2013 欧洲心脏病学会肾动脉交感神经消融术专家共识解读

2013欧洲心脏病学会肾动脉交感神经消融术专家共识解读

卢成志（天津市第一中心医院　心血管病中心，天津　300192）

通讯作者：卢成志　E-mail ：lucz8@

高血压是临床最常见的慢性病之一。大约5%～10%的高血压患者对药物治疗抵抗，即联合3种或3种以上不同种类降压药物（包括利尿剂），且达到最大或最高耐受剂量，血压仍＞140/90 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa ）的患者，（其中，糖尿病患者＞130～139/80～85 mmHg ，慢性肾病患者＞130/80 mmHg ）被称为顽固性高血压[1]。顽固性高血压可以增加心血管事件风险，但在治疗选择上非常有限。目前，非侵入性治疗策略主要是建立在生活方式干预和药物治疗的基础之上。然而，肾动脉交感神经消融术（RDN ）提供了一个以肾交感神经为靶点的新方法，2007年该技术进入临床，近5～6年来，已证实可以降低顽固性高血压患者交感神经活性、去甲肾上腺素溢出以及血压水平[2]。

2013年4月25日European Heart Journal 杂志公布了“2013欧洲心脏病学会（ESC ）肾动脉交感神经消融术专家共识”（以下简称“该共识”）[3]。该共识为内科医生、介入医师和医务人员提供了患者入选标准、有效性、安全性、局限性和RDN 潜在的新适应证。为国际上关于该项技术最新的指导性文件。

1　RDN 技术的有效性评价

目前RDN 术主要是基于两项临床试验：起始验证研究Symplicity HTN-1和多中心、前瞻性、随机化临床研究Symplicity HTN-2[2-4]。研究观察RDN 术分别对45例和106例顽固性高血压患者的有效性。基线血压分别为177/100 mmHg 和178/96 mmHg ，平均应用4种或以上降压药物。RDN 术

使收缩压和舒张压显著降低，1个月时为-14/-10 mmHg （P ＝0.026）

，24个月为-32/-14 mmHg （P ＝0.001）。目前36个月长期随访的非随机化小型研究证实了33和19 mmHg （P ＜0.01，n ＝34）的持续性血压降低效应。在32例患者的亚组进行家庭自测血压评估显示血压降低20/12 mmHg （P ＜0.0001），而对照组的40例患者血压降低2/0 mmHg 。RDN 术后24小时动态血压监测（ABPM ）显示血压下降程度与预期相同，比所观察到的诊所血压低（11/7 mmHg ；

P ＝0.007，n ＝20）。对治疗的有效定义为第6个月随访时收缩压（SBP ）＞10 mmHg 并且包括84%的患者。

RDN 治疗起效时间：RDN 术后交感神经重新调定是一个缓慢进展的过程，血压出现明显降低通常需要数周至数月时间，患者和治疗医师不能期望术后血压很快达到较低水平，Symplicity HTN-1研究证明随时间延长疗效越来越明显，有效患者比例越来越大。但应当明确目前行RDN 术是为了改善服用传统降压药物但血压水平仍难以控制患者的血压情况。Symplicity HTN-1和HTN-2研究结果均显示RDN 术在血压下降的基础上能减少服用部分降压药物，但该方法不是高血压的治愈方法。2　RDN 适应证的选择

目前RDN 主要用于治疗顽固性高血压，而在非顽固性高血压以及交感神经兴奋性增高疾病上RDN 治疗还处于研究阶段。

根据目前研究资料显示，顽固性高血压接受RDN 术治疗为足量应用至少3种不同种类的降压

药物（其中1种为利尿剂，SBP≥160 mmHg），2型糖尿病患者（≥150 mmHg的患者）适合行RDN术。在特定的中心，＞140/90 mmHg的血压难以控制也可以考虑行RDN术。诊所血压值较高时需进行动态血压监测排除假性顽固性高血压。尤其诊所血压一直高于非诊所血压（日间平均血压＜135 mmHg）的患者应考虑假性顽固性高血压。顽固性高血压患者考虑行RDN术前，应由高血压专科医生对患者进行仔细评估[5]。

患者选择行RDN术前应把优化降压药物和鉴定生活方式两种因素作为检查的一部分。特别强调盐皮质激素受体阻断剂（醛固酮、依普利酮）可以增加潜在获益，尤其对于顽固性高血压患者。然而，这些药物对于肾功能降低和已经阻断肾素血管紧张素系统的患者长期安全性值得关注。因此，一般只有患者应用盐皮质激素阻断剂治疗失败才考虑行RDN术。

继发性高血压包括肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、睡眠呼吸暂停综合征和原发性醛固酮增多症，这些都需除外。图1总结了考虑行RDN术前的患者筛查过程。支肾动脉主干或肾动脉主干直径＜4 mm或长度＜20 mm。尽管RDN术可能对于中重度慢性肾病患者是安全有效的，但仍需保留一定的肾功能[肾小球滤过率（GFR）≥45 ml/（min•1.73 m2）]。通过目前有效临床证据概括了行RDN术的标准。顽固性高血压患者服用降压药物时经常出现的不良反应也应被考虑在内。迄今为止，没有研究观察行RDN术后患者对于各种药物的耐受情况，尽管这可能会产生相关问题。因此，这时并不常规推荐。然而，患者对药物耐受或出现明显不良反应时选择RDN术治疗是合理的。

行RDN术前需要考虑以下几方面：①诊室血压：SBP≥160 mmHg（≥150 mmHg 2型糖尿病患者）；②使用3种或3种以上抗高血压药物，包括利尿剂；③生活方式改变；④排除继发性高血压；

⑤使用ABPM排除假性高血压（平均血压＞130 mmHg或平均日间血压＞135 mmHg）；⑥术前肾功能[GFR≥45 ml/（min•1.73 m2）]；⑦肾动脉解剖条件：无肾动脉狭窄、未接受过肾动脉介入治疗、无副肾动脉[2,4,5]。

3　RDN术的安全性评价

在Simplicity研究中，98%（201/209）的手术患者无并发症。研究中出现过以下并发症：3例患者主动脉瘤、1例患者泌尿系感染、1例患者背痛、1例患者由于评估感觉异常使住院时间延长、1例患者放置导管时出现肾动脉夹层、7例患者（13%）手术过程中出现迷走神经反射，以上并发症都通过服用阿托品缓解。6个月时对130例行RDN术的患者行肾血管影像检查发现，有1例患者可能发展为不需要治疗动脉硬化病变。2例报道行RDN术后由于发展为肾动脉狭窄出现血压继发性升高，但尚不清楚肾动脉狭窄是否由于消融手术和（或）导管操作诱发或促进，肾动脉狭窄迅速发展是否为疾病的自然发展过程[7,8]。

值得关注的是RDN术对肾功能的影响。在Symplicity HTN-1研究中对64例患者随访24个月，随访第1年评估其估算的肾小球滤过率（eGFR）仍然稳定，而目前随访2年的eGFR数据中只有10例患者是有效的。在这10例患者中，eGFR降

图1 患者选择流程图[6]

根据Symplicity研究的排除标准，为了使RDN术安全进行，以下标准也应作为补充：既往行肾动脉介入治疗（球囊血管成形或支架术）、肾动脉硬化（定义为肾动脉狭窄＞50%）、表现为多