呼吸机应用过程中的监护

呼吸管理目标
SaO2和PaCO2正常 病人安静， 病人安静，没有出汗和烦躁不安 由完全机械通气和部分机械通气， 由完全机械通气和部分机械通气，转变为 自主呼吸 血流动力学稳定
使用呼吸机的基本步骤
1 2 3 4 5 6 7 8 确定是否有机械通气指征和禁忌症 确定机械通气的方式 设定机械通气的模式 设定吸入氧浓度 设定PEEP PEEP值 设定PEEP值 设定报警限和气道安全阀 调节温化、 调节温化、湿化器 调节触发灵敏度
５．反比通气（Inversed Ratio Venti反比通气（ Ventilation, IRV）：
即在一个呼吸周期， 即在一个呼吸周期，吸气时间大于 呼气时间。在病人清醒时难以实现， 呼气时间。在病人清醒时难以实现，多 在控制呼吸时使用。IRV可使萎陷肺泡扩 在控制呼吸时使用。IRV可使萎陷肺泡扩 有利于肺泡毛细血管间的氧合。 张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但 对循环影响大， 对循环影响大，临床上必须有一定经验 的人员才能正确使用。 的人员才能正确使用。
机械通气的连接方式
面 (鼻 )罩
无创性通气
气管插管 (经口或经鼻 经口或经鼻) 经口或经鼻 和气管切开
有创性通气
面罩连接
适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍 适用于呼吸衰竭较轻， 较轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸 较轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸 机采用面罩（鼻罩）连接 机采用面罩（鼻罩）
气管插管
２．肺泡内压及胸腔内压升高，使回 肺泡内压及胸腔内压升高， 心血量减少，心输出量下降。 心血量减少，心输出量下降。其影响 随吸气压增高，吸气时间延长而明显， 随吸气压增高，吸气时间延长而明显， 还与吸气末压时间的长短及呼气末压 水平的高低有关， 水平的高低有关，以上是机械通气对 循环影响的主要因素。 循环影响的主要因素。
４．机械通气时，因吸气为正压， 机械通气时，因吸气为正压， 吸气时间较生理状态长， 吸气时间较生理状态长，肺泡内压 增高， 增高，使肺泡毛细血管氧分压差 增大. [P（A-a）O2]增大.有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布， 体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细 血管内液体外渗， 血管内液体外渗，减少肺泡和间质 肺水，有防治肺水肿作用。 肺水，有防治肺水肿作用。
1．气道与肺泡扩张，肺容积增加， 气道与肺泡扩张，肺容积增加， 肺血量相对减少。 肺血量相对减少。这种影响在吸气时 间延长，PEEP时更为明显 间延长，PEEP时更为明显，实验证明 时更为明显， ，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺 PEEP为 45kPa( kPa(5 O)时 残气量（FRC）可增加500 600ml 残气量（FRC）可增加500-600ml。 500ml。
２．持续气道正压 (Continuous Positive
Airway Pressure Ventitation, CPAP )
和呼气末正压 (Positive endendpressure, PEEP )。
expiratory
气道持续正压(CPAP) 气道持续正压(CPAP)是吸气和呼气时 (CPAP)是吸气和呼气时 气道均为正压，但吸气气道压高于呼气 气道均为正压， 。在自发呼吸情况下称CPAP；在控制呼 在自发呼吸情况下称CPAP CPAP； 吸条件下称呼气末正压(PEEP) 吸条件下称呼气末正压(PEEP)。 (PEEP)。 CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张 CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张，可 有利于萎陷肺泡扩张， 改善V/Q比值，提高氧合功能， 改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水 V/Q比值 渗出，但对循环影响较明显。 渗出，但对循环影响较明显。
有经口腔或鼻腔二种 经口插管插入相对容易，快速， 经口插管插入相对容易，快速，管径可相对 较粗，吸痰顺利。 较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐 不易固定， 受，不易固定，留置时间不能太长 经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用， 经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用， 不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。 不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。 缺点是口径在7.5号左右 号左右， 缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰
临床常用通气模式： 临床常用通气模式： 间歇正压通气（ １．间歇正压通气（Intermittent Posit -ive Ventilation, IPPV）： IPPV）： 呼吸机按预先设定的通气压力， 呼吸机按预先设定的通气压力，向 病人气道输送气体， 病人气道输送气体，当气道内达到 预定压力时呼吸机停止送气， 预定压力时呼吸机停止送气，通过 胸廓及肺的弹性回缩， 胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即 IPPV。 为IPPV。
４．吸气最大压力 <2.00kPa 00kPa （20.0cm H2O) 20. ５．生理无效腔/潮气量 >60% 生理无效腔/ 60% ６．肺内分流量(Qs/Qr) >15% 肺内分流量(Qs/Qr) 15% （正常值<5%） 正常值<
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机械通气的适应证
心肺复苏 中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 骨骼肌肉疾病 肺部疾病 各种原因导致的急性呼吸心跳骤停 外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、特发性 外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、 中枢性肺泡通气不足 多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、 多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌肉 迟缓症、 迟缓症、有机磷中毒 胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营养不 胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、 ）、脊柱侧弯后凸 皮肌炎、 良、皮肌炎、严重营养不良 急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺 急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、 栓塞、肺炎、肺间质纤维化、COPD或肺心病急性 栓塞、肺炎、肺间质纤维化、COPD或肺心病急性 发作、 发作、重症哮喘等 缺血性心脏病、充血性心力衰竭 缺血性心脏病、 各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、 各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要， 胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体 腹和神经外科手术， 位，体弱或患有心肺疾病需手术者
