中国骨科大手术静
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
根据评估结果，确定适合患者的预防策略，如基本预防措施、物 理预防措施或药物治疗。
告知患者及其家属
向患者及其家属介绍预防血栓的重要性，并告知他们具体的预防 措施。
术中和术后管理
1 2
术中管理
在手术过程中，注意保护患者的血管，避免血 管损伤和血栓形成。
术后管理
术后密切观察患者的生命体征，特别是下肢肿 胀、疼痛等症状，及时发现并处理静脉血栓。
预防静脉血栓形成。
足底静脉泵
通过周期性的充盈和排空足底静 脉，模仿正常足部运动，增加下 肢血液循环，降低静脉血栓形成 的风险。
间歇充气加压装置
使用间歇充气加压装置，通过周期 性的充气和放气，产生搏动性血流 ，减少血液淤滞，预防静脉血栓形 成。
药物预防措施0102 Nhomakorabea03
抗凝药物
使用抗凝药物如华法林、 低分子量肝素等，抑制凝 血过程，预防血栓形成。
血管超声
对疑似血栓形成的患者进 行血管超声检查，能够及 时发现血管内的血栓并判 断其位置和大小。
CT或MRI
对于一些难以诊断的病例 ，可以考虑进行CT或MRI 检查，以更准确地判断是 否存在血栓。
诊断方法
临床表现
观察患者是否有下肢疼痛、肿胀、皮肤温度升高、静脉曲张等症 状，这些症状可能提示血栓形成。
合成而发挥抗凝作用。
溶栓治疗
尿激酶
一种常用的溶栓药物，通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用。
链激酶
另一种常用的溶栓药物，具有更强的溶栓效果，但出血风险也 较高。
t-PA
一种新型的溶栓药物，通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用，具 有更高的疗效和更低的出血风险。
其他治疗方法
手术治疗
骨科大手术静脉血
指南：药物预防开始的时间
人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术： 低分子肝素：手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12－24小时皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4－6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 磺达肝癸钠：2.5 mg，皮下注射，术后6－24小时开始使用。 利伐沙班：10 mg，口服，术后6－10小时，开始使用。
指南：VTE预防方法
预防方法 基本预防 物理预防：推荐与药物预防联合应用。 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制剂 －间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠） －直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）：应用方便，口服1次/日，与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。
所有 PE
0.9–28
致死性 PE
0.1–2.0
Geerts et al. Chest 2008
事件 (未经预防)
%
所有 DVT*
41–85
近端 DVT*
5–22
所有 PE
1.5–10
致死性 PE
0.1–1.7
全膝关节置换术后VTE的发生率
Geerts et al. Chest 2008
Geerts WH et al. Chest 2008;133:381S–453S; Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756–64.
VTE发生率
出院
大多数DVT和PE是发生在出院之后 如未预防，发生风险会增加
时间
院内预防
指南：药物预防的时限
全髋关节置换术、全膝关节置换术及髋部骨折手术患者，推荐药物预防时限为：最短10d ，可延10－35天
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南随着医疗技术的不断进步，骨科手术在中国的发展迅猛。
然而，骨科大手术所带来的静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）风险也逐渐凸显。
为了降低患者术后VTE的发生率，中国骨科协会制定了一系列的预防指南，旨在为医生和患者提供科学的预防措施。
首先，了解VTE的危险因素是预防的关键。
骨科大手术本身就是VTE的高危因素，而年龄、肥胖、疾病史、吸烟、长时间卧床等因素也会增加患者的VTE风险。
因此，在手术前的评估中，医生需要全面了解患者的病史、生活习惯和手术风险，以便采取相应的预防措施。
其次，药物预防是降低VTE风险的重要手段。
根据中国骨科协会的指南，对于高危患者，应该在手术前24小时开始使用抗凝药物，如低分子肝素或华法林。
而对于低危患者，机械预防措施，如弹力袜或间断气压装置，可以作为替代方案。
药物预防的关键在于剂量的选择和使用的时长，医生需要根据患者的具体情况来进行个体化的治疗。
此外，术后早期活动对于预防VTE也非常重要。
骨科大手术患者术后通常需要长时间卧床休息，这会增加VTE的风险。
因此，医生应该鼓励患者进行早期活动，如床边坐起、下床活动等。
当然，在进行早期活动时，医生需要根据患者的手术类型和身体状况来制定合理的活动计划，以确保患者的安全。
最后，教育患者和家属也是预防VTE的重要环节。
医生需要向患者和家属详细解释VTE的风险和预防措施，以增强他们的自我保护意识。
此外，医生还应该告知患者术后的注意事项，如避免长时间卧床、规范用药等。
通过教育，患者和家属可以更好地配合医生的治疗，减少VTE的发生。
总之，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南为医生和患者提供了科学的预防措施。
通过了解VTE的危险因素、药物预防、术后早期活动和患者教育等综合手段，我们可以更好地降低患者术后VTE的风险。
然而，预防VTE仍然需要医生和患者共同努力，只有在全社会的关注和支持下，我们才能更好地保护患者的健康。
骨科大手术围术期深静脉血栓的防治策略PPT课件
恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症
创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管
房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞
高凝状态：
血管壁损伤：
循环淤滞：
维柯氏三角（Virchow’s triad）
→
→
髋部骨折
VTE的危险因素
1、静脉内膜损伤；（创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等）2、静脉血流瘀滞；（既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等）3、高凝状态。（高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症、人工血管或血管腔内移植物等）
VTE的产生和形成与以下因素有关
