管线巡查记录表
水电暖日常巡查记录表
年月
检查时间及处置方法
周一
周三
周五
检查结果
处置方法
检查结果
处置方法
检查结果
处置方法
日
备注
电表读数蒸ຫໍສະໝຸດ 流量表读数问题发生部门及现象
处置计划及方法
结果验证
正常：√ 不正常：×
部门主管（签名）
检查人员（签名）
注： 1.本记录表由水电暖岗位人员每周一、三、五进行例行巡查并进行记录；2.此项作为水电暖岗位人员工作成效的主要依据，请务必完整、详实填报。
检查项目和内容
1、水管是否漏水、渗水 2、水管有无破损 3、水龙头是否有“长流水” 4、灯具开关是否正常可用 5、有无电线裸露 6、电箱/开关保护罩是否完备 7、水电设备电路运行是否正常 8、暖气设备是否正常运转 9、暖气管线巡查情况是否正常 10、其他设备
水表读数
水电暖日常巡查记录表(办公楼及厂区）
管道专项检查表全集文档
检
查
意
见
施工单位（签章）
监理单位(签章）
检查日期； 年 月 日
复
查
意
见
施工单位（签章）
监理单位(签章）
检查日期； 年 月 日
安全用药专项检查表
科室：检查人：时间：201年月日
内容
结果
口服药用药
药品交接本放在护士长巡查本内。
口服药是否放置保存规范
护士是否准确交待患者药物作用、剂量、时间、注意事项等药物知识。（现场抽问1名患者）
分别放置（外用药红色标识,注射药蓝色标识）
醒目标识
对相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物有醒目标识
专门标识
分开放置
使用时严格执行查对制度
准确核对用药医嘱
有医嘱查对制度
在用药医嘱的执行过程中，认真核对（用药查对及执行用药以确认签名为依据）
安全配伍
醒目位置放置临床用药配伍禁忌表
在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射（抽查1人）
压力管道专项安全检查表
单位：
序号
检 查 内 容
检查依据
是否符合
实际情况
存在问题
1
压力管道内的介质是否与管道颜色、工艺相符 。
《压力管道安全管理与监察规定》
2
是否进行管道压力、介质名称、流向、管径标示。
《压力管道安全管理与监察规定》
3
开展“管道检修、焊接作业”时，操作人员是否持压力容器焊机资格证。
《压力管道安全管理与监察规定》
观察药物不良反有静脉输液安全管理制度
有输液反应应急预案及处理程序
护理人员在输液过程中根据患者年龄、病情及药物性质、医嘱调节静脉输液速度，积极预防输液反应（现场抽查2名输液患者的输液速度是否安全、合理）。
物业日常巡查表格模板
序
号
区域巡查内容存在问题跟进处理情况
1 业主门墙检查是否粘贴有施工许可证
2 装修单位施工工人是否佩戴工牌
3 照明系统检查各类安全标识是否完好，宣传栏的公告是否有更新
检查公共设施和照明灯及垃圾箱是否完好，卫生状况是否良好
4 室外设施有无破损现象，各种管线有无渗、漏、滴、冒现象。
有无生锈脱漆现象，消防设施是否配件齐全，标识是否完好
儿童游乐设施是否完好，是否存在安全隐患
5 绿化卫生中庭路面是否在积水，各区域是否存在卫生死角、臭味源
检查绿地、绿篱、乔灌木是否有枯死、霉病现象，是否有黄土
裸露现象，长势是否良好。
绿篱、乔灌木是否有延伸到业主家情况，杀虫剂气味是否过浓
6 道路
广场
公共区域检查设施设备是否完好，是否有违章占用现象
检查标识、路牌、警示牌是否完好
检查各类雨、污水井盖是否完好，照明灯、装饰灯是否齐全检查卫生状况是否良好、绿化是否被破坏
7 停车位检查各类标识是否完好无损，车辆是否按秩序停放
检查行车道是否畅通无阻，卫生状况是否良好
8 周边环境检查小区内是否有乱张贴、乱拉线等现象
