妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病

糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病群。由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢异常，临床以慢性（长期）高血糖为主要特征。长期糖尿病可引起眼睛、肾脏、神经、血管、心脏等组织的慢性进行性病变，导致其功能障碍及衰竭。

妊娠合并糖尿病包括两种类型：

1.糖尿病合并妊娠妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病的病人，该类型者不足20%。

2.妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）妊娠期首次发病或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的病人。占妊娠合并糖尿病总数中的80%以上。一部分GDM病人分娩后糖代谢可恢复正常，但20～50%的病人将来发展为2型糖尿病，且越来越多的证据表明，其子代有发生肥胖与糖尿病的可能，故应定期随诊。

妊娠合并糖尿病属高危妊娠，可增加与之有关的围生期疾病的患病率和病死率。由于胰岛素等药物的应用，糖尿病得到了有效的控制，围生儿死亡率下降至3%，但糖尿病孕妇的临床经过复杂，母婴并发症仍较高，临床须予以重视。

【妊娠、分娩对糖尿病的影响】

妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。

1 妊娠期正常妊娠时，孕妇本身代谢增强，加之胎儿从母体摄取葡萄糖增加，使葡萄糖需要量较非孕时增加；妊娠早期，由于妊娠反应，进食减少，严重者甚至导致饥饿性酮症酸中毒，或低血糖昏迷，孕妇体内雌、孕激素可增加母体对葡萄糖的利用；同时，妊娠期

肾血流量及肾小球滤过率增加，造成肾糖阈降低，致使尿糖不能够正确反映血糖水平。

2 分娩期分娩过程中，子宫收缩消耗大量糖原，产妇进食量减少，易发生低血糖。若未及时调整胰岛素使用剂量，则易导致产妇低血糖状态的发生。另外，临产后孕妇紧张及疼痛又可能引起血糖发生较大波动，使得胰岛素用量不易掌握，因此在产程过程中应严密观察血糖变化，根据孕妇血糖水平调整胰岛素用量。

3 产褥期胎盘娩出后，胎盘所产生的具有拮抗胰岛素作用的激素和细胞因子迅速消失，全身内分泌变化逐渐恢复到非孕水平，若不及时调整胰岛素用量，极易发生低血糖。

【糖尿病对妊娠、分娩的影响】

糖尿病对母儿的危害及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。孕前及孕期血糖控制不满意者，母儿并发症将明显增加。

（一）对孕妇的影响

1 自然流产如血糖控制不良，病人在妊娠早期，自然流产发生率增加15～30%。而

高血糖可导致胚胎发育异常甚至胚胎死亡，因此，糖尿病妇女宜在血糖控制正常后妊娠。

2 妊娠期并发症糖尿病病人可导致广泛血管病变，易发生妊娠期高血压疾病，为正

常妇女的3～5倍。有报道，糖尿病孕妇12～40%伴有蛋白尿及高血压。当并发肾脏疾病时，妊娠期高血压疾病的发生率高达50%以上。糖尿病导致的血管病变，致使病人的小血管细胞增厚，管腔狭窄，组织供血不足，孕妇及围生儿预后较差。同时因巨大儿发生率明显增高，故手术产率、产伤及产后出血发生率明显增高。

3 感染以泌尿系统感染最为常见，产后子宫内膜炎和伤口感染也较常见，且感染后

易引发酮症酸中毒。

4 羊水过多较非糖尿病孕妇多10倍，原因不明，可能与胎儿高血糖，高渗性利尿导致胎尿排出增多有关，而羊水过多又可增加胎膜早破和早产的发生率。

（二）对胎儿的影响

1 巨大儿发生率高达25～40%，因胰岛素不能通过胎盘转运，胎儿长期处于高血糖状态，后者又刺激胎儿胰岛产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，促进胎儿在宫内生长。

2 胎儿畸形发生率为6～8%，高于非糖尿病孕妇，可能与母体妊早期高血糖、酮症酸中毒、缺氧或与糖尿病药物毒性有关。有研究表明，在胚胎发育时期，孕妇高血糖可导致严重畸形发生，最危险的时期是妊娠9周内。目前，胎儿畸形是糖尿病孕妇围生儿死亡的主要原因。

3 早产发生率为10～25%，原因多为并发妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫、羊水过多及其他严重并发症，需提前终止妊娠。

4 胎儿生长受限发生率为21%，多见于严重的糖尿病并发肾脏、视网膜血管病变时。（三）对新生儿的影响

1 新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 胎儿胰岛素分泌增加形成高胰岛素血症，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，故RDS发生率增加。

2 新生儿低血糖尿新生儿出生后仍存在高胰岛素血症，如不及时补充糖易发生新生儿低血糖，严重时危及生命。

3 低钙血症和彽血镁症正常新生儿血钙为2～2.5mmol/L，出生后72小时血钙

<1.75mmol/L为低钙血症。出生后24～72小时血钙水平最低。糖尿病母亲的新生儿低钙血症的发生率为10～15%。一部分新生儿还同时合并低镁血症（正常新生儿血镁为0.6～0.8mmol/L，生后72小时血镁小于0.48mmol/L为低镁血症）。

4 其他高胆红素血症、红细胞增多症等的发生率，均较正常妊娠的新生儿高。

【处理原则】

严格控制血糖在正常值，减少母儿并发症。

1 糖尿病妇女于妊娠前应判断糖尿病的程度，以确定妊娠的可能性。

2 允许妊娠者，需在内分泌科医师、产科医师及营养师的密切监护指导下，尽可能将

孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择正确的分娩方式，以防止并发症的发生。

【护理评估】

（一）健康史

评估糖尿病病史及糖尿病家族史，有无复杂性外阴阴道假丝酵母菌病、不明原因反复流产、死胎、巨大儿或分娩足月新生儿呼吸窘迫综合征儿史、胎儿畸形、新生儿死亡等不良孕产史等；本次妊娠经过、病情控制及目前用药情况；有无胎儿偏大或羊水过多等高潜在高危因素。同时，注意评估有无肾脏、心血管系统及视网膜病变等合并症情况。

（二）身心状况

1 症状下体征评估孕妇有无糖代谢紊乱综合征，即三多一少症状（多饮、多食、多尿，体重下降），重症者症状明显。孕妇有无皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。因高血糖可导致眼房水与晶体渗透压改变而引起眼屈光改变，患病孕妇可出现视力模糊。评估糖尿病有无产科并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、酮症酸中毒、感染等。确定胎儿宫内发育情况，注意有无巨大儿或胎儿生长受限。分娩期重点评估孕妇有无低血糖及酮症酸中毒症状，