妇产科手术麻醉

常见手术的麻醉
宫腔镜检查与手术 膨宫介质：为膨胀宫腔，视野清晰。减少子宫出血பைடு நூலகம்便于操作。
二氧化碳、低粘度液体(生理盐水等)、 高粘度液体(32%右旋糖酐-70) 麻醉方法的选择 术中管理：预防迷走神经紧张综合征
迷走神经紧张综合征
该反应源于敏感的宫颈管,受到扩宫刺激传导至Frankenshauser神经节,腹下神经丛,腹 腔神经丛和右侧迷走神经,而出现的临床综合征。
脊麻与硬膜外联合阻滞麻醉(L2-3或L3-4) (腰硬联合麻醉)
全身麻醉
常见手术的麻醉
子宫、卵巢及输卵管切除手术(最常见) 术前准备 麻醉方法的选择 术中管理
常见手术的麻醉
术前准备
病
理
麻
生
醉
理
选
改 变
巨大卵巢肿瘤
择
术中管理
常见手术的麻醉
宫外孕破裂(最常见妇科急症) 病理生理的改变(休克分期) 麻醉方法的选择(失血程度) 术中管理
妇产科手术麻醉
妇科手术的麻醉
麻醉特点
脏器(子宫、输卵管、卵巢及阴道)位于盆腔深部，要求麻醉有足够的镇痛和肌肉松弛。 手术的特殊体位(头低位或截石位)对患者呼吸及血流动力学的影响。 病人以中老年为主，常并存高血压、冠心病、贫血等，麻醉前应给予治疗和纠正。
麻醉选择
硬膜外麻醉：一点穿刺法(L2-3) 两点穿刺法(T12-L1和L3-4)
麻醉性镇痛药 哌替啶
母体静脉注射50mg后，2分钟内胎血即可检出，6分钟后母、胎血内浓度达平衡。肌肉 注射时，脐静脉的哌替啶出现延迟，浓度亦较低。
哌替啶在胎儿娩出前1小时内或4小时以上使用时，不引起新生儿的呼吸抑制。 有促进宫缩作用，使宫缩频率及强度增加，缩短第一产程。
麻醉性镇痛药 芬太尼
全身麻醉药 丙泊酚
为静脉催眠药，具有起效快，维持时间短，苏醒迅速的特点。可迅速透过胎盘。 药品说明书强调：在妊娠期丙泊酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉，且哺乳期母
亲用后对新生儿安全尚有顾虑。
吸入全麻药
恩氟烷与异氟烷：低浓度吸入对子宫收缩的抑制较轻；可引起剂量相关的子宫收缩抑制， 浅麻醉时对子宫抑制不明显，对胎儿也无明显影响；深麻醉对子宫有较强的抑制，容易 引起分娩子宫出血，同时对胎儿不利。
非巴比妥类镇静药 咪达唑仑
抗焦虑、催眠及抗惊厥的作用为安定的1.5-2倍。 高度亲脂性，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定。 无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用。 有一定的呼吸抑制，对血流动力学也有影响。
非巴比妥类镇静药 氯丙嗪
主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。 肌肉注射12.5-25㎎后1.5-2分钟可通过胎盘，对子宫无明显影响，过量可引起中枢抑制。 少数敏感者可出现一过性黄疸，患有严重肝损害者慎用。
麻醉前麻醉医师必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备(新生儿喉镜和气管导 管等)和药物。麻醉前要常规静脉补液，做好输血准备。
对妊娠中毒症、先兆子痫、子痫及引产期产妇或有大出血可能的产妇，麻醉前应总结术 前用药情况，包括药物种类、剂量和给药时间，以避免重复用药的错误。并做好新生儿 急救及异常出血处理的准备。
不同局麻药进入胎盘的速度不同，影响因素有：①局麻药的蛋白结合度与母体血浆蛋白 的结合度；②局麻药的分子量；③局麻药的脂质溶解度；④局麻药在胎盘中的分解代谢。
全身麻醉药 氯胺酮
1968年用于产科手术，具有催产、消除阵痛、增强子宫肌张力和收缩力的作用。 对新生儿无抑制，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安(有报道占2%)。 禁用于有精神病史、妊娠中毒症或先兆子宫破裂的孕妇。
在胎儿娩出前静脉注射芬太尼，可迅速通过胎盘，使新生儿发生呼吸抑制。 在第一产程，硬膜外应用小剂量的芬太尼可以提供满意的镇痛，同时不产生运动阻滞，
对新生儿无不良影响。 与低浓度局麻药联合应用于分娩镇痛(无痛分娩)，同时加强子宫收缩，缩短第一产程。
非巴比妥类镇静药 安定
易于透过胎盘，静脉注射10㎎后30-60秒内、肌肉注射10-20㎎后3-5分钟内即可进入胎儿。 安定可引起新生儿血内游离胆红素浓度增高，易诱发核黄疸。
麻醉药对母体与胎儿的影响
使用注意事项： 必须慎重考虑用药方式、剂量及用药时间 仔细评估胎儿和母体的全身情况 避免胎儿在药物抑制高峰时刻娩出，减少新生儿窒息的发生 早产儿更应慎重
麻醉性镇痛药 吗啡
极易通过胎盘，且透过早产儿血脑屏障的浓度大于哌替啶，可引起新生儿呼吸抑制。 对母体的副作用有直立性低血压、恶心、呕吐、胃排空延迟。 目前产科已弃用吗啡(静脉注射)。
仰卧位低血压综合征
病
临
理
预
床
生
防
表
理
方
现
机
法
制
产科手术的麻醉
原则：保证母儿安全、减少手术创伤和术 后并发症。 麻醉医师应首先详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计；了解既往病史(麻醉史、
手术史等)，药物过敏史及术前进食、进饮情况。 为预防呕吐误吸的发生，麻醉前应严格禁食禁饮至少6小时。
产科手术的麻醉
临床表现:恶心、出汗、低血压、心动过缓,严重者可至心跳骤停。 宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预防。(静脉给予阿托品)
产科麻醉
麻醉特点 呕吐误吸
生理改变 产妇
合并症
急症手术
麻醉药对母子 的影响
麻醉药对母体与胎儿的影响 麻醉性镇痛药和麻醉药的特点： 有不同程度的中枢抑制作用。 有一定数量通过胎盘屏障进入胎儿血液循环，影响胎儿各器官的功能。
氧化亚氮：可迅速透过胎盘，对母体的呼吸、循环和子宫收缩力有增强作用。
肌肉松弛药
产科理想的肌松药应具有起效快，持续时间短，极少透过胎盘，新生儿对其排除迅速等。 琥珀胆碱：脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，在常用剂量时，极少向胎儿移行。用
量不宜超过300㎎。孕妇胆碱酯酶活性异常时应用可引起母子呼吸抑制。 非去极化肌松药：阿曲库铵(中短效)。
非巴比妥类镇静药 氟哌利多
安定作用相当于氯丙嗪的200倍；镇吐作用相当于氯丙嗪的700倍。 静脉注射后3-5分钟即可在脐静脉血中检出，最佳效应时间约3小时。 对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制，临产妇应慎用。 可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。
局部麻醉药 酰胺类和酯类
局麻药注入硬膜外间隙后，母体静脉血局麻药浓度可在20-30分钟时达最高值，脐静脉 血中浓度在30分钟时达最高值。