1、预计3天后方能行手术治疗的，皮下常规剂量低分 子肝素（手术前12小时前停止），同时联合使用间 歇充气泵；2、预计1～2天行手术治疗的，仅使用间歇充气泵；3、术后12小时行皮下注射低分子肝素，维持7～14天 ，同时联合使用间歇充气泵。
展 望
未来骨科大手术DVT预防的研究方向 找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVT的遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进行分层次预防目前确定高危病例的能力有限我国骨科大手术DVT预防任重道远需要推出中国特色的骨科大手术DVT预防指南
骨科大手术围术期
深静脉血栓的防治策略
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）骨科大手术后VTE发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。也是医院内非预期死亡的重要原因。
2016版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读
DVT 的主要原因
血流缓慢 静脉壁损伤 血液高凝状态
血流缓慢
因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船 旅行、产程过长等都可使血流滞缓.
静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。
血管壁损伤
生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、 蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的 物质。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 指南解读
中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于
2015 年 5 月启动“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 （VTE）预防指南更新”项目，该项目以 2009 版《中国 骨科大手术 VTE 预防指南》（以下简称 2009 版指南） 为基础，参考最新发布的美国胸科医师学会（ACCP）抗 栓与血栓预防指南第 9 版（ACCP9）和美国骨科医师学 会（AAOS）相关指南，经过国内各地区多学科专家的 讨论研究，最终形成现有版本，2016 年版《中国骨科大 手术 VTE 预防指南》。
（3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）：
利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增 加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的 无创检查。
（4）螺旋 CT 静脉造影 （computed tomovenography，CTV）： 是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检 查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压 痛（Homans 征和Neuhof 征阳性）：
Homans 征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于 腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病 变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof 征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌 肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
骨科的大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读PPT课件
本预防指南旨在为骨科医生提供关于 如何预防大手术后VTE的指导，以减 少患者的发病率和死亡率。
预防指南的主要内容
风险评估
对患者进行VTE风险评估，以确定哪些患者 需要接受预防措施。
药物预防
使用鼓励患者术后早期活动、穿弹力袜、抬高下 肢等，以促进血液循环。
骨科大手术中静脉血栓栓塞症的风险
要点一
风险因素
要点二
高危人群
骨科大手术时间长、创伤大、术后制动等都增加了患者发 生VTE的风险。
年龄较大、肥胖、既往有VTE病史、长期卧床等患者更容 易发生VTE。
静脉血栓栓塞症的预防和治疗
预防
预防是关键，包括基本预防、物理预防和药物预防。基本预防包括术后早期活 动、抬高下肢等；物理预防包括梯度压力袜、间歇充气加压装置等；药物预防 包括低分子量肝素、华法林等抗凝药物。
骨科的大手术静脉血 栓栓塞症预防指南解
读
目录
• 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南概述 • 骨科大手术静脉血栓栓塞症的危害 • 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读
目录
• 骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南的实施 • 总结与展望
01
骨科大手术静脉血栓栓塞 症预防指南概述
预防指南的背景和目的
背景
骨科大手术后，静脉血栓栓塞症 （VTE）是一种常见的并发症，严重 影响患者的康复和生活质量。为了降 低VTE的发生率，制定预防指南是必 要的。
THANKS
感谢观看
05
总结与展望
总结
指南中详细介绍了预防静脉血栓栓塞症的措施 ，包括基本预防、物理预防和药物预防等方面
。
预防措施的有效性在不同手术类型和患者群体中可能 存在差异，需要进一步研究验证。
中医药治疗骨科大手术静脉血栓栓塞症的临床观察
蛋 白尿是 慢性 肾炎 的主要 临 床表 现 之一 ， 评 估慢 性 肾炎 亦是 治疗效果 的指标 之一 。 性 肾炎 蛋 白尿 西 医常用 类 固醇类及 免疫 慢 抑 制剂类 药 治疗 ， 果 不 理想 ， 具 有较 多 的 副作 用 。我 院 ２０ 效 且 ０６ 年 ２ ２０ 月～ ０７年 １ 月 应 用 自拟 中药 治疗 慢 性 肾炎 蛋 白尿 ７ ２ ２例 ， 取得 较好效 果 ， 报告 如下 。 现
４
内蒙古中医药
中医药治 疗 骨科 大手 术静 脉 血栓栓 塞 症 的临床 观 察
刘伟 军
摘 要： 骨科大 手术后 静脉 血栓栓 塞 症发 生率 较 高 ， 患者 困手术期 死 亡的 主要 原 因之 一 ， 是 医院 内非预 期死 亡的重 要原 因。对 骨 是 也 科 大手 术患者施 以有 效的预 防 方法 ， 可 以降低 发 生静 脉血 栓栓 塞症 的风 险 ， 患 者痛苦 ， 可 以降低 医疗 费用 。 不仅 减轻 还 关键 词 ： 脉血栓栓 塞 症 ； 工全 髋置 换术 ； 骨干 骨折 静 人 股
