静脉麻醉药麻醉

硫喷妥钠（thiopental sodium）
可使脑血管收缩，脑血流量减少，颅 内压下降，对颅脑手术有利。能降低脑 代谢率和脑耗氧量，对脑有一定保护作 用。
硫喷妥钠（thiopental sodium）
2、循环系统 可使容量血管扩张， 回心血量减少，Bp↓。抑制心肌收缩力。 在心功能不全、严重高血压、低血容量 以及正在使用β受体阻断药的病人，血压 可严重下降。除非因抑制呼吸而致缺氧 和二氧化碳蓄积，一般不引起心律失常。
1.麻醉前给药 指病人进入手术室前应用的药物。 2.基础麻醉 进入手术室前给予大剂量催眠药，
使病人处于深睡状态。小儿多用。
3.诱导麻醉 应用诱导期短的药物，使病人迅速进
入外科麻醉期，再用其它药维持麻醉。
4.低温麻醉 在物理降温的基础上合用氯丙嗪使体温
↓→28℃～30℃，↓心脑等生命器官的耗O2，用于心脏 直视手术。
【作用机制】 氯胺酮是NMDA 受体的非竞争性阻断药，阻断
NMDA受体是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机 制。 选择性阻滞脊髓网状结构束对痛觉信号的传入， 阻断疼痛向丘脑皮质区传播。 激动κ –R →镇痛作用
氯胺酮(ketamine）
【药理作用】 1、中枢神经系统 静注0.5mg/kg能
使半数患者神志消失，2mg/kg的麻醉维 持时间为10～15min，再增大剂量不但 不能使麻醉时间显著延长，反而使副作 用增多。停药后15～30min定向力恢复， 完全苏醒需0.5～1h。
氯胺酮(ketamine）
氯胺酮单独注射后呈木僵状。意识消 失但眼睛睁开凝视，眼球震颤，角膜反 射、对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存 在。肌张力增加，少数病人出现牙关紧 闭和四肢不自主活动。这种麻醉现象曾 被称为“分离麻醉”(dissociative anesthesis)。
氯胺酮(ketamine）
硫喷妥钠（thiopental sodium）
肥胖病人由于分布容积增加而致消除 半衰期延长；小儿由于肝清除率快而致 消除半衰期缩短。
硫喷妥钠易透过胎盘，但胎儿血药浓 度比母体低得多，脑内药物浓度显著低 于脐静脉血药浓度。
作 用 机 制（不清）
• 突触前效应：减少Ach释放； • 突触后效应：减少抑制性神经递质
GABA与其受体解离的速度——增强 GABA作用。 • 抑制网状结构上行激活系统——催眠 • 选择性抑制交感神经节中传导——血 压下降。
硫喷妥钠（thiopental sodium）
【药理作用】 1、中枢神经系统 作用迅速、短暂，
静注后15～30s内意识消失，15～ 20min初醒，继续睡眠约3～5h。 无镇痛作用，在亚麻醉浓度下病人对痛 觉刺激的反应增强。无肌松作用。
氯胺酮(ketamine）
氯胺酮的一些其他用途
• 单纯镇痛 • 辅助镇静 • 术后镇痛 • 疼痛治疗
氯胺酮(ketamine）
【不良反应】 1、精神运动反应 2、心血管系统 失代偿的休克病人或
心功能不全的病人可引起血压剧降，心 动过缓，甚至心跳停止。
3、其他 呃逆、恶心、呕吐、误吸， 有时喉痉挛或支气管痉挛。耐受性和依 赖性。
氯胺酮(ketamine）
3、呼吸系统 有轻度呼吸抑制作用。 如果静脉注射过快或剂量过大，尤其是 与麻醉性镇痛药复合应用时，则引起显 著的呼吸抑制，甚至呼吸暂停，婴儿和 老年人更为明显。有支气管平滑肌松弛 作用，肺顺应性增加，呼吸道阻力降低， 并能使支气管痉挛缓解。
氯胺酮(ketamine）
氯胺酮麻醉后唾液和支气管分泌物增 加，小儿尤为明显，不利于保持呼吸道 通畅。可能诱发喉痉挛，故麻醉前需应 用阿托品。咳嗽、呃逆在小儿较成人常 见。由于保护性喉反射功能减弱，仍有 误吸的可能。
