2016年麻醉学教研室选修课程

2016年麻醉学教研室选修课程课程结构：临床操作课程
授课内容：经口气管插管
学时：2
教学方法和手段：模拟人
教学程序讲解+示范+辅导操作
授课老师：鲁应军
最佳学生人数：3人
经口气管插管
1、教学程序：讲解+示范+辅导操作
2、教学方法和手段：模拟人
3、具体要求
⑴讲解（30min）
（一）适应证
1. 绝对适应证：指病人的生命安危取决于是否采用气管内插管，否则禁忌在全麻下手术。

计有：①全麻颅内手术；②胸腔和心血管手术；③俯卧或坐位等特殊体位的全麻手术；
④湿肺全麻手术；⑤呼吸道难以保持通畅的病人（如颌、面、颈、五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管病人，极度肥胖病人等）；⑥腹内压增高频繁呕吐（如肠梗阻）或饱胃病人；
⑦某些特殊麻醉，如并用降温术、降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等；⑧需并用肌松药的全麻手术。

2．相对适应证：取决于麻醉医师个人技术经验和设备条件，一般均为简化麻醉管理而选用，如时间长于2小时的任何全麻手术；颌面、颈、五官等中、小型全麻手术等。

（二）禁忌证
1. 绝对禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非急救，禁忌气管内插管。

2. 相对禁忌证：呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。

并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插管创伤易诱发喉头声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻，因此宜列为相对禁忌证。

主动脉瘤压迫气管者，，插管可能导致动脉瘤破裂，均宜列为相对禁忌证。

如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。

鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。

麻醉者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。

（三）优缺点
1．可有效保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管系分泌物。

2．对呼吸功能不全或喉反射不健全病人，可有效施行辅助呼吸(assisted ventilation)或控制呼吸(control respiration)，避免胃膨胀并发症。

3．对胸腔内手术病人或需要呼吸治疗病人，可按需施行各类正压通气。

4．允许手术者将病人安置在任何体位（俯卧、侧卧、坐位和头低脚高位等），病人不致产生过分的通气障碍。

5．允许麻醉科医师远离病人继续有效操作麻醉与通气。

（四）插管前检查与估计
1.牙齿
（1）有无松动吁齿，或新近长出的乳齿或恒齿，其齿根均浅，缺乏周围组织的有力支持，易被碰落。

乳齿一般于出生后6个月长出；恒齿于6岁时长出，至12岁换全。

因此，在6~12岁期间要特别重视保护牙齿。

牙周膜炎可致齿槽骨疏松和牙龈萎缩，由此会导致牙齿松动，原则上均应于手术前拔除。

（2）有无固定牙冠或牙桥，注意其部位，多数用瓷釉制作，质地较脆易碎，操作喉镜时
要重点保护。

（3）有无活动性牙桥或假牙，术前应摘下留在病房。

（4）有无异常牙齿，如上门齿外突或过长、上下齿列错位、缺牙碎牙或断牙等，注意其部位。

异常牙齿易在喉镜操作过程中遭损伤（松动、折断或脱落），应注意避免。

2.张口度
正常最大张口时，上下门齿间距界于3.5~5.6 cm，平均4.5 cm（相当于3指宽）；如果仅约2.5~3.0 cm（2指宽），为Ⅰ度张口困难，但一般尚能置入喉镜接受慢诱导或快速诱导插管；如果为1.2~2.0 cm（1指宽）者，为Ⅱ度张口困难；小于1 cm者，为Ⅲ度张口困难。

3.颈部活动度
正常人颈部能随意前屈后仰左右旋转或侧弯。

从上门齿到枕骨粗隆之间划连线，取其与身体纵轴线相交的夹角，正常前屈为165度，后仰大于90度。

如果后仰不足80度，提示颈部活动受限，插管可能遇到困难，多采用盲探或其它插管方法，以经口手指探触引导插管较为实用。

4.咽喉部情况
咽腔炎性肿物,喉病变及先天性畸形（喉结过高喉蹼喉头狭窄漏斗喉）等病人，可有正常的张口度和颈部活动度，但因插管径路的显露有阻挡，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管。

