肺血栓栓塞病人护理
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❖血栓栓塞治疗
❖ 抗凝、溶栓、介入、手术
溶栓治疗的禁忌症
❖ 绝对禁忌症
相对禁忌症
活动性内出血
2个月内有自发性 颅内出血或有出血
性卒中病史
2周内的大手术、 分娩、器官活检或 不能压迫止血部位
的血管穿刺 2个月内的缺血性
脑卒中 10天内的胃肠道出
血 15天内的严重创伤
1个月内的神经外 科或眼科手术
难治性重度高血压 (SBP>180 mmHg)
❖肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其 分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主 要病理生理特点和临床表现特征。
❖ 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏 死，称肺梗死。
❖ 由于肺组织的多重供血机制，PTE中仅约不足15%发生肺梗死。
近期曾行心肺复苏 血小板低于 100*109/L
妊娠 严重肝肾功能不全
感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网
膜病变
出血性疾病 动脉瘤
左心房血栓 年龄大于75岁
对于危及生命的大面积PTE，上述相对禁忌证亦应考虑溶栓
肺血栓栓塞病人护理
Contents
1
定义
2ห้องสมุดไป่ตู้
危险因素
3
诊断与治疗
4
护理
定义
❖肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 系各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或 临床综合症，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓 塞、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞占肺栓塞的绝大 多数，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞。
塞；
诊断与治疗
❖ 确诊
❖ 快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大
血管栓塞的情况；
❖ 核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞 ❖ 放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前常用的
无创性诊断PE的首选方法。
❖ 肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，
“金标准”，可以确定阻塞的部位及范围程度，是创伤性检 查。
超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞ 1.0，三尖瓣反流速度>2.8m/s
右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
❖ 低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE）
ESC指南提倡以高、中、低危将PTE分层，代替以往“面积”的提法
基于危险分层的治疗策略
❖紧急处理
❖ 呼吸衰竭 氧疗，避免气管切开
❖ 心功能衰竭 充分液体复苏，血管活性药物
❖ 心跳呼吸骤停的急救 “盲溶”
❖ 肺动脉高压危象
诊断与治疗
❖一般处理
❖ 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染
❖呼吸循环支持治疗
❖ 吸氧 ❖ 呼吸支持 无创；勿做气管切开 ❖ 血管活性药物 多巴胺、多巴酚，去甲肾，间羟胺 ❖ 液体负荷疗法
当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”，但仅不 30%的患者出现。
临床表现
肺栓塞体征： 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣
音和(或)细湿啰音；
循环系统体征：心动过速，严重时可出现血压下降
甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；
其它：发热，多为低热，少数病人体温可达38℃以上。
考虑PTE诊断同时，注意是否存在DVT，尤其下肢DVT。其表现为患肢肿胀、 周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现， 数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。
❖ x光胸片 典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片
状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光 片完全正常。
❖ 超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻
急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J]. 中华内科杂志,2010,49(1);74-81
临床分型
❖ 高危（high risk；大面积PTE，massive PTE）
SBP＜90mmHg 或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。
❖ 中危（intermediate risk；次大面积PTE，submassive PTE）
❖ 寻找原因：疑诊PTE需查明有否DVT及栓子来源。
下肢深静脉检查：1.血管超声多普勒检查 2.放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。
诊断流程
疑似肺栓塞
病史、体格检查、血气、胸片、心电图等
Wells评分≤4分 D-Dimer
Wells评分＞4分 CT肺动脉造影
正常
增高
正常
阳性
排除肺栓塞
排除肺栓塞
诊断肺栓塞
肺栓塞 死亡风险
危险度标识
临床症状 (休克或低血压)
右室功能不全
高危(>15%)
+
+
心肌损伤 +
中危
(3-15%)
-
+
+
+
-
推荐治疗
溶栓或 取栓术
住院治疗
低危
(<1%)
-
-
+
早期出院或
-
-
门诊治疗
ESC.European Heart Journal 2008; 29: 2276–2315
诊断与治疗
诊断与治疗
❖疑诊 有上述症状患者，尤其存在高危险因素的
病例做如下检查：
❖ 动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差
P(A-a)O2增大，也可完全正常
❖ 血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时D-dimer升高，若含
量低于500ug/L可基本排除
❖ 心电图检查 急性肺栓塞时QRS电轴右偏。肺型P，但典型改变的
• 发病率、病死率、漏诊率 、误诊率均高 • 疾病的危险因素：原发性和继发性两类
危险因素
原发性
继发性
临床表现
肺栓塞症状：
❖不明原因的呼吸困难、气促 栓塞后即刻出现，
活动后明显，呼吸频率>20次/分
❖胸痛 胸膜炎性胸痛或心绞痛性胸痛 ❖晕厥 可为PTE的唯一或首发症状。 ❖烦燥不安、惊恐甚至濒死感 ❖咯血 常为小量咯血，大咯血少见 ❖咳嗽、心悸
静脉血栓栓塞症
❖ PTE的栓子主要来源于深静脉血栓 形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症
❖ DVT与PTE为同一种疾病在不同部 位、不同阶段的两种表现形式，合 称为静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）
危险因素
❖任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统 内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以 使DVT和PTE发生的危险性增高，发病 和临床表现具有隐匿性和复杂性。
