑尾炎住市医院手术治疗。曾对磺胺过敏，用后左手尺侧出现固定药疹、搔 痒。6年前单位集体进行乙肝疫苗接种，无不良反应。患者因近视、散光于20年前开 始带眼镜至今。8年前因便血检查为痔疮，经中医“枯痔治疗”而愈。 出生四川德阳，自幼当地念书，12年前四川大学毕业，在科分院工作，科研任务重， 常熬夜、出差。在实验室工作，无毒物接触史，嗜烟10年，10支/天；偶饮酒，50ml/ 次，3年前因胃病而停止。结婚10年，爱人36岁体健，在同一单位工作，住单位宿舍， 生活条件尚好，有一女9岁，体健。父亲66岁，患高血压2年，门诊治疗；母亲60岁， 患冠心病，在门诊治疗。
过去史：

20.一般健康情况尚好 21.16年前患黄疸肝炎，住院1月而愈 22.4年前急性阑尾炎，市医院手术治疗 23.有磺胺药过敏史 24.6年前作乙肝疫苗接种 系统回顾 25.8年前便血，诊断为“痔”，用中医治愈



个人史



26.职业：省科分院工作，工作任务重， 常出差、熬夜 27.无毒物接触史 28.嗜烟：10支/天×10年 29.偶饮酒50ml/次，3年前因胃疾戒除
家族史



30.父亲患高血压 31.母亲患冠心病 其他关心的问题 32.根据患者提问，向患者解释疾病对工作、前 途的影响 33.解释是否应做胃镜检查 （每条1分，满分33分）
二．问诊方法的评估


问诊方法对获取病史资料的质量和建立良好的医患关 系非常重要。前面所述的各条技巧都应进行评估。但 针对具体的患者，每条技巧的应用不尽相同，但这些 方法都会在收集资料过程中综合体现，因此，将问诊 方法的评估归纳为以下三个方面技能的评估更有实际 应用的价值，即收集资料的技能、基本的交流技能和 建立融洽的医患关系的技能。以下标准可以作为评估 问诊方法的参考。每项最高分5分，最低1分，总分15 分。由观察者（教师或标准化病人）评分，可以客观 反映学生问诊的基本技能。 1．收集资料方面主要包括问诊内容的组织安排、向病 人提问的问题类型、资料的引证核实和对资料进行归 来小结的技能等。评估标准见表2－8－1。