小学生心理健康调查家长问卷范本

尊敬的家长朋友:
您好！为了认真做好小学生的心理健康教育工作，我们需要对我校学生的心理健康教育现状有个全
面系统的了解，希望得到您的支持。

请您在下列问题上选出或填上反映您真实情况的答案，我们将为您严格保密。

如您有什么问题需要我们帮助，或有什么困惑需要与我们一起探讨的，我们也将非常欢迎。

您的性别：①男②女您与孩子的关系：_______________
您的年龄：①30岁及以下②30-39岁③40-49岁④50岁及以上
您的文化程度：①初中及以下②高中③大学本科④研究生及以上
您的家庭月收入：①3000元及以下②3000-5000元③5000-7000元④7000元及以上是否单亲家庭：①是②否
孩子父亲的职业：____________ 孩子母亲的职业： ___________________
您孩子目前所在的年级：①一年级②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级
1、您的孩子上学以前主要抚养人是（）
A、父母
B、（外）祖父母
C、其它人
D、以上都有
2、您平时对孩子的心理健康问题（）
A、很关注
B、一般关注
C、不太在意
D、不关心
3、您认为孩子如果心理有问题，是哪方面的原因？（）
A、家庭
B、老师
C、孩子自身
D、社会
4、您认为父母的行为方式对于孩子的心理健康（）
A、很重要
B、一般重要
C、不太重要
D、不重要
5、您认为孩子的学习成绩大于孩子的心理健康（）
A、肯定
B、一般
C、不是
D、没办法
6、您了解孩子每个年龄段的发展特点吗？（）
A、了解
B、知道一些
C、不了解
D、没想过
7、孩子的学习或行为让您不满意时，您更多的是（）
A、耐心引导
B、批评指责
C、打骂
D、忽视
8、您的孩子在遇到困难时会怎样（）
A、哭泣
B、自己想办法
C、找家长帮忙
D、沉默回避
9、您和孩子的交流时间（次）：（）
A、每天有
B、几天一次
C、一星期
D、几乎没有
10、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（）
A、得心应手
B、无能为力
C、希望能得到帮助
11、您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致（）
A、一致
B、不太一致
C、不一致
D、很不一致
12、您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵（）
A、没有
B、很少B、偶尔有D、经常有
13、你对孩子的情绪自控能力是否满意（）
A、满意
B、较满意
C、不满意
D、很不满意
14、您对孩子的未来担忧吗？（）
A、没有
B、很少B、偶尔有D、经常有
15、您会主动去了解有关心理方面的知识吗？（例如：购买心理学书籍、上网搜索等）（）
A、没有
B、很少B、偶尔有D、经常有
16、您主动给自己的孩子讲过有关心理健康的知识吗？（）
A、没有
B、很少B、偶尔有D、经常有
17、您是否经常同孩子谈心，了解孩子内心的想法？（）
A、没有
B、很少B、偶尔有D、经常有
18、您认为孩子心理健康教育主要应当由（）
A、父母来承担
B、学校来承担
C、在社区设立稳定的专业咨询机构
D、当孩子有心理困扰或行为问题时,再带孩子找专业人员帮助
19、您是否曾经因为孩子的问题或孩子的教育问题向心理咨询师求助过？（）
A、是
B、否
20、您认为学校开设心理健康课有必要吗？（）
A、有
B、没有
21、您认为孩子现在及将来最需要具备的是哪方面能力（可多选）（）
A、自我学习能力
B、乐观积极能力
C、情绪管理能力
D、人际交往能力
E、理解创新能力
22、您认为家庭遭遇什么样的变故会对孩子造成伤害（可多选）（）
A、父母离异
B、有亲人去世
C、父母关系恶劣、经常恶言相向
D、家庭暴力
E、忽视孩子
23、您对孩子的教育问题产生困扰时，需要请人帮助，您会找下面的哪些人？先勾出符合您的选项，
A、曾经的同学
B、家人或亲戚
C、朋友
D、心理老师
E、班主任
F、其他24、您的孩子了解了哪些心理健康的知识？是通过什么渠道了解的?
25、您希望学校从哪些方面对孩子进行心理辅导?
26、关于小学生的心理健康，你想了解哪些知识?
27、你是否觉得自己的孩子存在某些问题，需要得到帮助，请具体描述。

（比如学习、行为、个性、
情绪、人际关系、自信心等方面）
28、您是否对孩子的教育问题产生过困扰？如果有请具体描述。

29、请列举你的孩子的优点，越多越好。

30、学校开展心理健康辅导活动，需要您的配合，您愿意光临吗?
谢谢您的合作!。