全国模范职工小家申报登记表
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省市单位名称：填表日期：年月日
车间班组工会小组名称基层单位名称工会分会主席或工会小组长姓名会员人数何何种时荣何誉地称获号得主要先进事迹表格不够，可另附纸基层工会委员会意见盖章年月日基层单位党政意见盖章年月日市意地总见工会盖章年月日︵省全、国区产、业市工总会工︶会意见盖章年月日全审国批总意工见会盖章年月日