术 期 的治 疗 ， 防静 脉 血栓 栓塞 症 的 发 生取 得满 意效 果 ， 结 内 ， 以预 防应 尽早 进行 。 预 现将 所 但术 前及 术后 越早进 行药 物预防 ， 生 发 出血 的风 险会 降低 。 们常 规使 用 的抗 深 静脉血栓 药物 以西药 为 我 果 报告如 下 。 １ 资料 与方法 主 ， ： 肝素 ； 分 子肝 素 ；ａ因子抑 制剂 ； 素 Ｋ拮抗剂 。 如 普通 低 Ｘ 维生 １ 研究 对象 ：０７ ３月至 ２ １ 年 ４ 我 院收 治股 骨头 缺血 性 这些药物在一定程度上抑制了深静脉血栓的形成， ． １ ２０ 年 ００ 月 但同时各种不 坏死 ９ ， 例 股骨颈 骨折 ２ 例 ， 骨粗 隆 间 骨折 ３ 例 ， １ 股 ４ 股骨 干骨 折 同的药 物都 有适 用范 围 、 注意事 项及 副作 用 。 对存 在 肾功能 、 肝功 ４ 例。 ５ 均经 ｘ光拍 片确诊 。 中股骨 颈骨 折 ， 骨粗 隆 间骨折 ， 其 股 股 能有 损 害的 患者需 慎用 ， 用 不 当还 可造成 大 出血 。而 中医药 以 使 骨干 骨折均 为外伤所 致 ， 股骨 头 缺血 性坏 死其 中有 ６例 因陈 旧性 四诊八 纲为依 据 ，进行 综合 辨证 用药 。术前伤 处局部肿胀 疼痛 明 股 骨颈 骨折而所 致 。 显 ， 离经脉 ， 血 淤积 不散 ， 滞血 瘀 ， 络受 阻 ， 以活血 化瘀 为主 ， 气 经 故 １ 治疗方 法 ： ． ２ 以上患 者均 行手 术 治疗 ， 中股 骨颈 骨 折及 股骨 头 重用 当归 ， 其 红花 ， 乳香 ， 药 等 ； 后 初期 仍处 于瘀 血肿胀 期 ， 没 术 故仍 缺 血性坏 死行 人工股 骨 头置 换术 ， 髋 １ 例 ， 单 ３ 全髋 １ 例 ； 骨粗 继续 以活血 化瘀 为 主 ； 肿胀 消 退后 ， 腑气 血趋 于平 和 ， 能 ７ 股 待 脏 仍不 隆问 骨折使 用髁 钢板 １ ， 心 螺钉 １ ； 骨 干 骨折 钢板 固 排除有 深静 脉血栓 发生 的可 能 ， 继续使 用活血 化瘀之药 ， ４例 空 Ｏ例 股 故可 但其 定３例， ７ 交锁髓 内钉 ８ 。 有 患者术 前 、 例 所 术后 （ 除有 ３ ５岁 以 用量 可减少 ， 使用 补气 养血 、 益肝 肾 、 骨续筋之 药 。 例 配合 补 接 下 幼儿外 ）均 使 用 中医药 治 疗 。术 前 使用 ５天 ， ， 中药处 方 ： 当归 采用上法 ， 所有临床 病人 无—例 出现深静脉血栓 ， 病 人 目 康复较 ２ｇ川芎 １ｇ乳香 １ｇ苏 木 １ｇ红 花 １ｇ没 药 １ｇ蛰 虫 、 ０、 ５、 ５、 ５、 ０、 ０、 三 快 ， 说明 中医药在预防骨科大手术静脉血栓栓塞形成有明显疗效。 七 １ｇ赤 芍 １ｇ 陈 皮 １ｇ落 得 打 １ｇ 术 后使 用 １ ５、 ５、 ０、 ０； ４天 ， 中药 处 参考 文献 方： 当归尾 １ｇ乳 香 １ｇ没药 １ｇ血 竭 １ｇ 山药 １ｇ熟地 １ｇ ［ 邱 贵兴 ， 庆铭 ． 分子肝 素 预 防髋 、 关 节手 术后 下肢 深静脉 ０、 ０、 ０、 ０、 ５、 ５、 １ ］ 杨 低 膝 山茱 萸 １ｇ续 断 １ｇ 木瓜 １ｇ牛 膝 １ｇ黄 芪 １ｇ杜 仲 １ｇ煅 血栓 形 成 的 多中心研 究． ５、 ５、 ５、 ５、 ５、 ５、 中华骨 科杂 志 ，０ ６ ６ １） １—２． ２０ ， （２ ： ９ ８２ ２ ８ 自然铜 １ｇ骨 碎补 １ｇ鸡 血藤 １ｇ茯 苓 １ｇ泽 泻 １ｇ ５、 ５、 ５、 ０、 ０。 ［ 余 楠升 ， 东峰 ． ２ 】 陈 关节 置 换 术后 静 脉 血栓 栓 塞症 的 若 干 问题 探 ２ 结 果 讨 ． 骨科 ，０ ５１１ ：４ ４ ． 中华 ２０ ，（ ）４— ８ 所有 １９例患者 均未 出现 深静 脉血 栓栓 塞症 。随访 ６月至 ３ ［ 陆芸 ， 宝通 ， 霖 ． 创 伤 患者 深静 脉血 栓危 险 因素 的研 ０ ３ ］ 马 郭若 骨科 ２０ ， （ ） ９— ９ ． ２ ６ 年 ， 例因 出院后 护理 不善 并发 褥疮 及 肺炎 死亡 ； 例 因高血 压脑 究冲 华骨 科杂 志 ，０ ７ ７９ ： ３ ６ ８ ２ １ ［ 陈立 ， ４ 】 陈芹 ． 中医 药治 疗股 骨颈 骨折 ４ 例 临床 观察 ｆ． １ Ｊ中华 临床 】 贵州省凯里 市黔东南 州 中医医 院骨科 （５００ ５６０ ）
《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》
中华医学会骨科学分会静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE 不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。
为提高中国骨科VTE 预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。
本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1] 。
本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。
一、(一) 静脉血栓栓塞症(venousthromboemlolism, VTE) 血液在静脉内不正常地凝结，使血管彻底或者不彻底阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和PTE(二)深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端(腘静脉或者以上部位) DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
(三)肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)：指来自静脉系统或者右心的血栓阻塞肺动脉或者其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
(四)骨科大手术后VTE 流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1] (表1)。
表 1 骨科大手术后VTE 的发生率(%)手术方法DVT 总发生率下肢近端DVT 发生率PTE 总发生率致命性PTE 发生率THR 42 ~ 57 18 ~ 36 0.9 ~ 28.0 0.1 ~ 2.0TKR 41 ~ 85 5 ~ 22 1.5 ~ 10.0 0.1 ~ 1.7HFS 46 ~ 60 23 ~ 30 3.0 ~ 11.0 2.5 ~ 7.5 注：THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT 的发生率 (经静脉造影证实) 也很高，在一项亚洲7 个国家19 个骨科中心的407 例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA 研究[6]表明，在完成静脉造影的278 例患者中，发生DVT 120 例，占43.2%。
中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议2
4骨科手术后 D VT的预防措施
