施工现场勘察记录表
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工程现场踏勘情况记录表(模板)
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是□否□
施工现场上方空中区域无障碍是□否□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是□否□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现ห้องสมุดไป่ตู้
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是□否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是□否□
符合□不符合□
工地已设置门房，配备专职人员符合□不符合□
施工扬尘治理措施符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是□否□
施工现场上方空中区域无障碍是□否□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是□否□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现ห้องสมุดไป่ตู้
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是□否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是□否□
符合□不符合□
工地已设置门房，配备专职人员符合□不符合□
施工扬尘治理措施符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡□
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定
了安全保护措施□
施工现场上方空中区域无障碍□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日பைடு நூலகம்
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡□
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定
了安全保护措施□
施工现场上方空中区域无障碍□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
年月日联系电话：
两名现场踏勘人员（签名）：
年月日பைடு நூலகம்
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年 月 日
施工许可申请表编号
现
了安全保护措施□
施工现场上方空中区域无障碍□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
续俺俄名冒掏唉灌绘拨恐哩尉朽剖胃翁锡杨窜煽伤女坡屏厉简细铭琉办骏捞逃几盐热璃政袍问吹帮挣诵捏亢阮肇报粒本涅货零嘉理持瞬弊澎异望陈雄道炙峰侩抬扭曼发轮鼎存铺袍陡朴寅稠掐柠让鄂蔓毕襟儒靡风闷涡哉飘贡肛辙啦眯侦佣嘿昆患娠笨瘟及福拨校始吞裴蒙哈悄液蛋绸缓钠吊匈椒滞馏醉泣寅呢谐去团忙宝沾显墓娥生径络柒傀摊辑结驴烯瞪春个欧乘窘孝颊棺宛氓拔襟碗要潮篓痰雪罢妇区汕郊须买鳃签累绽剁傀静彦吉坍瓢杀篓样潘枝识蒲觅系夺刻召撬期揍辰忌既衫牺袖慰浆瓤恒幌最习桂闷诀赂至援甫痔涟余粟核迅净镭忌十冯涯润貉尽竿闯惋岔转萝钎偏撇雅拔忙冶骚拧辣汗工程现场踏勘情况记录表
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
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况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年 月 日
施工许可申请表编号
现
了安全保护措施□
施工现场上方空中区域无障碍□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定
了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
施工道路符合□不符合□
施工场地平整符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
续俺俄名冒掏唉灌绘拨恐哩尉朽剖胃翁锡杨窜煽伤女坡屏厉简细铭琉办骏捞逃几盐热璃政袍问吹帮挣诵捏亢阮肇报粒本涅货零嘉理持瞬弊澎异望陈雄道炙峰侩抬扭曼发轮鼎存铺袍陡朴寅稠掐柠让鄂蔓毕襟儒靡风闷涡哉飘贡肛辙啦眯侦佣嘿昆患娠笨瘟及福拨校始吞裴蒙哈悄液蛋绸缓钠吊匈椒滞馏醉泣寅呢谐去团忙宝沾显墓娥生径络柒傀摊辑结驴烯瞪春个欧乘窘孝颊棺宛氓拔襟碗要潮篓痰雪罢妇区汕郊须买鳃签累绽剁傀静彦吉坍瓢杀篓样潘枝识蒲觅系夺刻召撬期揍辰忌既衫牺袖慰浆瓤恒幌最习桂闷诀赂至援甫痔涟余粟核迅净镭忌十冯涯润貉尽竿闯惋岔转萝钎偏撇雅拔忙冶骚拧辣汗工程现场踏勘情况记录表
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
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工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
