胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧PPT学习课件
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爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓 损伤
明确的不稳定性骨折与骨折－脱位 神经损伤
4
是否手术？
是否并发有脊髓受压或神经损伤 是否存在不稳定
脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系 的能力丧失
DENIS三柱理论 急性不稳定:骨或韧带断裂引起 慢性不稳定:畸形不断发展的结果,可以引起疼痛、
1986年
31
棒系统缺点
固定节段长，影响椎体活动 达不到三柱固定 暴露大，出血多
32
椎弓根螺钉系统
板 系 统 ： 钢 板 ＋ 螺 钉 Steffec, RoyCamille, AO, Louis等
棒系统：棒＋螺钉 Verment, C.D. Dick, R-F等
33
椎弓根螺钉系统优点
能恢复不满意； 5. 前方致压的迟发性不全瘫。
12
侧方入路
胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横 突切除显露
腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径
13
侧前方入路
经胸腔入路 胸腹联合入路 经腹膜后入路
14
侧前方入路优点
暴露充分，减压彻底 不影响脊柱后柱结构 减压、植骨、固定同时进行 一期恢复脊柱稳定性
45
L2
46
L3, Centaur
47
L1爆裂骨折
48
侧前方减压术后CT表现
49
50
术后CT表现
51
陈旧性爆裂骨折
残留神经症状 两年以内 翻修手术仍然有效
52
T7骨折
小切口技术（TTA），miaspas
53
T5、6病变，小切口手术macsTL
54
优点：
后路手术
操作简单 时间短 手术风险小
21
手术侧的选择
胸椎：两侧均可 腰椎：左侧较好
22
23
Transpleural approach
24
胸腹联合入路
25
经腹膜后入路
26
Retropleural approach
27
小切口侧方入路
28
小切口侧方入路
29
肋骨处理
30
胸腰段内固定回顾
Harrington技术 1962年 Luque 1973年墨西哥 Edwards套棒＝Harrington＋高分子套棒
胸腰椎骨折入路 及手术技巧探讨
1
前言
胸腰段骨折是否手术？ 选择何种手术？ 何时手术？
2
是否手术？
非手术治疗
Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与 神经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块 吸收，椎管重新塑形。
3
是否手术？
手术治疗
不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少>30-50%， 后凸畸形>25°）
自体骨移植加强融合
18
内固定器的目的
复位：矫正畸形、维持矫形 固定：增加脊柱稳定 最终达到脊柱骨性融合
19
效果好的固定含义
即刻稳定性 保持脊柱稳定性，通过机械装置避
免上、下椎体负荷过重 长期的生物曲度的维持
20
手术时机
不完全脊髓损伤：一周以后 进行性加重：急症 合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行
63
64
SSE+MacsTL
65
L1陈旧性
66
L1，Moss- Miami 67
L2爆裂骨折，三柱损伤
68
69
70
前后路联合手术的顺序
先前路支撑固定，再后路减压融合 骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位
减压，再前路支撑植骨分担负荷
71
内固定失败翻修病例
患者，女性，腰1爆裂骨折
固定节段短，不影响邻近椎体活动 达到三柱固定，稳定性好 适应症广泛，疗效好 不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫
正旋转畸形
34
侧前方内固定
Kaneda日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉， 带叶片椎体板和螺棒
Armstrong 89年加拿大 Dunn Kostuik-Harrington Z-plate Centaur Profile MacsTL
侧前方入路缺点
创伤较大，出血较多
15
手术原则 减压+纠正畸形+植骨+内固定
16
手术复位
纠正节段后凸畸形 提供利于神经组织恢复的最大空间 预防侧凸畸形的发展：120 矢状面指数SI概念=脊柱后凸畸形 --
正常外形
17
骨移植原理
植骨融合技术与内固定技术同样重要 融合失败则内固定终将失败 结构性移植骨或植入物支撑 细致的去皮质、小关节面关节切除和大量
后路间接减压
