恶性心律失常急诊诊断及处理文稿演示

电风暴的诱发因素
急性心肌缺血发作—ES 的首要促发因素： 内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化 心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低
VF 阈值，容易形成折返 缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间的关
系改变 不同部位电生理特性改变 产生异位节律 灶
恶性心律失常的治疗目标
治疗目标
26.0%
20.0%
32.0%
0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0%
电风暴发作形式
80.0%
76.0%
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0% 单形性室速
n=50
24.0%
4.0%
2.0%
室颤
多形性室速 尖端扭转型室速
2.0% 4.0%
n=50
12.0% 14.0% 14.0%
34.0% 32.0%
0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0%
预警信号
无预警信号 U 波异常 J波 TWA SQTS LQTS R on P R on T 宽QRS
2.0% 8.0%
2.0% 4.0%
2.0%
14.0%
n=50
恶性心律失常急诊诊断及处理文稿演示
恶性心律失常
在短时间内引起严重血流动力学障碍， 导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它 是根据心律失常的程度及性质分类的一 类严重心律失常,也是一类需要紧急处理 的心律失常。
-----2010年国际长城心血管会议
概 念（conception）
危
及
致
生
命
命
性
的
心
心
律
尖端扭转型室速
1.QRS波群振幅和方向每隔3～10个心搏环等电位线扭转； 2.发作时QRS频率160 ～ 280bpm； 3.基础心率时大多有QT间期延长倾向
多形性室速
• 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 • 血流动力学不稳定者应按室颤处理 • 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 • 伴QT延长的扭转性室速
76.0%
70.0%
6Байду номын сангаас.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0% 器质性心脏病
n=50
20.0%
心外疾病
18.0%
非器质性疾病
基础疾病
房间隔缺损 ICD植入后 多发性骨髓瘤 瓣膜性心脏病 甲状腺功能异常 肺部真菌感染 酮症酸中毒 肾功能不全
心肌炎 心肌病
SSS AVB 高血压性心脏病 冠心病
0.0%
2.0% 2.0% 2.0% 2.0% 4.0% 4.0% 4.0% 6.0%
8.0% 10.0% 10.0%
n=50
16.0% 18.0%
36.0%
5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 40.0%
诱发因素
无明显诱因 应激性高血糖
药物副作用 高钾血症 低钾血症 心衰 心肌缺血
①严重的病态窦房结综合症 ②高度或Ⅲ度房室传导阻滞
阿斯综合症
电解质 毒性物质
恶性室性心律失常发生机理与影响因素
缺血 缺氧 机械牵拉
解剖/电异常 心肌病变、梗死后 离子通道异常
自主神经 体液因素 （儿茶酚胺、血管紧张素） 药物(抗心律失常药等、抗肿瘤药等)
VT/VF
心室电风暴
心室电风暴(ventricular electrical storm ，VES)
律
失
失
常
常
恶
性 心
心 脏
心脏性猝死
律
骤
失
停
常
快速型恶性心律失常
①频率在150 bpm以上的单形性室性心动过速。 ②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心
室颤动的趋势。 ③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。 ④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。 ⑤预激综合征合并房颤。
缓慢型恶性心律失常
普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
β-阻滞剂 利多卡因
胺碘酮 普鲁卡因胺
心功能不好： 胺碘酮
利多卡因 电转复
镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因
室扑、室颤
1.QRS及ST-T无从分辨 2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150～250 bpm 3.室颤，混乱波动，频率约250～500bpm
——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的 原因，一般心率超过150次/分。
—— 不 要 过 份 强 调 心 律 失 常 的 诊 断 ， 应 立 即 准备电转复
注意
在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用 的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的 意义是为后期的预防打下基础。
药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮， 可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必 须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的 出现。（口服或静注？）
2004年已有人提出这个概念 2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和
心源性猝死预防指南》首次对VES做出明确的 定义。
24 h内自发≥2次的伴血流动力学不稳定的 室性心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律 ，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症 候群。
电风暴的基础疾病
80.0%
临床转归
70.0%
62.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0% 好转或治愈
n=50
34.0%
4.0%
自动出院
死亡
器质性心脏疾病与电风暴
器质性心脏疾病 心肌细胞刺激、损伤、破坏
心肌重构
心肌细胞不应期的差 别↑
心肌易发生缺血、纤 维化和灶性坏死
电不稳定 ↑
易形成异位激动点和折返环
——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类）
在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发 因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊 乱。
室颤/无脉搏室速处理程序
CO2波形图：确认和检测气管插管位置。
稳定的单形或多形室速处理程序
稳定室速
单形室速
注意；可能需直接电转复
多形室速 评价有无QT延长
正常心功能
EF↓
正常QT 病因治疗
长QT 纠正电解质
终止发作
预防发作
➢ 积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不 能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。
➢ 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电 转复，少数病例可用快速心室刺激。
恶性心律失常的急诊处理程序和原则
• 病人的评价 ——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症
状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所 致 • 若病人血流动力学情况不稳定