注意事项 采取各种预防及治疗措施前,应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用 指南或产品说明。 对DVT高危病人应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合 措施。有高出血危险的病人应慎用药物预防措施,以机械预防措施为 主,辅以基本预防措施。 不建议单独采用阿司匹林预防DVT。 决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者 的肝、肾功能和血小板计数的情况。 抗凝药物应用后,如出现严重出血倾向,根据具体情况做相应的实验室检 查,或请血液科等相关科室会诊,及时做出处理。 椎管周围血肿,虽然少见,但其后果甚为严重。因此,在行椎管内操作(如 手术、穿刺等)后的短时间内,应注意小心使用或避免使用抗凝药物。 应在用药前做穿刺或置管;在药物作用最小时(下次给药前2小时)做拔 管或拔针;拔管或拔针后2小时或更长时间再给低分子肝素。 使用低分子肝素的禁忌证是血小板减少症(HIT)和严重的凝血障碍。
4静脉血栓形成的诊断
造影是诊断 的“金标准”
急性PE发病突然， 多于1-3小时猝死， 不易搬动
3 D VT与 PTE的诊断
3. 2 PTE的诊断
PTE的临床表现 无论是否合并呼吸困难,胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。这种 疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起,胸部X线片上可有实变。 迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE所致,可能 与胸骨后的心绞痛样胸痛有关,这可能代表右室缺血。对于既往有心力 衰竭或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PTE的惟一症状。 晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE病人的特点,常 伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征,如体循环动脉低血压、 少尿、肢端发凉和 (或 )急性右心衰竭的临床体征。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南一、背景介绍静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）是一种常见的、具有严重并发症的疾病，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
骨科大手术是VTE的高危因素之一，因此，制定适用于中国骨科大手术患者的VTE预防指南对于减少VTE相关并发症的发生具有重要意义。
二、目的本指南旨在提供中国骨科大手术患者的VTE预防策略，包括评估患者的VTE 风险、选择合适的预防措施以及监测和管理VTE并发症。
三、指南内容1. VTE风险评估根据患者的个人因素和手术相关因素，评估患者的VTE风险。
个人因素包括年龄、性别、BMI、既往VTE史、家族VTE史等；手术相关因素包括手术部位、手术时间、麻醉方式等。
根据评估结果，将患者分为低风险、中风险和高风险组。
2. VTE预防策略根据患者的VTE风险级别，选择合适的预防措施。
对于低风险患者，建议采用非药物预防措施，如早期活动、外用弹力袜等；对于中风险患者，建议采用药物预防措施，如低分子肝素等；对于高风险患者，建议采用药物预防措施，并在手术后继续预防至少4周。
3. VTE并发症的监测和管理骨科大手术患者在术后应定期进行VTE并发症的监测，包括DVT和PE的筛查。
对于疑似或确诊的VTE患者，应及时进行治疗，包括抗凝治疗和血栓溶解治疗等。
四、实施建议1. 多学科合作骨科大手术患者的VTE预防需要多学科的合作，包括骨科医生、内科医生、护士等。
各学科应加强沟通与合作，确保预防措施的有效实施。
2. 患者教育在手术前，对患者进行VTE预防的相关知识教育，包括预防措施的目的、方法和注意事项等。
患者应积极参与预防措施的实施，并及时向医生报告任何不适症状。
3. 预防策略的个体化根据患者的具体情况，个体化制定VTE预防策略。
考虑到患者的年龄、肝肾功能、药物过敏史等因素，选择最适合患者的预防措施。
骨科大手术静脉血栓预防指南PPT课件
（3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此， 在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内， 应注意小心使用或避免使用抗凝药物。
编辑版ppt
18
（4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、 停药以及拔管时间。
编辑版ppt
15
3．Xa因子抑制剂
包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选 择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科 大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。
b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂， 直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利 伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发 生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液 常规监测的方便性。
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4
（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism， VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全 或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种 临床类型，即DVT 和 PTE
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身 各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧和 远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静 脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
1． 普通肝素
普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视 以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝 素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝 素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结 合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严 重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