紧张后纵韧带的韧带整复技术
临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底
椎管容积压缩在1/3以内
后纵韧带对移位骨块整复作用有限
大多数爆裂性骨折的后纵韧带
存在不同程度的损伤
8
后路
后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或 后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也 不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的 风险
神经损伤
5
手术目的
恢复椎管容积 解除脊髓压迫 纠正畸形 重建脊柱稳定 防止迟发神经炎
6
手术入路的选择—前路还是后路？
前路
减压彻底
直接切除突入椎管的致压物
融合率高
压应力作用
纠正后凸畸形容易
直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列
脊柱更加稳定
80%负荷分担概念
7
手术入路的选择—前路还是后路？
35
ZPLATE
钢板
36
螺钉 螺栓
垫片 锁定螺帽
37
手术技巧
测量螺钉长度
38
螺栓定位
螺栓向前倾斜100
打孔 39
螺栓的头部植入皮 质不能超过1/2
撑开复位 40
测量植骨块尺寸 41
植入植源自文库块
选用合适的钢板 42
放置钢板
完成后的结构 43
T12, Profile
44
L1, Z-plate
后路撑开没有侧前方撑开直接有效 后路手术大多数需要作椎板切除减压，会
进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性。
9
后路
手术创伤小 时间短 出血少
10
如何选择
骨折部位 伤后时间 脊髓受压程度 术者对手术入路的熟悉程度
11
前路手术适应证
1. 脊柱骨折后有前脊髓损伤表现； 2. 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄； 3. 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫； 4. 后方手术后前方致压物仍存在，且神经功
缺点：
间接减压，不够彻底 后凸畸形的矫正率低 椎板切除加重了后柱不稳定
55
显露
56
经椎弓根螺钉内固定
57
1、L2
58
S4 Spinal System
59
前柱严重损伤 过分依赖器械复
位
60
L1骨折，术后未植骨
61
前后路联合
适于三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆 裂骨折
62
L4三柱爆裂骨折
明确的不稳定性骨折与骨折－脱位 神经损伤
4
是否手术？
是否并发有脊髓受压或神经损伤 是否存在不稳定
脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系 的能力丧失
DENIS三柱理论 急性不稳定:骨或韧带断裂引起 慢性不稳定:畸形不断发展的结果,可以引起疼痛、
1986年
31
棒系统缺点
固定节段长，影响椎体活动 达不到三柱固定 暴露大，出血多
32
椎弓根螺钉系统
板 系 统 ： 钢 板 ＋ 螺 钉 Steffec, RoyCamille, AO, Louis等
棒系统：棒＋螺钉 Verment, C.D. Dick, R-F等
33
椎弓根螺钉系统优点
能恢复不满意； 5. 前方致压的迟发性不全瘫。
12
侧方入路
胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横 突切除显露
腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径
13
侧前方入路
经胸腔入路 胸腹联合入路 经腹膜后入路
14
侧前方入路优点
暴露充分，减压彻底 不影响脊柱后柱结构 减压、植骨、固定同时进行 一期恢复脊柱稳定性
45
L2
46
L3, Centaur
47
L1爆裂骨折
48
侧前方减压术后CT表现
49
50
术后CT表现
51
陈旧性爆裂骨折
残留神经症状 两年以内 翻修手术仍然有效
52
T7骨折
小切口技术（TTA），miaspas
53
T5、6病变，小切口手术macsTL
54
优点：
后路手术
操作简单 时间短 手术风险小
21
手术侧的选择
胸椎：两侧均可 腰椎：左侧较好
22
23
Transpleural approach
24
胸腹联合入路
25
经腹膜后入路
26
Retropleural approach
27
小切口侧方入路
28
小切口侧方入路
29
肋骨处理
30
胸腰段内固定回顾
Harrington技术 1962年 Luque 1973年墨西哥 Edwards套棒＝Harrington＋高分子套棒
胸腰椎骨折入路 及手术技巧探讨
1
前言
胸腰段骨折是否手术？ 选择何种手术？ 何时手术？
2
是否手术？
非手术治疗
Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与 神经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块 吸收，椎管重新塑形。
3
是否手术？
手术治疗
不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少>30-50%， 后凸畸形>25°）
自体骨移植加强融合
18
内固定器的目的
复位：矫正畸形、维持矫形 固定：增加脊柱稳定 最终达到脊柱骨性融合
19
效果好的固定含义
即刻稳定性 保持脊柱稳定性，通过机械装置避
免上、下椎体负荷过重 长期的生物曲度的维持
20
手术时机
不完全脊髓损伤：一周以后 进行性加重：急症 合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行
63
64
SSE+MacsTL
65
L1陈旧性
66
L1，Moss- Miami 67
L2爆裂骨折，三柱损伤
68
69
70
前后路联合手术的顺序
先前路支撑固定，再后路减压融合 骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位
减压，再前路支撑植骨分担负荷
71
内固定失败翻修病例
患者，女性，腰1爆裂骨折
固定节段短，不影响邻近椎体活动 达到三柱固定，稳定性好 适应症广泛，疗效好 不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫
正旋转畸形
34
侧前方内固定
Kaneda日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉， 带叶片椎体板和螺棒
Armstrong 89年加拿大 Dunn Kostuik-Harrington Z-plate Centaur Profile MacsTL
侧前方入路缺点
创伤较大，出血较多
15
手术原则 减压+纠正畸形+植骨+内固定
16
手术复位
纠正节段后凸畸形 提供利于神经组织恢复的最大空间 预防侧凸畸形的发展：120 矢状面指数SI概念=脊柱后凸畸形 --
正常外形
17
骨移植原理
植骨融合技术与内固定技术同样重要 融合失败则内固定终将失败 结构性移植骨或植入物支撑 细致的去皮质、小关节面关节切除和大量
后路间接减压
紧张后纵韧带的韧带整复技术
临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底
椎管容积压缩在1/3以内
后纵韧带对移位骨块整复作用有限
大多数爆裂性骨折的后纵韧带
存在不同程度的损伤
8
后路
后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或 后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也 不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的 风险
神经损伤
5
手术目的
恢复椎管容积 解除脊髓压迫 纠正畸形 重建脊柱稳定 防止迟发神经炎
6
手术入路的选择—前路还是后路？
前路
减压彻底
直接切除突入椎管的致压物
融合率高
压应力作用
纠正后凸畸形容易
直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列
脊柱更加稳定
80%负荷分担概念
7
手术入路的选择—前路还是后路？
35
ZPLATE
钢板
36
螺钉 螺栓
垫片 锁定螺帽
37
手术技巧
测量螺钉长度
38
螺栓定位
螺栓向前倾斜100
打孔 39
螺栓的头部植入皮 质不能超过1/2
撑开复位 40
测量植骨块尺寸 41
植入植源自文库块
选用合适的钢板 42
放置钢板
完成后的结构 43
T12, Profile
44
L1, Z-plate
后路撑开没有侧前方撑开直接有效 后路手术大多数需要作椎板切除减压，会
进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性。
9
后路
手术创伤小 时间短 出血少
10
如何选择
骨折部位 伤后时间 脊髓受压程度 术者对手术入路的熟悉程度
11
前路手术适应证
1. 脊柱骨折后有前脊髓损伤表现； 2. 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄； 3. 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫； 4. 后方手术后前方致压物仍存在，且神经功
缺点：
间接减压，不够彻底 后凸畸形的矫正率低 椎板切除加重了后柱不稳定
55
显露
56
经椎弓根螺钉内固定
57
1、L2
58
S4 Spinal System
59
前柱严重损伤 过分依赖器械复
位
60
L1骨折，术后未植骨
61
前后路联合
适于三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆 裂骨折
62
L4三柱爆裂骨折