检查是否有损坏公共设施，违章知道噪音、污染环境、高空抛
物等现象
检查是否有违章饲养家畜家禽等现象
10 装修单元是否存在部对卫生间进行二次排水、防水、闭水试验等违规作
业情况，是否符合消防安全需要，装修垃圾及堆放情况
是否存在凿打主力墙、现变房屋外观、违章安排构建物现象
备注：
注：巡查正常打“√”，有问题打“×”，并在备注栏详细记录
巡查人：。
水电暖系统巡查记录表
内容 项目
名称 供水设备
巡查保养 周期和规律
巡查时间
巡查保养记录
巡查时间
巡查保养记录
水 系 统
配电盘 供水管线（阀门） 管道井 变压器
电 系 统
配电箱 主线路 供热设备
暖 系 统
供水管线 主要阀门 供热管井
污 项目
名称 管道井 阀门井
巡查保养 周期和规律
巡查时间
巡查保养记录
巡查时间
巡查保养记录
其 它 公 共 设 备
路灯 单元门 电梯外门 防火卷帘 垃圾桶
水电暖系统巡查记录表
巡查时间 巡查保养记录 巡查时间 巡查保养记录 巡查时间 巡查保养记录
巡查时间
巡查时间
巡查保养记录
巡查时间
巡查保养记录
现场带班巡查记录表
TS-4S-00-002-01
现场带班巡查记录表
带班人员签名 出勤代号：3 1 2
年 月 日
记录 事项
制造班组人员出勤人数：
1
办公室不上班时间段，其他部门在工厂的人数。（时间选择打√：1:00，9:00,18:30 ）
生产人员 制
造
人（含东曹物流、山九物流等），外来人员
人（与LED屏格式一致）。
9
若不是自动要立即纠正并记录：
若有异常，请说明应对办法：
自动消防系统运行情 况巡查
10
消防监控系统监测情况，
正常 □ 异常 □
若有异常，请说明应对办法：
11
其它（如紧急联络 等）
编制：刘富华 审核：王会兵 审批：王会兵 生效日期：2020年5月6日 版本号：Rev.3
巡
查 情 7 况 pH/COD监测情况检查
查看pH/COD的监测数据，分析是否正常。 正常 □ 异常 □
若有异常，请说明应对办法：
抽查包装工作及叉车工作状况，主要检查有 正常 □ 异常 □
无不安全等事项。
8
物流仓库巡查情况
若有异常，请说明应对办法：
抽查物流仓库的时间点：
消防水泵应处于自动状态，
正常 □ 异常 □
设施。
重大危险源是指VCM球罐。
正常 □ 异常 □
5
重大危险源的监督管 理、巡查记录情况；
现场巡查及运行管理有无发现异常。 若有异常，请说明应对办法：
现场环保设施：干燥粉尘、料仓粉尘、T472 正常 □ 异常 □
6
现 场
环保设施运行情况
排放口、总排口取样、PSA，是否有污水溢 若有异常，请说明应对办法： 流等。
天然气市政管网巡查记录表
4
管线（阀门井）是否有泄漏情况
是否
5
穿（跨）越点是否正常
是否
6
阀门井盖、井圈是否完好，井内有无杂物、积水
是否
7
阀门井内管件、阀门有无内、外漏、损坏、锈蚀
是否
8
安全牌、固定墩是否完好
是否
10
调压设备保护范围内是否有异常情况
是否
11
仪器检测周围5米范围内排水沟、暖气沟、电缆沟、通讯井内是否有燃气泄露现象
天然气市政管网巡查记录表
巡查日期
年月日
天气情况
晴阴雨多云雪其它
巡查人员
巡查区段
巡查内容与记录
序号
巡查内容
巡查结果
存在的安全隐患与整改措施
整改结果
1
管线保护范围内是否有施工、开挖、取土
是否
2
管线附近是否有土体坍塌、沉降、管线裸露现象
是否
3
管线上是否有占压、焚烧垃圾或放置易燃易爆危险物品、种植深根植物现象
是否
12
其他异常情况
部门复核
建筑工程质量安全辅助巡查记录表格