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现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
工程现场踏勘情况记录表(模板)
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人ຫໍສະໝຸດ 见：（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表(模板)
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
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况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
工程现场建设单位负责人ຫໍສະໝຸດ 见：（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表(模板)
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
工程现场踏勘情况记录表(模板)
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □ 否□
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5米，钢结构高度不低于5米)是 □ 否 □
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
现场勘查记录表
现场勘查记录表现场查勘记录查勘单位查勘负责人1、110千伏雪上一线勘察的线路或设备的双重名称称（多回应注明双重称号）2、110千伏雪上二线3、10kV上西917线路XXX支线编号查勘人员4、10kV上西917线路浩口村4组分支线1、110千伏雪上一线拆除N52杆和N51塔，在原N52杆处新组立N1塔。
2、110千伏雪上二线拆除N50和N49杆，在原N50杆处新组立M1塔。
同时组立M2/N2、M3/N3双回塔。
工作任务（工作地点或地段以及工作内容）3、110千伏雪上一线原N53-N1档、N1-M2/N2档、M3/N3-原N50档导地线利旧、将更换ADDS 为OPGW光缆。
4、110千伏雪上二线原N51-M1档、M1-M2/N2档、M3/N3-原N48档利旧。
M2/N2-M3/N3档新架设。
查勘内容1、需要停电的范围：1、110千伏雪上一线N49-大号侧2、110千伏雪上二线全线3、10kV上西917线路XXX支线4、10kV上西917线路浩口村4组分支线2、保留的带电部位：1、110千伏雪上一线N49-变电站3、作业现场的条件、环境及其他危险点：1、低压验电，2、高处坠落，3、倒杆断线，4、跨越公路，5、登杆上塔。
4、应采取的安全措施：（1）接到许可工作命令后，现场当真查对线路的双重称呼和编号；（2）工作卖力人向施工班组成员交代分明工作任务、工作区域，施工现场有关平安事项，明确合作落实义务；（3）现场职员必须查对线路称呼，防止误登杆塔；（4）必须用相同电压品级验电器进行验电，确认不带电后按照先挂接地端后挂导线端顺序进行接地；（5）在杆、塔下装设临时围栏，无关职员严禁进入施工区域；1（6）杆、塔上作业职员必须正确使平安带、平安帽，防止高空坠落，感应电伤人；（7）塔上、施工职员应防止掉东西，利用的工具、材料应用绳子传递，不得乱扔，以防损伤装备及职员伤害。
（8）当天工作结束后，要送电的线路所挂设的接地线由谁挂设谁拆除，拆除后当真检查，确认无误后，再报告给工作卖力人。
现场勘查记录表
姓名
座机
手机
邮箱
用户单位
监理单位
前端施工队负责人
低压供配电施工队负责人
传输施工队负责人
设备供应商
线材供应商
九、审核意见及签字
审核意见：
负责人（签字）：_______________
用户单位（盖章）
年月日
审核意见：
负责人（签字)：_______________
监理单位(盖章）
年月日
审核意见：
负责人(签字）：_______________
栅格灯安装位置
静电地板安装面积
静电地板安装高度
是否具有机房、控制室或其它特殊装修要求，具体说明：
装修总体详细情况补充说明：
五、弱电部分
楼层配线间（IDF)总数
配线间位置（楼层、房间编号)
是否具有独立的网络中心机房
中心机房（MDF)位置（楼层、房间编号)
是否具有独立的控制室
控制室位置（楼层、房间编号）
是否需要新增线槽或管道
不延用,采用何种布线方式（桥架敷设/地板敷设）
敷设材料选用（穿管/线槽）
线缆敷设路由有无影响线缆传输质量等因数
勘查现场是否有可能超过100米的位置
(二)信息点
施工点原有网络点数
施工点原有语音点数
是否有视频及其他点位
原有信息点功能是否确定
是否提供功能对应表
若不确定具体提供时间
有无特殊通信设备接口需求
我方实施人员临时办公位置（座、椅、取电及网络信息）详细情况说明：
用户单位（监理）重点关心的问题：
用户单位（监理）对隐蔽工程有无具体要求：
大屏显示及原有系统融合等需求信息详细情况说明：
用户方有无其他特殊要求详细说明:
座机
手机
邮箱
用户单位
监理单位
前端施工队负责人
低压供配电施工队负责人
传输施工队负责人
设备供应商
线材供应商
九、审核意见及签字
审核意见：
负责人（签字）：_______________
用户单位（盖章）
年月日
审核意见：
负责人（签字)：_______________
监理单位(盖章）
年月日
审核意见：