３．机械通气时吸入的氧浓度(FiO2) 机械通气时吸入的氧浓度(FiO ＞21%(0.21)时，可使机体的化学感受 21% 21) 器对低O 刺激减少； 器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理 状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强 ，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产 从而抑制自主呼吸。 生负面影响，发生呼吸抑制。 生负面影响，发生呼吸抑制。
有创与无创机械通气的选择
无创与有创通气的优点与不足之比较
优点 使用简单灵活 呼吸机相关肺炎发生率低 避免气管切开、插管并发症 避免气管切开、 无创通气 意识清醒时可应用 保留咳痰、说话能力， 保留咳痰、说话能力，提高舒 适度 费用相对低 模式选择多 有监测功能 有创通气 通气功能充足 便于吸痰 呼衰抢救相对可靠、迅速 呼衰抢救相对可靠、 不足 通气模式单一 没有监测功能 通气功能不能满足临床需要 面罩漏气带来不适 不能有效吸痰 有时出现胃肠胀气 结构复杂，操作不易 结构复杂， 建立人工气道时病人痛苦 呼吸机相关肺炎发生率高 呼衰早中期实施较难 费用贵，住院时间长， 费用贵，住院时间长，脱机相 对困难
７．压力调节、容量控制通气( 压力调节、
Pressure Ventilation,PRVCV） Regulate Volume Control Ventilation,PRVCV）
也属于辅助通气。 也属于辅助通气。呼吸机通过电脑根据病 人吸气时气道负压及肺顺应性状况， 人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算 后给予病人气道输送最合理的压力和容量支 持通气，需有高档多功能呼吸机 高档多功能呼吸机， 持通气，需有高档多功能呼吸机，必须在病 人有自发呼吸情况下应用。 人有自发呼吸情况下应用。目前在临床上尚 未能普遍开展。 未能普遍开展。
气管切开
需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾 需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者， 病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者， 病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无 禁忌证， 禁忌证，可行气管切开 优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保 优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水， 切开前插入气管插管，以保证切开顺利， 留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术 中呼吸、 中呼吸、心跳骤停 气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊， 气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保 证适应密闭的气道， 证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气 高容量低压气囊一般充气后压力在15～30mmHg， 高容量低压气囊一般充气后压力在15～30mmHg，一 般不造成气管粘膜的缺血坏死， 般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右
心脏疾病 围手术期
临床使用方法及调控
辅助通气（ 辅助通气（Assist Ventilation, AV） 控制通气( 控制通气( Control Ventilation, CV） 辅助/控制通气（ 辅助/控制通气（A/C)
通气模式: 通气模式: 机械通气时各种通气参数的 设定及调控组合的组合方式称 为模式（model）。 如压力支持通气、容量支持 通气等。
４．间隙强制(指令)通气( Intermittent 间隙强制(指令)通气( mandatory Ventilation, IMV)和同步间 隙强制通气( 隙强制通气(Syneronized IMV, SIMV）
是在设定的通气模式基础上， 是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙 的向气道强行送入按要求设定较大容量的气 体来达到增加通气量的目的。 体来达到增加通气量的目的。它也是一种辅 助通气，可以用来锻炼呼吸肌，刺激呼吸中 助通气，可以用来锻炼呼吸肌， 枢为撤离呼吸机做准备。 枢为撤离呼吸机做准备。
维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 减少呼吸肌的作功。 肺内雾化吸入治疗。 预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、 休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。
机械通气对生理的影响
机械通气为正压通气， 机械通气为正压通气，吸气是 正压把气体经气道送入肺内， 正压把气体经气道送入肺内，因此 吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于 生理状态。 生理状态。由于上述原因机械通气对 人体会带来许多的影响。 人体会带来许多的影响。
３ ． 压 力 支 持 通 气 (Pressure Support
Ventilation,PSV)
容 量 支 持 通 气 (Volume Support
Ventilation, VSV）：为辅助通气模式。 为辅助通气模式。 呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量 (潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，给 潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时， 予通气压力 或潮气量的支持。以保证足够通气 或潮气量的支持。 量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进 减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗， 呼吸功能的恢复。 呼吸功能的恢复。
机械通气的的适应证
通气不足 氧合欠佳
1．呼吸频率：>35/min；＜5/min 呼吸频率： 35/min；＜5 /min；＜ 潮气量：<5-6ml/kg（体重） ml/kg（体重） 潮气量： 2．肺泡-动脉血氧压差 [P（A-a）O2] 增大 肺泡吸氧浓度0.21 吸氧浓度0.21时， 0.21时 [P（A-a）O2] >6.67kPa (50mmHg); 吸氧浓度1.0 吸氧浓度1.0 时， [P（A-a）O2] >40kPa (300mmHg) 3．PaCO2 ：>6.67kPa (50mmHg)
机械通气的监护
石家庄市第三医院 常智忠
机械通气的工作原理
正常人，吸气动力和吸气时间产生大气— 正常人，吸气动力和吸气时间产生大气— 肺泡压力差决定了潮气量，有潮气量和呼 吸频率决定分钟通气量。 呼吸机的工作原理是建立一个大气— 呼吸机的工作原理是建立一个大气—肺泡 压力差，达到肺的通气。
机械通气治疗的目的
６ ． 双 水 平 气 道 正 压 （ Bi-Level BiPositive Airway Pressure, Bi-PAP）： Bi为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病 人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一 定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。 定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可 根据不同要求灵活调节出多种通气方式。 根据不同要求灵活调节出多种通气方式。