中国骨科大手术血栓预防草案
新版
任何引起静脉损伤、静脉血流停 滞及血液高凝状态的原因均为静 脉血栓栓塞症的危险因素。其中 骨科大手术是静脉血栓栓塞症的 极高危因素之一[17—18]。其他常见 的继发性危险因素包括老龄化、 创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、 肥胖、瘫痪、制动、术中不规范 应用止血带、全身麻醉、恶性肿 瘤、中心静脉插管、 慢性静脉瓣 功能不全等；少见的原发性危险 因素有抗凝血酶缺乏症,遗传性蛋 白c缺陷症等,虽发病率低,但是风 险极大。危险因素越多，发生静 脉血栓栓塞症的风险就越大。当 骨科大手术伴有其他危险因素时 风险更大。骨科大手术后静脉血 栓栓塞症危险分度见表2[19－20]。
四、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施
旧版
对接受骨科大手术的患者需常规进行
静脉血栓预防。预防方包括基本预防、物
理预防和药物预防。
（一）基本预防措施[21－22]
1．手术操作尽量轻柔、精细,避免损伤静 脉内膜;
2．规范使用止血带;
3．术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;
4．常规进行预防静脉血栓知识宣教,鼓励 患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、 做深呼吸及咳嗽动作;
险;（2）易受药物及食物影响。不推荐作为
早期常规术后预防下肢深静脉血栓用药，
可作为病情平稳或血凝指标正常后使用的药
物。
5.抗血小板药物
阿司匹林的主要作用在于抗血小板聚集，
其广泛应用于动脉血栓预防，在VTE预防上
有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血
1、普通肝素
普通肝素可以降低下肢深静脉
血栓形成的风险,但治疗窗窄,使
用时应高度重视以下问题:(1)常
规监测活化部分凝血酶原时间
(APTT),以调整剂量;(2)监测血小
板计数,预防肝素诱发血小板减少
抗凝指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者：邱贵兴 E-mail: ****************骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。
为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。
本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。
包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。
中国骨科大手术DVT预防指南
糖及控制血脂等
物理预防措施：
1. 足底静脉泵、 2. 间歇充气加压装置 3. 梯度压力弹力袜等
4. ★利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留， 降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率
治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。
栓栓塞症：病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、 国内邱贵兴等[7]的多中心研究结果显示，髓关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.
按上述建议使用后，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。
林使)用，方监便测；用全药剂身量，麻维持醉INR、在2.恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不 全等 髋部周围骨折手术(hip fractures sugery，HFS) [2]。
★ 本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须 依据患者的医疗情况而定。
国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率
手术方法 DVT总发生率 下肢DVT发生率 PTE总发生率 致命性PTE发生率
一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝 关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发 生率的调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形 成的发生率为43.2% ( 120/278) [6]
肺栓赛； 间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适
用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、 近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重 动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重 畸形等。
药物预防措施：
对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风 险的利弊
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骨科大手术等 危险因素
静脉损伤
静脉血液瘀滞
三、预防骨科大手术DVT的措施
基本预防 物理预防 药物预防
(一)基本预防措施：
(1)手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤； (2)规范使用止血带； (3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍； (4)常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期 功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作； (5)术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水； (6)建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及 控制血脂等。
肺动脉血栓栓塞症
指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导 致的肺循环和呼吸功能障碍疾病 骨科围手术期死亡的重要原因之一
