心脏电生理介入扫盲贴心律失常心电图的几个特殊现象

心脏电生理检查在临床越来越受到重视，从事心脏电生理的人员也越来越多，但这个团队中水平参差不齐，加之心脏电生理内容抽象复杂，心律失常机制尚不完全明确，因此为这项技术的开展增加了障碍。

本帖将重点就心律失常心电图的几个特殊现象进行复习，增加我们对心电图和心律失常电生理机制的理解。

一.长短期现象(Long-Cycle-short-Cyccl Penomenon)
这其中涉及一个很重要的二联律法则: 是指某些期前收缩(房性、房室交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，这些早搏引起的长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现; 如此重复下去，可形成期前收缩二联律。

造成较长心动周期的原因很多，包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长R-R间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。

长短周期现象与恶性室性心律失常关系较为密切。

1. 动态心电图及临床心脏电生理资料表明，室速与室颤的发生常与长短周期现象相关。

进而有人估计一半以上的心性猝死与该现象有关。

2. 长短周期现象中诱发的恶性室性心律失常多为多形性室速、尖端扭转型室速，很少诱发单形型室速。

3. 运动诱发的室速与此现象有关。

4. 起搏器治疗时，稍快的心室起搏可以消除这种长短周期现象，因而可以预防和治疗这种恶性心律失常。

下图为长短期现象导致恶性心律失常的心电图
起搏可以消除这种长短周期现象，预防恶性心律失常，见下图
二.混沌现象(Chaos Phenomenon)，其特点如下
1. 确定性: 混沌行为不仅受到一定程度的约束，而且有特定的行为模式
2. 非周期性: 混沌行为永远不准确地重复自己，没有可辨别的周期使之在规律的间期重复
3. 运动范围有限性: 貌似随机行为的混沌现象并非无界限的漫游，而是被约束在比较窄的
范围内
4. 不稳定性: 混浊现象敏感地依赖其初始状态，初始状态小的差别可导致较大的结果差别。

这种对初始状态极度敏感使之表现为不稳定性和某种程度上的不可预测性。

混动现象有一个典型的例子----心房颤动
1 心房颤动的心内电图和体表心电图的频谱分析表明，其主导峰属于4~9Hz的窄带频谱，而不是随机型的无主导峰的宽带频谱
2 心房肌兴奋波的传导存在着各向异性的特点，即心肌纤维的纵轴方向传导速度比横向传导快，相邻的两次兴奋波常有头尾委随的关系
3 尽管心房肌内各处激动的同步性差，使心房电活动貌似杂乱无章，但其内部仍然存在着主导的自旋波，这种自旋波是房颤持续存在的源泉
4 房颤形成的重要电生理基础是极缓慢传导及不应期缩短，两者的乘积等于折返波长。

其机制分型如下：
I型: 右心房被一个单一的前传波激动，常起源于右心耳，传导时间50-90ms，可存在较小的局部传导延缓
II型: 右心房被单一的前传波激动，伴有较大的局部传导延缓(IIa)，或者由两个不同的激动波，两者之前存在一条功能性传导阻滞带(IIb)
III型: 右心房被3个或3个以上的多个小波激动，在多个小波之间有多条传导阻滞线或缓慢传导区。

三种形式的除极常混合存在，当某型激动的心房波数量高于心房波总数的50%时，则将其划为该型。

I-III型的房颤发生率约分别为40%、32%、28%
三.折返现象(Reentrant phenomenon)
定义: 是指一次激动兴奋了心脏某一部分，经过传导再次激动该部分的现象
三要素：l、激动传导方向上有双径路: 解剖学上，如W-P-W; 功能学上，如DAVNP; 2、其中一条径路出现单向阻滞; 3、另一条径路出现缓慢传导。

折返周期一定长于折返环中各部分最长ERP。

分类: 1、根据部位；2、根据折返环大小: ①大折返: WPW, ②中折返: 马海姆束, ③小折返: AVN内折返、房内、室内，④微折返: Af, Vf。

各向异性学说与折返
传统概念认为心脏内的电活动及扩布是各向同性的：
1. 整个心肌组织在电活动藕联上被看成一个合体细胞，其电活动尤如在均匀一致的介质中传导。

2．正常情况下动作电位的大小及其曲线的形态随不同传导距离和传导方向的改变而改变。

3．进而认为心肌细胞膜性质的改变是电活动传导紊乱的先决条件。

各向异性传导试验:
方法:将新鲜的心肌标本取下，浸泡在灌注液中，标本上插入特制的细胞内外电极，并在不同位点、不同方向进行刺激，并同步记录电活动、分析不同方向上传导的速度、时间和顺序。