❖ 抗凝、溶栓、介入、手术
溶栓治疗的禁忌症
❖ 绝对禁忌症
相对禁忌症
活动性内出血
2个月内有自发性 颅内出血或有出血
性卒中病史
2周内的大手术、 分娩、器官活检或 不能压迫止血部位
的血管穿刺 2个月内的缺血性
脑卒中 10天内的胃肠道出
血 15天内的严重创伤
1个月内的神经外 科或眼科手术
难治性重度高血压 (SBP>180 mmHg)
❖肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其 分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主 要病理生理特点和临床表现特征。
❖ 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏 死，称肺梗死。
❖ 由于肺组织的多重供血机制，PTE中仅约不足15%发生肺梗死。
近期曾行心肺复苏 血小板低于 100*109/L
妊娠 严重肝肾功能不全
感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网
膜病变
出血性疾病 动脉瘤
左心房血栓 年龄大于75岁
对于危及生命的大面积PTE，上述相对禁忌证亦应考虑溶栓
肺血栓栓塞病人护理
Contents
1
定义
2ห้องสมุดไป่ตู้
危险因素
3
诊断与治疗
4
护理
定义
❖肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 系各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或 临床综合症，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓 塞、空气栓塞等。其中肺血栓栓塞占肺栓塞的绝大 多数，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞。
塞；
诊断与治疗
❖ 确诊
❖ 快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大
血管栓塞的情况；
❖ 核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞 ❖ 放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前常用的
无创性诊断PE的首选方法。
❖ 肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，
“金标准”，可以确定阻塞的部位及范围程度，是创伤性检 查。
超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞ 1.0，三尖瓣反流速度>2.8m/s
右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
❖ 低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE）
ESC指南提倡以高、中、低危将PTE分层，代替以往“面积”的提法
基于危险分层的治疗策略
❖紧急处理
❖ 呼吸衰竭 氧疗，避免气管切开
❖ 心功能衰竭 充分液体复苏，血管活性药物
❖ 心跳呼吸骤停的急救 “盲溶”
❖ 肺动脉高压危象
诊断与治疗
❖一般处理
❖ 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染
❖呼吸循环支持治疗
❖ 吸氧 ❖ 呼吸支持 无创；勿做气管切开 ❖ 血管活性药物 多巴胺、多巴酚，去甲肾，间羟胺 ❖ 液体负荷疗法
当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”，但仅不 30%的患者出现。
临床表现
肺栓塞体征： 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣
音和(或)细湿啰音；
循环系统体征：心动过速，严重时可出现血压下降
甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；
其它：发热，多为低热，少数病人体温可达38℃以上。
考虑PTE诊断同时，注意是否存在DVT，尤其下肢DVT。其表现为患肢肿胀、 周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。
阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后5—24小时内出现， 数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。
❖ x光胸片 典型的改变是呈叶段分布的三角形影，也可表现为斑片
状影、盘状肺不张、阻塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光 片完全正常。
❖ 超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻
急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J]. 中华内科杂志,2010,49(1);74-81
临床分型
❖ 高危（high risk；大面积PTE，massive PTE）
SBP＜90mmHg 或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。
❖ 中危（intermediate risk；次大面积PTE，submassive PTE）
❖ 寻找原因：疑诊PTE需查明有否DVT及栓子来源。
下肢深静脉检查：1.血管超声多普勒检查 2.放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。
诊断流程
疑似肺栓塞
病史、体格检查、血气、胸片、心电图等
Wells评分≤4分 D-Dimer
Wells评分＞4分 CT肺动脉造影
正常
增高
正常
阳性
排除肺栓塞
排除肺栓塞
诊断肺栓塞
肺栓塞 死亡风险
危险度标识
临床症状 (休克或低血压)
右室功能不全
高危(>15%)
+
+
心肌损伤 +
中危
(3-15%)
-
+
+
+
-
推荐治疗
溶栓或 取栓术
住院治疗
低危
(<1%)
-
-
+
早期出院或
-
-
门诊治疗
ESC.European Heart Journal 2008; 29: 2276–2315
诊断与治疗
诊断与治疗
❖疑诊 有上述症状患者，尤其存在高危险因素的
病例做如下检查：
❖ 动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差
P(A-a)O2增大，也可完全正常
❖ 血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时D-dimer升高，若含
量低于500ug/L可基本排除
❖ 心电图检查 急性肺栓塞时QRS电轴右偏。肺型P，但典型改变的
• 发病率、病死率、漏诊率 、误诊率均高 • 疾病的危险因素：原发性和继发性两类
危险因素
原发性
继发性
临床表现
肺栓塞症状：
❖不明原因的呼吸困难、气促 栓塞后即刻出现，
活动后明显，呼吸频率>20次/分
❖胸痛 胸膜炎性胸痛或心绞痛性胸痛 ❖晕厥 可为PTE的唯一或首发症状。 ❖烦燥不安、惊恐甚至濒死感 ❖咯血 常为小量咯血，大咯血少见 ❖咳嗽、心悸
静脉血栓栓塞症
❖ PTE的栓子主要来源于深静脉血栓 形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症
❖ DVT与PTE为同一种疾病在不同部 位、不同阶段的两种表现形式，合 称为静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）
危险因素
❖任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统 内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以 使DVT和PTE发生的危险性增高，发病 和临床表现具有隐匿性和复杂性。