精神类药品一类：麻黄碱、氯胺酮、 咖啡因、司可巴比妥、强痛定等
精神类药品二类：苯巴比妥、地西泮、 咪达唑仑、喷他佐辛、氨酚待因等
课后思考题
简答： 1、静脉麻醉药与吸入麻醉药相比具有
哪些优缺点？ 2、硫喷妥钠的不良反应有哪些？ 3、硫喷妥钠的禁忌症有哪些？
12.3 复合麻醉
理想全麻药：意识消失、镇痛、肌肉松驰 及合理控制应激反应。
氯胺酮(ketamine）
4、其他 可使眼压轻度增高。对肝、 肾功能无明显影响，但此药在肝内代谢， 对肝脏的毒性应予重视。对妊娠子宫能 增强其张力，并增加其频率。
氯胺酮(ketamine）
【临床应用】 主要适用于短小手术、植皮与更换敷
料、清创、小儿麻醉以及血流动力学不 稳定病人的麻醉诱导。对低血容量病人 应用时需补充血容量，否则，会使血压 严重降低。
12.2 静脉麻醉药
概述
凡经静脉途径给予的全身麻醉药，统 称为静脉麻醉药（intravenous anaesthetics)。
理想的静脉麻醉药的条件：如溶液稳 定，无刺激性，作用快、强、短，诱导 苏醒迅速等。
概述
静脉麻醉药优点： 1、使用方便，不需要特殊设备； 2、不刺激呼吸道，病人乐于接受； 3、无燃烧、爆炸危险； 4、不污染手术室空气； 5、起效快，甚至可在一次臂－脑循环 时间内起效。
4、其他影响 对肝、肾功能及肾上 腺皮质功能无影响。
丙泊酚(propofol）
【临床应用】 丙泊酚因苏醒迅速而完全，持续输注
后不易蓄积，目前普遍用于麻醉诱导、 镇静及麻醉维持。还适用于门诊病人胃、 肠镜诊断性检查、人流手术等短小手术 的麻醉。也常用于手术后ICU病房病人的 镇静。
丙泊酚(propofol）
硫喷妥钠（thiopental sodium）
【临床应用】 主要用于全麻诱导 抗惊厥 颅脑手术时降低颅内压 （脑复苏） 。
硫喷妥钠（thiopental sodium）
【不良反应】 主要有血压骤降、呼吸抑制、喉痉挛
等并发症。个别病人可出现变态反应或 类变态反应。若误注入动脉内，可引起 动脉强烈收缩，如处理不及时，可造成 肢体坏死。对于卟啉症病人，硫喷妥钠 也可诱发急性发作。
血运丰 富组织
脑
葡萄糖 Leabharlann Baidu酸
去甲 氯胺酮
肝
其他 组织
肾
氯胺酮(ketamine）
氯胺酮苏醒迅速主要是由于再分布的 结果。去甲氯胺酮相当于氯胺酮的1/5～ 1/3，其消除半衰期为1～2h。
反复应用氯胺酮可产生耐受性。氟烷 和地西泮都可延迟氯胺酮的生物转化， 因而使其作用时间延长。
氯胺酮(ketamine）
硫喷妥钠禁忌证
1、呼吸道梗阻或难以保证呼吸道通畅的病人； 2、支气管哮喘； 3、卟啉症（紫质症）； 4、严重失代偿的心脏病和其他心血管功能不稳
定患者，如未经处理的休克、脱水等。
丙泊酚(propofol）
【体内过程】
95％
丙泊酚
血液 血浆蛋白
肝
1.6％
胆汁
1％
尿
肾
葡萄糖 醛酸
丙泊酚(propofol）
麻醉诱导用药
麻醉诱导
丙泊酚(propofol）
胃镜检查
无痛胃镜检查
丙泊酚(propofol）
I C U 病 房
丙泊酚(propofol）
【不良反应】 诱导时的副作用是呼吸与循环抑制。
也可引起注射部位疼痛和局部静脉炎。 还可引起可逆性性兴奋以及肌痉挛。
氯胺酮(ketamine）
【体内过程】
氯胺酮 血液
硫喷妥钠（thiopental sodium）
3、呼吸系统 呼吸抑制程度和持续 时间与剂量、注药速度、术前药有密切 关系。尤其是与阿片类药或其他中枢抑 制药合用时更易发 生。在硫喷妥钠浅麻 醉时易引发喉痉挛和 支气管痉挛。
硫喷妥钠（thiopental sodium）
4、对肝、肾功能的影响 可使肝血流 轻微减少，临床剂量不引起术后肝功能 改变。缺氧可产生肝细胞损害。肝功差 的病人，嗜睡时间可能延长。
复合麻醉：在麻醉前或麻醉过程中同时或 先后联合用药。
表 12-1 复合麻醉用药