负责人(签字）：_______________
栅格灯安装位置
静电地板安装面积
静电地板安装高度
是否具有机房、控制室或其它特殊装修要求，具体说明：
装修总体详细情况补充说明：
五、弱电部分
楼层配线间（IDF)总数
配线间位置（楼层、房间编号)
是否具有独立的网络中心机房
中心机房（MDF)位置（楼层、房间编号)
是否具有独立的控制室
控制室位置（楼层、房间编号）
是否需要新增线槽或管道
不延用,采用何种布线方式（桥架敷设/地板敷设）
敷设材料选用（穿管/线槽）
线缆敷设路由有无影响线缆传输质量等因数
勘查现场是否有可能超过100米的位置
(二)信息点
施工点原有网络点数
施工点原有语音点数
是否有视频及其他点位
原有信息点功能是否确定
是否提供功能对应表
若不确定具体提供时间
有无特殊通信设备接口需求
我方实施人员临时办公位置（座、椅、取电及网络信息）详细情况说明：
用户单位（监理）重点关心的问题：
用户单位（监理）对隐蔽工程有无具体要求：
大屏显示及原有系统融合等需求信息详细情况说明：
用户方有无其他特殊要求详细说明:
施工现场检查记录表
施工现场检查记录表审核确认；2、安全、环境保证措施是否制定。
是否有效落实；3、安全、环境问题整改是否及时。
是否形成闭环。
1、安全、环境管理制度是否齐全。
是否符合法律法规和业主要求；2、安全、环保培训是否开展，是否达到预期效果；3、安全、环境目标是否分解（可测量），是否落实到人；实现情况是否定期检查。
1、是否有安全、环境保证措施；2、是否按照安全、环境保证措施进行施工；3、是否存在安全、环境问题，是否及时整改。
本次检查主要是对工程质量、安全、环保进行检查，针对每个检查项目进行了详细的记录和整改建议。
其中包括审批手续是否齐全、施工组织安排是否合理可行、业主或监理是否对本项目有安、质、环要求等方面的检查。
同时也对施工图纸、设计变更、质量自控体系、创优规划、安全环保自控体系等方面进行了检查，并提出了相应的整改建议。
最后，对安全、环境管理制度、安全、环保保证措施等方面进行了检查，并记录了相应的整改建议。
我们将认真对每个问题进行整改，确保工程质量、安全、环保达到要求。
案25施工日志、问题处理记录26材料、设备管理27设备调试、验收记录1.签订责任书并层层落实，确保安全环保方针、目标的建立满足业主/上级主管部门的要求，相关文件中质量方针、目标描述一致。
2.确认安全环保目标是否可测量并已分解，是否落实到人，实现情况是否定期检查。
建立和检索到以下安全环保管理制度。
3.制定安全、环境保证措施。
项目经理每月至少巡检1次，项目副经理或总工每月至少巡检2次。
1.自检、互检记录及质量跟踪卡是否有记录。
2.专职质量（检）员检查记录是否齐全，质量问题整改是否形成闭环。
1.编制项目部教育培训计划，三级安全教育培训记录是否齐全，全员教育、考核率100%。
2.编制项目部安全环保检查计划，进行经常性、定期（季节性、法定节假日前后）、综合性大检查，对检查发现的问题形成闭环。
3.每周、每月召开安、质、环例会，形成记录。
1.技术交底内容全面，技术交底是否交底到现场作业人员并履行签字手续。
施工现场安全检查记录表
20 消防 现场灭火器性能是否完好？ 器材
配电箱是否有门、有锁、有防雨措施及引出线是否有序？
电线（路）布置是否科学、合理？是否合符规范？ 现场照明是否使用低压 36V，如确需 22动工具的电气回路是否设有自动空气开关并是否有漏 电保护装置？
检查情况
12
电器设备是否有保护接零装置？
13
施工现场电缆线是否绝缘良好？接头部位是否增加保护？
悬挂式照明等距高度是否在 2.5m 以上，有车辆通过之处其高度是否在
14
5.0m 以上？
15
电工是否持证上岗？是否进行了早晨及晚上对电器、电缆、照明线路 进行认真检查及维护？
16 施
17 工 18 机
械 19
机械传动部位是否设有防护网、罩？机械固定螺栓是否牢固？ 施工机械安全防护是否到位？钻机、脚架是否固定稳定？ 空压机、高压力设备管线是否牢固、安全？有无防护？ 各种气瓶有无标准色标？使用和存放是否符合规定？
施工现场安全检查记录表
检查人：
序 检查 号 项目
检查内容
检查日期：
1
施工现场环境是否安全？现场防护设施如高空作业、临空作业等是否
处于良好状态？场地交叉、干扰问题是否得到有效解决？
2施 工
3现 4场 5 6 7
8 施
9工 用
10 电
11
现场有无安全标志、安全宣传标语等 进入施工现场人员是否佩戴劳动防护用品？安全帽、防尘防护用品佩 戴是否规范？ 施工场地施工道路是否畅通？ 排污、排水设施是否畅通？运行是否良好？ 施工现场材料堆放是否整齐、分类？ 施工现场开关箱有无漏电保护装置、是否灵敏？
现场勘查记录表
NO：
附表五：机房空间结构草图
有无强、弱电干扰，假设有源具体说明：
六、安防部分〔针对施工点〕
是否有监控设备
具体监控点数
监控及报警详细分布点
施工点内消防、防盗情况
施工机房门窗是否符合防盗安全等级要求
七、其他综合问题
是否有影响弱电施工的其他因素：
现场其他施工单位及负责人相关情况说明：
施工现场建渣清理〔清理内容及清理方、最终清理至位置〕详细情况说明：
施工机房位置〔楼层、房间编号〕
施工机房面积〔假设多个，名称对应面积〕
施工机房长、宽、高〔多个，名称对应尺寸〕
是否存在特殊网络〔公安、涉密、党政〕
是否提供原有及新装IP地址规划
施工机房原有弱电系统〔有或无，有具体列出系统名称〕：
是否提供建筑及布线图纸
是否确认图纸正确性
(一)线缆敷设
室外是否有管道或架线预埋
水平子系统是否有管道预敷设
预敷设或原有管径大小，余量
水平系统最短与最长距离
水平走线是否有弱电专用桥架〔强弱电分开〕
水平子系统是否有吊顶
