房颤疾病查房(模板)

心内N14学生查房

查房题目：陈发性房颤，高血压病

中心发言人：周冰琦

带教老师：周海桃

参与人员：

王莉莉、周冰琦、徐贤琼、张志琳、叶青青、瞿秋雷、周敏、白蛟蛟、李运飞

查房目标：掌握房颤的临床表现及心电图特征

掌握房颤射频消融术的术前术后护理。

了解房颤的主要并发症。

重点分析：房颤的临床表现及心电图特征，

射频消融术的术前术后护理

拟提问题：

1.心功能分级？

2.房颤的分类？

3.房颤心电图表现及其临床表现？

4.可达龙的不良反应有哪些？及注意事项？

5. 射频消融术的术前术后护理？

周冰琦：各位下午好，今天组织大家进行教学查房，查房的内容是，阵发性房颤，高血压病。通过此次查房我们要求掌握掌握房颤的临床表现及心电图特征，房颤

射频消融术的术前术后护理。针对患者的护理问题提出相关的解决办法。下面由我来为大家汇报病史。

病史汇报：

患者，女，余采珠，16床，69岁，此次患者因“反复心悸胸闷10余年，加重1月”入院。患者10余年前在无明显诱因下发作心悸胸闷，自觉心跳快，全身出汗，偶有头晕，气促，无胸痛，无呼吸困难，无乏力，无黒矇晕厥，无恶心呕吐，无发热咳嗽，无反酸嗳气，无腹痛腹泻，自服速效救心丸后约1-2小时患者上述症状缓解，此后上述反复出现，平均一年约发作1-2次，均能自行或服救心丸后改善。近1个月来，患者心悸胸闷症状发作较前频繁，一周发作数次，或隔日发作，症状同前，服用救心丸能缓解。今患者心悸胸闷突发，遂至我院门诊，查心电图示：心房颤动伴快速心室率，拟“阵发性房颤”收住。入科后遵医嘱予络活喜、倍他乐克降压，克赛针抗血小板聚集，华法林抗血栓治疗，可达龙控制室颤，补钾，化痰片化痰,雅施达片防止心脏重构，西地兰强心等治疗。

既往史：

既往有高血脂，高血压病史，有规律口服络活喜控制血压，血压控制可。曾行“乳腺癌根治术”，否认糖尿病等其他慢性病史，否认肝炎，肺结核等传染病史，诉有口服药过敏史，具体不详，有青霉素过敏性休克史，有肾囊肿病史和脂肪肝和胆囊结石。

个人史：生长居住于温州69年，无喝酒，无吸烟。

社会支持系统：经济条件较好，有医保。

宗教信仰：无

体格检查：神志清，精神可，呼吸平稳，体温：37.1℃，血压：128 /91mm Hg，心率140次/ 分，脉搏80次/分，律不齐，心电监护显示房颤心率。颈静脉无充盈，肝颈静脉返流症阴性，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心脏各个瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹部平软，无压痛以及反跳痛，肝肋脾未触及，双下肢轻度凹陷性浮肿，神经系统病理症阴性。

实验室检查：

1.B超，CT检查：

♦动静脉血管检查：双侧颈动脉IMT增厚；双侧下肢动脉IMT偏厚

♦肝胆肾B超检查：脂肪肝；胆囊结石；右肾囊肿

♦心B超检查：左房增大；升主动脉略增宽；二尖瓣后瓣退变伴轻度反流；

左室舒张功能减低

♦食道B超检查：左房及心耳内未见明显血栓征象

♦CTA: 两侧肺静脉未见明显异常。心脏增大，肺动脉高压。

♦附及：右肺中叶小结节，建议随访；脂肪肝；胆囊小结石。

.心电图：

心房颤动伴快速心室率。（附图）

3.生化检查：

♦磷酸肌酸激酶：186 U/L↑（38-171U/L）

♦9.1钾：3.36mmol/l↓（3.5-5.5 mmol/l）9.5钾：3.44↓（3.5-5.5 mmol/l）♦红细胞计数：5.28*10^12↑（3.5~5.5*10^12），血红蛋白：141 g/L （87~112g/L）

♦脑钠肽：587.1pg/ml↑(0-222pg/m)

♦9.8 PT-INR（国际标准化比值的凝血酶原时间）:1.22s↑（0.85s~1.1s

病情演变：1.9.1—9.16

（1）入院后完善各种术前检查以及异常结果处理措施。

♌在血生化、心功能相关检查方面：

9.1 :20：00急诊血生化报告单显示k+3.36mmol/l，磷酸肌酸激酶186u /l,bnp为587.1pg /ml,心电监护示快速房颤,医嘱予内护二级，心电、血压、SPO2监护，低盐低脂饮食，氯化钾缓释片3.0po st，耐信1片po st，同时指导其仅进食含钾量高的食物如橘子汁，红枣，香蕉，黑木耳等，ns200ml加西地兰针剂0.3mg iv st 9.2 08：00心电监护显示房颤心律转化为窦性心律，律齐，患者无诉不适。医嘱予停止心电氧饱和度，血压监护。食道心超报告单提示良好左房以及心耳内未见明显血栓。

9.5 平诊测血钾为3.44毫摩尔每升，医嘱予麦滋林颗粒以及10%氯化钾30毫升分次口服。

其他三大常规血尿偏常规检查未见明显异常。

手术以及术后简要病情概括：

♌患者定于九月八日手术

术前给药：9.1-9.7医嘱予络活喜，倍他乐克控制血压，克赛针抗凝防止血栓治疗，9.5给予华法林药口服，雅施达片4mg防止心脏重构。

饮食：低脂低饮饮食

9.8 早上10点行房产射频消融术，术前医嘱予10%gs250ml+10%kcl 75ml iv st,补钾，ns250ml+克林霉素针1.2ivgtt st。术后医嘱予内护I 级，禁饮禁食，留置导尿管一条，氯化钾针补钾，洛赛克护胃，可达龙抗心律失常，倍他乐克降压，克赛治疗。右颈静脉创口敷料干燥，腹股沟处干燥无渗血，足背动脉搏动存，心电监护示：为窦性心律，律齐。

术后第一天9.9

患者术后床上活动良好，医嘱予拔除导尿管，改内

护一级，改遥测后为窦性心律，律齐。血钾显示为3.44毫摩

尔每升，医嘱予ns30ml+10%kcl20ml 3ml/h iv vp

术后第二天9.10

改流质饮食，进食后无诉不适反应，胃纳可。同时给予

补充5%糖盐500毫升+10%kcl5 ml jiv gtt.加强营养。

术后第五天9.13

诉夜眠欠安，医嘱予思诺恩口服，改低盐软食，胃纳可。

遥测显示窦性心律，律齐，无异常变化，医嘱予停遥测。

术后第四天9.12

血压波动在110-160/70-80,无头晕头痛，医嘱予安博维片

150mg口服，改半流饮食。大便数天未解，医嘱予开塞露肛赛治疗，大便解少许，色黄。

术后第八天9.16

诉有轻微咳嗽咳痰状，予化痰片口服，咳嗽症状有所改善。

服用华法令药物后情况：术后患者pt-inr波动于1.37-1.72 ,测脉率齐，波