气管插管困难是指声门不能完全显露或无法完成常规插管的情况。

（四）插管操作方法
1. 浅全麻插管：病人入睡、神志消失、肌肉完全松弛、呼吸停止和镇痛良好的状态，然后在几次纯氧过度通气后，应用喉镜明视声门下施行气管内插管。

2. 插管时的头位：插管前安置一定的头位，以使上呼吸道三轴线重叠成一条轴线，具体有两种头位：①经典式喉镜头位，又称悬挂式喉镜头位。

本体位的安置较费事、复杂，仅适用于颈项细长的病例，且门齿损伤的机会较多，今已罕用。

②修正式喉镜头位，头垫高10 cm，肩部贴于手术台面，这样可使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重叠成一线，有人称此头位为“嗅花位”或“士兵立正敬礼位”。

在此基础上再使寰枕关节部处于后伸位，利用弯型喉镜将舌根上提，即可使三条轴线重叠成一线而显露声门。

本头位的安置较简单，轴线的重叠较理想，喉镜着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，无需用门齿作支点，故较为通用。

3. 喉镜和插管操作法
弯型喉镜的操作步骤：
（1）麻醉者站在病人的头端，升高手术床以使病人的头位相当于麻醉者的剑突水平。

（2）喉镜显露声门与插入气管导管：使用弯型喉镜显露声门，必须掌握循序渐进、逐步深入的原则，以看清楚下列三个解剖标志为准则：第一标志为悬雍垂；第二标志为会厌的游离边缘；第三标志为双侧杓状软骨突的间隙。

看到第三标志后，上提喉镜，即可看到声门裂隙；若一时仍看不到第三标志或声门，可请助手在喉结部位向下作适当按压，往往有助于看到第三标志及声门。

（3）弯型喉镜片的着力点：应正确掌握着力点在喉镜片的顶端，并用“上提”喉镜的力量来达到显露声门的目的。

切忌以上门齿作为喉镜片的着力点，用“撬”的力量去显露声门，否则极易造成门齿脱落损伤。

①左手握喉镜，右手轻轻推伸头部以使病人的口腔自动开启。

②用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片移至正中位，此时可见到悬雍垂（为显露声门的第一个标志），慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘（为显露声门的第二标志）。

（4）右手以握毛笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，如果病人自主呼吸尚未消
失或有所恢复时，在病人吸气末（声门外展最大位）顺势将导管轻柔地插过声门而进入气管，此时应强调在直视下缓缓推入导管。

导管插入气管内的长度，成人一般以见不到套囊后再往前推进1~2 cm即可（约5 cm长）；小儿插入长度以2~3 cm为准。

如果使用导管芯，在导管斜口进入声门1 cm时，要及时抽出。

（5）导管插入气管后，要立即塞入牙垫，然后退出喉镜，充气套囊证实导管确在气管内后，将导管与牙垫一起妥加固定，并立即加深麻醉。

如果出现呛咳或屏气，应将牙垫导管和颏部一并握住，以防脱管。

（五）确诊导管在气管内的方法
通过呼吸囊压入气体，同时做如下观察即可做出确诊：①听诊腋窝和剑突上的肺呼吸音，双侧肺应完全一致；②观察胸廓起伏活动，双侧应均匀一致；③观察呼出气的CO2参数，应为阳性。

（六）注意事项
1. 显露声门是气管内插管术的关键，必须根据解剖标志循序推进喉镜片，防止顶端推进过深或太浅。

2. 显露声门的操作要迅速正确，否则麻醉转浅，插管即不易成功。

如果麻醉已经转浅，必须重新加深麻醉或追喷表麻药，不应勉强插管，否则易造成插管损伤。

3. 应将喉镜的着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，利用“翘”的手法，否则极易碰落门齿。

4. 导管插入声门必须轻柔，最好采用旋转导管作推进的手法，避免使用暴力；如遇阻挡，可能为声门下狭窄（漏斗喉）或导管过粗所致，应更换较细的导管，切忌勉强硬插管。

5. 体肥、颈短、或喉结过高的病人，有时喉头虽已显露，但无法看清声门，此时可请助手按压喉结部位，可能有助于看清声门，或利用导管芯将导管变成L形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。

6. 插管完成后，要核对导管的插入深度，并要及时判断是否有误插入食管的可能性。

导管外端有温热气流呼出，能听到呼吸气流声，两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致，挤压贮气囊两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆，提示导管位置合适，否则表示导管已经进入一侧总支气管或误入食管，必须立即调整或重插
⑵示范（30min）
教师进行示范操作
⑶辅导操作（60min）
学生练习；教师指导；抽查演示；学生自查；教师点评
⑷作业
经口气管内插管有哪些并发症？如何避免？。