水平子系统是否有桥架连接
桥架位于吊顶上面还是下面
桥架尺寸及安装位置〔具体到CM〕
水平子系统详细情况补充说明：
施工机房是否已有布线
是否延用原有走线方式〔延用/不延用〕
假设延用，原有管径大小，是否可以添加线缆
用户方需提供的资料及图纸汇总〔以附件形式提供〕：
1.建筑平面鸟缆图
2.建筑平面图
3.机房建筑平面图
4.机房装修效果图纸
5.原有大楼强、弱电走线图
6.机房设备设施布局图
7.原有网络连接拓扑图
8.原有信息点功能及地域分布图
9.原有设备参数说明书
附表五：机房空间结构草图
有无强、弱电干扰，假设有源具体说明：
六、安防部分〔针对施工点〕
是否有监控设备
具体监控点数
监控及报警详细分布点
施工点内消防、防盗情况
施工机房门窗是否符合防盗安全等级要求
七、其他综合问题
是否有影响弱电施工的其他因素：
现场其他施工单位及负责人相关情况说明：
施工现场建渣清理〔清理内容及清理方、最终清理至位置〕详细情况说明：
施工机房位置〔楼层、房间编号〕
施工机房面积〔假设多个，名称对应面积〕
施工机房长、宽、高〔多个，名称对应尺寸〕
是否存在特殊网络〔公安、涉密、党政〕
是否提供原有及新装IP地址规划
施工机房原有弱电系统〔有或无，有具体列出系统名称〕：
是否提供建筑及布线图纸
是否确认图纸正确性
(一)线缆敷设
室外是否有管道或架线预埋
水平子系统是否有管道预敷设
预敷设或原有管径大小，余量
水平系统最短与最长距离
水平走线是否有弱电专用桥架〔强弱电分开〕
水平子系统是否有吊顶
水平子系统是否有桥架连接
桥架位于吊顶上面还是下面
桥架尺寸及安装位置〔具体到CM〕
水平子系统详细情况补充说明：
施工机房是否已有布线
是否延用原有走线方式〔延用/不延用〕
假设延用，原有管径大小，是否可以添加线缆
用户方需提供的资料及图纸汇总〔以附件形式提供〕：
1.建筑平面鸟缆图
2.建筑平面图
3.机房建筑平面图
4.机房装修效果图纸
5.原有大楼强、弱电走线图
6.机房设备设施布局图
7.原有网络连接拓扑图
8.原有信息点功能及地域分布图
9.原有设备参数说明书
工程现场踏勘情况记录表(模板).pptx
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：
联系电话：
年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一） 现场照片反映情况文字说明
2
学海无 涯
照片（二） 现场照片反映情况文字说明
3
有无违法开工行为 现场照片 备注
注意事项：
有□
无□ （附后）
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调
查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
1
学海无 涯 2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有
异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
米，钢结构高度不低于 5 米)
是□否□
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保
护 措施
是□否□
施工现场上方空中区域无障碍
是□否□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防
护 措施
是□否□
供水和排水
符合 □
不符合 □
录 是否符合施工条件
电力
符合 □
不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于 30 米） 符合 □ 不符合 □
学海无 涯
工程现场踏勘情况记录表
工 工工许可时间
施工许可申请表编号
现场踏勘时间 现 申报工程位置是否与现场
年
月
年
月
是□
编号：
日 日 否□
场 现场地上物拆除情况
踏
勘 现场安全防护措施
情
况
记
施工区域内地上物全部拆除完毕 是 □ 否 □ 现场周边已设置围挡(连续全封闭设置，砖砌高度不低于 2.5
工程现场踏勘情况记录表(模板)
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是□否□
施工现场上方空中区域无障碍是□否□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是□否□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
符合□不符合□
工地已设置门房，配备专职人员符合□不符合□
施工扬尘治理措施符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号现场踏来自勘情况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
施工现场上方空中区域无障碍是□否□
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是□否□
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
符合□不符合□
工地已设置门房，配备专职人员符合□不符合□
施工扬尘治理措施符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号现场踏来自勘情况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□否□
现场地上物拆除情况