国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如 表1所示。一项亚洲7个国家19个骨科中心407 例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折 手术后DVT发生率的调查研究表明，经静脉造 影证实DVT的发生率为43.2％(120／278)。
5.药物预防注意事项
(1)由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Xa和抗IIa因子活性 等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换 用。每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。 (2)对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝 素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。 (3)椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作(如手术、 穿刺等)前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。 (4)对使用区域阻滞麻醉或镇痛(腰丛等)者，应注意用药、停药及拔 管时间。神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林； 若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素， 应于末次给药8～12小时后拔管，拔管2~4小时后才能再次给药； 如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小 时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛 前使用。
1．普通肝素 2．低分子肝素 3．Xa因子抑制剂 4．维生素K拮抗剂 对有出血风险的患者应权衡预防下肢DVT 与增加出血风险的利弊。
1．普通肝素
普通肝素可以降低下肢DVT的风险，但治疗窗窄， 使用时应高度重视以下问题： (1)常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量； (2)监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引 起的出血； (3)长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素
低分子肝素的特点： (1)可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便； (2)严重出血并发症较少，较安全； (3)一般无须常规血液学监测。
3．Xa因子抑制剂
特点：治疗窗宽。剂量固定，无须常规血液监测，可用 于肝素诱发的血小板减少症。 (1)间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依 诺肝索能更好地降低骨科大手术后下肢DVT的发生率， 安全性与依诺肝素相似。 (2)直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1 次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相 比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险
(二)物理预防措施：
足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力 袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血 液滞留，降低术后下肢DVT的发生率。 推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅 适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。 出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患 侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对 侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。
下列情况禁用物理预防措施：
(1)充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿； (2)下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉或肺栓塞； (3)间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用 于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接 受皮肤移植手术)、下肢血管严重动脉硬化或 其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。
(三)药物预防措施：
静脉血栓栓塞症
静脉损伤
静脉血流停滞
血液高凝状态
血液高凝状态
骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危 因素之一。
其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、 既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、 术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心 静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原 发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。
(二)髋部周围骨折手术
基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方法
1．伤后12小时内开始手术者
(1)术后12～24小时(硬膜外腔导管拔除后2~4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素；或 术后4~6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 (2)磺达肝癸钠2．5mg，术后6~24小时皮下注射。 (3)术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量，维持INR在 2.0~2.5，勿超过3.0。 2．延迟手术 自人院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不 建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用 药同伤后12小时内开始手术者。 3．利伐沙班：暂无适应证。 4．对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压 装置物理预防。当高出血风险下降时再采用与药物联合预防