测定的结果:
垂直于心肌纤维长轴走向的横向传导显著慢于沿心肌纤维长轴纵走向的纵向传导。

这种随心肌纤维排列的走向不同而使其生物学特性不同的事实证明，心肌属于各向异性体。

节律重整
节律重整是指两个节律点发生的激动相遇时则发生干扰，其中主节律受到这种干扰后，其下一次激动的发生将打破原来的间期而重新安排。

心动过速的可激动间隙
心动过速的折返环路上常存在着外来激动可进入并发生干扰现象的窗口，其所持续的时间约等于心动过速折返一周所用时间减去其所经过的组织的有效不应期。

可以看出心动过速在所经不同组织的可激动间隙不等。

心动过速重整
外来激动对心动过速的作用分成三种情况:
A．无影响: 外来激动末进入可激动间隙;
B．使心动过速终止: 外来激动进入激动间隙，并使之激动，产生不应期，随之而到的心动过速遇到组织不应期而终止;
C．心动过速发生重整: 进入间隙的外来激动使原来的心动过速终止，同时其又可能是激动起点而引起新的心动过速
四.拖带现象(Entrainment phenomenon)
定义: 是指心脏超速起搏使原有的心动过速频率加速到起搏频率，起搏终止后即刻恢复原有心动过速的一种心脏电生理现象。

拖带现象测定方法: 应用超速起搏方法测定，起搏频率分级递增。

一般选择比心动过速周期短5～l0ms的起搏周期开始起搏，每级持续刺激5～60ms，刺激停止后，心动过速即刻恢复。

拖带的机理:
心动过速时折返径路内存在可激动间隙，起搏脉冲在可激动间隙内打入折返环，并循折返径路向两侧传导。

起搏激动沿折返环顺钟向下传时，恰与正面而来的折返激动相遇，发生干扰而形成融合波;沿逆钟向下传的起搏激动进入折返环的缓慢传导区，并继续下传形成一次新的折返激动，从而使心动过速发生一次节律重整。

连续起搏时，心动过速被起搏脉冲连续重整，使原心动过速频率加速到起搏频率，即形成拖带。

拖带影响因素与折返环的可激动间隙大小、起搏部位、心电图记录部位有关
临床应用:
一、有拖带现象发生时，心动过速一般是折返性的，具有折返环，具有慢传导区。

而自律性PSVT则无拖带，触发性心动过速有时可被拖带，但无折返性心动过速的特征性改变。

二、为确定折返性心动过速（如AF、VT）的最佳消融部位提供依据。

五.裂隙现象
概念：心脏传导系统存在不应期及传导特性的显著不同，当远端ERP长，近侧端RRP长时可产生伪超常传导现象称为裂隙现象
形成裂隙现象的三个基本要素
1 传导系统存在不应期或传导性显著不均衡
2 激动传导的远侧端ERP长于近侧端
3 远侧端进入ERP出现传导阻滞后的一定时期，近侧端进入RRP，表现为传导延迟，此时如果近侧端传导延迟能够改善远侧端的阻滞则可发生裂隙现象
六.蝉联现象
激动前传时，一条径路处于不应期而发生功能性阻滞，激动沿另一条径路下传，激动下传的同时向阻滞的径路产生隐匿性传导，引起该径路在下次激动到达时再一次发生功能性阻滞，当心电图出现这种一侧径路下传并向对侧径路连续隐匿性传导，使之发生连续性功能阻滞时，称为蝉联现象。

可见于左右束支之间，房室结慢快径之间，预激旁路与房室传导系之间。

发生的基本条件
1 存在传导速度与不应期不均衡的两条径路
2 基础心率突然增快或发生期前收缩
3 两条径路的ERP与传导速度相差40-60ms以上
4 激动沿ERP短的径路下传时对侧发生隐匿性传导
上图为房室结双径路经过慢径下传发生的蝉联现象
七.勾拢现象
概念: 各自独立的不同心肌或心腔彼此接触靠放在一起时，通过相互之间的机械作用，电的作用，或两者兼有的作用，使原来各自不同频率的心电活动出现暂时的同步化
钩拢现象：副节律点对一直存在的主节律点的正性变时作用，使主节律点的自律性增快、传导加速；干扰现象：副节律点对一直存在的主节律点的负性变时作用，使主节律点的自律性下降、传导减慢
三度AVB的钩拢现象
室性早搏引起的钩拢现象。