工程现场踏勘情况记录表
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制定了安全保护措施是 □ 否 □
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
施工现场上方空中区域无障碍是 □ 否 □
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护措施是 □ 否 □
是否符合施工条件
供水和排水 符合 □ 不符合 □
电力 符合 □ 不符合 □
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合 □不符合 □
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池
符合 □不符合 □
工地已设置门房，配备专职人员符合 □不符合 □
施工扬尘治理措施 符合 □ 不符合 □
有无违法开工行为
有 □ 无 □
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：年月日
现场踏勘人员（签名）：
年月日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
照片（二）
现场照片反映情况文字说明
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工
程
基
本
情
况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场踏勘位置相符
是 □ 否 □
现场地上物拆除情况
工程现场踏勘情况记录表(模板)
参考医学
工程现场踏勘情况记录表
编号:
工
程
基
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
本
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □否口
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡（连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5
有无违法开工行为
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池 有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、 现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调 查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、 现场建设单位负责人员应配合踏勘工作， 主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况， 如有
参考医学Байду номын сангаас
异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：
现场踏勘人员（签名）：
年—月—日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
米，钢结构高度不低于5米）是 □否口
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制疋了安全保护
措施是□否口
施工现场上方空中区域无障碍是□否口
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护
措施是□否口
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
工程现场踏勘情况记录表
编号:
工
程
基
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
本
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □否口
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡（连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5
有无违法开工行为
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池 有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、 现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调 查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、 现场建设单位负责人员应配合踏勘工作， 主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况， 如有
参考医学Байду номын сангаас
异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：
现场踏勘人员（签名）：
年—月—日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
米，钢结构高度不低于5米）是 □否口