“骨科大手术” 涵盖范围
人工全髋关节置换术 (total hip replacement，THR)、 人工全膝关 (total knee replacement，TKR) 髋部周围骨折手术 (hip fracturessurgery，HFS)
静脉血栓栓塞症
——血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完 全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
(三)预防DVT的开始时间和时限
骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后24小时内， 所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发 生出血的风险也越高。因此，确定DVT的药物预防开 始时间应当慎重权衡风险与收益。 骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT 的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比， 人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。 对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术 患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11—35 天
四、预防骨科大手术DVT的具体方案
(一)人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术： (二)髋部周围骨折手术
(一)人工全髋关节置换术和人工全膝关节 置换术：
基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。药物预防的具体方 法 1．手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12～24小时(硬膜外腔导管 拔除后2~4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4~6小时给予常 规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。 2．磺达肝癸钠2．5mg，皮下注射，术后6~,24小时(硬膜外腔导管拔除后 2~4小时)开始应用。 3．利伐沙班10mg，口服，术后6~10小时(硬膜外腔导管拔除后6~10小时) 开始使用。 4．术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂(华法林)，监测用药剂量，维 持INR在2.0~2.5，勿超过3.0。 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预 防性置人下腔静脉过滤器预防肺栓塞。 有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充 气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防 指南
引子
骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thrombo ebolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的 主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。 对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降 低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量 的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。为提高骨 科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法， 特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
4．维生素K拮抗剂
目前临床最常使用的维生素K拮抗剂(如华法林)，因价格 低廉，可用于下肢DVT的长期预防。 其主要缺点： (1)治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准 化比值(international normalized ratio，INR)，调整 INR在2．0～2．5，INR>3．0会增加出血危险； (2)易受药物及食物影响。
按上述建议使用后，仍有可能发生VT和肺动脉血栓栓 塞症。一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊， 及时诊断和治疗。
谢谢
包括两种类型： 深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT) 肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thrombo embolism， PTE),
深静脉血栓形成 （DVT）
可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是肺栓塞 血栓栓子的主要来源 预防DVT可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
6．药物预防禁忌证
1. 2.
绝对禁忌证 相对禁忌证
(1)绝对禁忌证
①近期有活动性出血及凝血障碍； ②筋膜间室综合征； ③严重头颅外伤或急性脊髓损伤； ④血小板低于20x109／L； ⑤肝素诱发血小板减少症者禁用肝素和低分子肝素； ⑥孕妇禁用华法林。
（2）相对禁忌证：
①既往颅内出血； ②既往胃肠道出血； ③急性颅内损害或肿物； ④血小板减少至(20~100)X109/L； ⑤类风湿视网膜病患者。
五、本指南的几点说明
1．采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品 说明书。 2．对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预 防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。 3．不建议单独采用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症。 4，应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。出现严重出血倾向时 应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及 时作出处理。 5．药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。