用药目的
镇静、解除精神紧张 短暂性记忆缺失 基础麻醉 诱导麻醉 镇痛 骨骼肌松驰 抑制迷走N 降温 抗过敏、镇静 安定、止吐 控制性降压
常用药 物
巴比妥类、苯二氮卓类 苯二氮卓类、氯胺酮、东莨菪碱 巴比妥类、水合氯醛 硫喷妥钠、异丙酚、氧化亚氮 吗啡、哌替啶、芬太尼 琥珀胆碱、筒箭毒碱 阿托品类 氯丙嗪 异丙嗪 氟哌利多 硝普钠、钙拮抗剂
概述
主要缺点是： 1、麻醉作用不完善，无肌松，除氯胺 酮外，无明显镇痛； 2、消除有赖于肺外器官，难以迅速排 除，多有蓄积作用，全麻深度不易控制， 苏醒较慢，术后有倦怠和嗜睡； 3、全麻分期不明显，不易识别。
弥补方法
1、严密监测，尤其应加强呼吸、循 环管理 2、控制注射速度和剂量 3、复合用药
巴比妥类静脉麻醉药
5.N安定镇痛术 常用氟哌利多及芬太尼按50 :1制成的
合剂作V注射，使病人产生意识朦胧，痛觉消失，安静但不 入睡的特殊麻醉状态，以达到满意的外科麻醉。
6.合用肌松药 根据手术对肌肉松驰的要求，在麻醉时
合用骨骼肌松驰药等。
7.控制性降压 加用作用短效的血管扩张剂使血压适度↓，
并抬高手术部位，以↓出血。常用于止血较困难的颅脑手术。
氯胺酮对内脏的镇痛效果差，腹腔手 术时牵拉内脏仍有反应。氯胺酮能增加 脑血流量和脑耗氧量，颅内压随脑血流 量增加而增高。过度通气降低PaCO2能 减弱其颅内压升高作用。由于氯胺酮兴 奋边缘系统，可导致苏醒期病人出现精 神运动性反应。
氯胺酮(ketamine）
2、心血管系统 对交感神经系统活 性正常病人，主要表现为心率增快，血 压升高，心排出量增加。而在危重病人 和交感神经活性减弱的病人，则主要表 现为心血管系统抑制作用，心肌收缩力 减弱，心排出量降低，血压下降。
可使血压降低，肾血流量和肾小球滤 过率降低，尿量减少，但恢复较快。
硫喷妥钠（thiopental sodium）
5、对消化系统的影响 可因贲门括 约肌松弛，致胃内容物反流、误吸。
6、其他作用 可降低眼内压，对内 眼手术有利。对糖代谢无明显影响。可 使血清钾一过性轻度下降。深麻醉时抑 制妊娠子宫收缩。
【作用机制】
作用机制尚未阐明，目前认为主要作用 于GABAA受体，增强抑制性突触传导。 NMDA-R（N-甲基-D-天冬氨酸受体）非竞 争性拮抗剂
丙泊酚(propofol）
【药理作用】 1、中枢神经系统 起效迅速、诱导
平稳、无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆 等副作用，苏醒快而完全，没有兴奋现 象。
丙泊酚(propofol）
氯胺酮(ketamine）
禁忌证：禁用于高血压、肺心病、肺 动脉高压、颅内压升高、心功能不全、 甲状腺功能亢进、精神病等患者。
肺性P波
甲状腺功能亢进 肺心病
生日party准备吸 食K粉，却迎来了 警察的“祝贺”。
正在吸食K粉的少年
麻醉药品及精神类药品
麻醉药品：可卡因、哌替啶、芬太尼、 吗啡、美沙酮等
丙泊酚有剂量依赖性抗惊厥作用。可 降低脑血流量、脑氧代谢率和颅内压， 对颅内压升高的患者，因伴随有脑血流 量减少，对患者不利。对急性脑缺血患 者，因降低脑氧代谢率而具有脑保护作 用。
丙泊酚(propofol）
2、呼吸系统 对呼吸有明显抑制作 用，持续30～60s。
3、心血管系统 对心血管系统有明 显抑制作用，且与患者年龄和注药速度 密切相关。
硫喷妥钠（thiopental sodium）
【体内过程】
硫喷妥钠
10 血液 s
72％～86％
脑 再分布
血浆蛋白
肝
肾、其 他部位
其他组织
硫喷妥钠（thiopental sodium）
尿毒症、肝硬化等低蛋白血症病人药 物与血浆蛋白的结合率降低，药效增强， 对硫喷妥钠异常敏感。脂肪蓄积导致苏 醒延迟。硫喷妥钠pKa为7.6，酸中毒时 解离程度减少，麻醉加深，碱中毒时则 相反。