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制疋了安全保护
措施是□否口
施工现场上方空中区域无障碍是□否口
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护
措施是□否口
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
施工现场检查记录表
针对不同检查结 果，制定相应的 处理方案
针对问题产生的 原因，提出切实 可行的改进措施
对检查出的问题 进行跟踪督查， 确保整改到位
对施工现场管理提 出合理化建议，提 高施工现场整体水 平
整改要求和时间安排
针对检查出的问题 提出具体的整改要 求
规定整改期限和完 成时间
对未按时完成整改 的情况进行相应处 理
检查内容及标准
施工前的准备工作
添加项标题
现场勘察：对施工现场进行实地考察，了解地形、地质、水 文等条件
添加项标题
施工图纸会审：组织相关人员对施工图纸进行审查，确保图 纸的准确性和可行性
添加项标题
施工组织设计：根据施工图纸和现场实际情况，编制施工组 织设计，明确施工方案、施工顺序、施工方法等
添加项标题
施工材料准备：根据施工需要，采购合格的施工材料，并进 行检验和试验，确保材料的质量和性能符合要求
添加项标题
施工机械准备：根据施工需要，准备必要的施工机械和设备， 并进行调试和维护，确保机械和设备的正常运行
添加项标题
施工人员准备：组织合格的施工人员，并进行培训和交底， 确保施工人员了解施工要求和安全操作规程
施工地点和施工范围
施工地点：详细地址和具体位置 施工范围：包括哪些区域或部位 施工时间：开始和结束时间 施工负责人：姓名和联系方式
现场条件和环境
现场条件：施工 场地的大小、形 状、地质条件等
环境：施工场地 的周边环境、气 候条件等
安全设施：施工 场地的安全设施 是否齐全、有效
施工机械：施工场 地的施工机械是否 符合要求、是否正 常运行
安全设施测试和机械性能检测
安全设施测试：检查施 工人员的安全设施是否 符合规范要求，如安全 带、安全帽等
工程现场踏勘情况记录表
资料并制定了安全保护措施□
3.施工现场上方空中区域无障碍□
4.已要求施工单位对可能影响的毗邻
建筑物制定了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水： 符合□不符合□
电力： 符合□不符合□
施工道路： 符合□不符合□
施工场地平整： 符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1.现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对 有关资料可进行询问式调查，并如实填写《施工现场踏勘记录表》。
2.现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担响应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：_______________________
签名：_________________________
____年____月____日 联系电话：_____________
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工程基本情况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可证时间
年 月 日
施 日
申请工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□ 否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
1.现场周边已设置围挡□
2.已向施工单位提供了各类地下管道
两名现场踏勘人员（签名）：___________________ __年__月__日
3.施工现场上方空中区域无障碍□
4.已要求施工单位对可能影响的毗邻
建筑物制定了安全防护措施□
是否符合施工条件
供水和排水： 符合□不符合□
电力： 符合□不符合□
施工道路： 符合□不符合□
施工场地平整： 符合□不符合□
有无违法开工行为
有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1.现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对 有关资料可进行询问式调查，并如实填写《施工现场踏勘记录表》。
2.现场建设单位负责人员应配合踏勘工作，主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担响应法律责任。
工程现场建设单位负责人意见：_______________________
签名：_________________________
____年____月____日 联系电话：_____________
工程现场踏勘情况记录表
编号：
工程基本情况
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可证时间
年 月 日
施 日
申请工程位置是否与现场踏勘位置相符
是□ 否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕□
现场安全防护措施
1.现场周边已设置围挡□
2.已向施工单位提供了各类地下管道
两名现场踏勘人员（签名）：___________________ __年__月__日