医学-脓毒血症的集束化治疗及护理

二.发病48-72h
MODS 多在发病48-72h出现,机体发生MODS常累及脑、肺、胃肠、肾、肝 等。ALI时PaO2/FiO2下降及EVLWI上升，急性肠道损伤可继发腹内高压（IAH） 。AKI则表现为肌酐水平上升及尿量减少。该阶段对液体过负荷可作为评价 病情程度的生物标志物（biomarker）。
本阶段的液体平衡目标是液体负衡。
病人治疗在上述常规的框架下，尽可能地做到最接近病人实际的个体化治疗 。
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感ຫໍສະໝຸດ Baidu性休克的集束化治疗
重症医学二科
感染性休克的抢救
01
初始6h集束化及早期目标导向治疗 （EGDT）
02 发病48-72h
03 发病72h之后
一.初始6h集束化及早期目标导向治疗（EGDT ）
第一步：1小时内紧急启动或完成
程序 项目
1. 通气 V （ ventilation ） ①开通气道
②吸氧
肺 脑
肝 胃肠
肾
二.发病48-72h
●感染如何？ 注意有无外科情况及是否需要紧急外科会诊及处理 抗生素根据临床疗效及病原学的发现、药敏报告加以调整 提高机体的免疫力（营养支持、细胞及体液免疫的支持） ●脏器（脑、心、肺、肝、肾、胃肠及凝血）功能及维护如何？ ●内环境平衡如何？特别是水的平衡
二.发病48-72h
第二步：2-6小时内启动和完成
4. 置中心静脉导管 输液，测 CVP、ScvO2
5. 血糖 当血糖连续两次>10 mmol/L,开始使用胰岛素
• 血糖高值控制在≤10mmol/L, 慎防低血糖及血糖值波动太大 • 每1 – 2小时监测血糖，直至血糖水平和胰岛素输注剂量稳定 • 此后每4小时进行监测
总体通透性增加综合症
一般发生在发病72h之后。休克发生的72h是至关重要的转折点，如果经 治疗72小时仍持续存在SIRS及CLI上升，器官损伤进一步加重，休克未达到逆 转，则发生第三次打击，即发生总体通透性增加综合症（GIPS）,表现为脑水 肿、肺水肿、肠道水肿、肾水肿、外周水肿，ARDS、腹腔综合间隔室征（ ACS）、ARF等。此时如果能使液体得到有效的清除，病情仍可好转，患者存 活，否则休克无法逆转，患者死亡。本阶段液体补充对机体是有害的，所有 液体治疗策略为晚期目标导向性液体清除，其治疗目标是发病一周至少连续 2d达到液体负衡。
当 CVP<8mmHg时继续原速输液
当 CVP ≥ 8mmHg、MAP ≥ 65mmHg时检测ScvO2> 70% 达标
当 CVP ≥ 8mmHg、MAP < 65mHg时进入程序8
第二步：2-6小时内启动和完成
8.血管活性药
• 去甲肾上腺素 0.03—1.5μg/（kg .min），为首选药物
• 肾上腺素 0.2—0.4μg/（kg .min）在必要时加用或替代去甲肾上腺素
6. 血气检查 当 血气PH<7.15时加用碳酸氢钠
第二步：2-6小时内启动和完成 7. 在监测下进行的液体复苏 测 CVP、MAP 1次/ 1h 当 低血压和/或血乳酸>4 mmol/L时，至少输液 30ml/kg ，成人6h内约2000—
3000ml或以上,NS或5%GNS为主。需大量输液者部分可用白蛋白。（老年及 心功不全者，在密切观察生命体征及各种检测参数下酌情减量，并可提前应 用正性肌力药物——笔者注)。
③必要时机械通气
第一步：1小时内紧急启动或完成
2. 输液 I （ infusion ） ①开通第一根周围静脉 ②先取血培养标本1，后取血化验6项：血常规、生化、乳酸，凝血、CRP、PCT ③后接输液（NS 500ml）
3. 抗生素A （ antibiotic）
①开通第二根周围静脉 ②先取血培养标本2 ③后予重症感染经验性抗生素— 高效广谱抗生素/ NS 500ml治疗
液体治疗策略应采取限制性液体治疗，即患者体重增加不超过基线的 10%（限制在隐性水肿的范围内——笔者注），此时可通过EVLWI（血管外 肺水指数）来评价液体治疗反应性，即把患者住ICU期间EVLWI最大下降值 大于2ml/kg的患者视为对限制性输液有反应者。
本阶段液体平衡应达到出入平衡。
三.发病72h之后
感染的抗生素继续进行 脏器功能监测及维护 内环境监测及维护平衡继续进行，液体入量可降阶梯（分2-3 级，每 级减半，时间酌情，可反复调整），逐步进入生理维持量。 血管活性药逐步减停(去甲肾每5-10分钟减 0.2-0.4μg/（kg.h)至MAP 降低至65-75mmHg的阈值
好转 继续原方、延长治疗直至达标，其后按达标处理
注：对已有血管通道的病人取血培养，其中标本1经体表静脉穿刺抽取，标本2可在已有的各血管通路(选择<48h的近期 放置)抽取；对于不同部位的血标本可以同时留取送检；对于其他可能为感染的标本（如尿、脑脊液、胸水、腹水 、伤口分泌物、呼吸道分泌物等）都应不影响抗微生物制剂使用的前提下先于抗感染治疗进行留取并送检。
9.正性肌力药 10.皮质激素 11.输红细胞 12.质子泵制酸剂
多巴酚丁胺2-20μg/kg.min， 当无效时进入程序10、11
氢化考的松200mg/d 当Hb<7g、Hct<30%时输注 奥美拉唑 、潘托拉唑
ICU 6小时的阶段性小结及后续处理
结果 后续处理 达标 注意只是休克治疗的基本达标,注意随时可能的病情 反复
• 加压素 ≤ 0.03 U/min，在必要时加用，较大剂量（超过0.03 – 0.04 U/min）血管加压素仅用于抢救治疗
（即 应用其他升压药物后，MAP仍不达标）
• 多巴胺 仅在极少数患者（如心律失常风险极小，且表现为绝对或相对心动过缓时)建议使用，作为去甲
肾
上腺素的替代药
当CVP ≥8mmHg、MAP ≥ 65mmHg,而ScvO2 <70%时进入程序9