附件4建筑工程质量安全辅助巡查记录表巡查表1受检工程基本情况表工程所在县（市、区）：工程名称工程地点建设规模单体数量：层数：/面积：/m2结构类型框架/框剪/框筒/剪力墙/钢结构/装配式开工日期形象进度参建单位单位单位名称资质等级项目负责人资格建设勘察设计施工主要分包单位监理备注检查人：检查日期：年月日巡查表2工程建设有关责任主体质量安全行为巡查表工程名称：工程所在县（市、区）：序号检查项目检查内容评价备注1施工许可证有无施工许可文件□符合□不符合2“法定代表人授权书”签署情况施工、监理单位是否签署“法定代表人授权书”□符合□不符合3“工程质量责任终身承诺书”签署情况建设、施工、监理单位项目负责人是否签署“工程质量责任终身承诺书”□符合□不符合4“两承诺一公示”执行情况两级承诺书是否按规定签署公示牌是否按规定展示□符合□不符合5建设单位向施工单位提供施工现场及毗邻区域内所有地下管线等相关资料是否有书面交接记录相关资料是否齐全□符合□不符合6危险性较大的分部分项工程清单有无危险性较大的分部分项工程清单□符合□不符合7施工单位项目负责人资格和履责情况项目负责人资格是否符合要求是否到岗履责□符合□不符合8施工项目部人员配备及到位情况项目部关键岗位人员是否配备齐全资格是否符合要求是否到岗履责□符合□不符合9施工组织设计或专项施工方案编制、审批情况施工组织设计或施工方案是否编制齐全是否按规定程序进行审批□符合□不符合序号检查项目检查内容评价备注10安全教育培训制度及培训情况是否有培训制度是否有培训记录□符合□不符合11生产安全事故应急救援预案有无应急预案是否组织演练□符合□不符合12总监理工程师资格及履责情况总监理工程师资格是否符合要求是否到岗履责□符合□不符合13监理规划、监理实施细则的编制、审批情况监理规划、监理实施细则是否编制齐全是否按规定程序进行审批□符合□不符合14对分包单位的资格进行审查情况是否按规定进行审查□符合□不符合15特种作业人员持证上岗审查情况上岗证件是否齐全、有效□符合□不符合16危险性较大分部分项工程方案编制、审核、论证、交底、验收等情况有无危险性较大分部分项工程方案，方案是否齐全审核程序是否符合要求论证程序是否符合要求有无技术交底和安全交底是否按程序组织验收□符合□不符合17质量问题处理情况质量问题是否及时进行了处理处理结果是否符合要求□符合□不符合合计符合项，不符合项。
新版物业巡查记录表
检查照明灯及安全监控设施是否完好，卫生状况是否良好；
4
标识牌、
照明系统
检查各类安全标识是否完好，宣传栏之公告是否有更新；
检查公共设施和照明灯及垃圾箱是否完好，卫生状况是否良好
5
室外
设施
有无破损现象，各种管线有无渗、漏、滴、冒现象
有无生锈脱漆现象，消防设施是否配件齐全，标识是否完好
环境卫生人员是否正常上岗，着装是否正确。是否状态良好。
工程人员是否正常上岗，着装是否正确。是否状态良好。
注：巡查正常打“√”；有问题打“X”，并在备注栏详细记录以作为跟进处理之依据。
巡查人：领导审阅签字：
检查标识、路牌、警示牌是否完好；
检查各类雨、污水井盖是否完好，照明灯、装饰灯是否齐全；
检查卫生状况是否良好、绿化是否被破坏；
8
地下车库
检查各类标识是否完好无损，车辆是否按秩停放；
检查行车通道是否畅通无阻，卫生状况是否良好；
9
周边环境
检查小区内是否有乱张贴、乱拉线等现象；
检查是否有损坏公共设施、违章制造噪音、污染环境、高空抛物的等现象；
物业日巡查记录表
20年月日
序号
区域
巡查内容
存在问题
跟进处理情况
1
大堂
楼梯
楼梯间
检查各区域之灯具是否正常，门、窗是否处于完好状态；
检查梯间墙身、楼梯扶手及铁栏河、天花墙皮是否了现剥落、脱漆，墙、地面瓷片是否完整无损，有无违章占用逃生天台现象，消防栓是否配件齐全，各区域卫生状况是否良好；
3
电梯
检查电梯的运行是否平稳，是否有异常响动；
儿童游乐设施是否完好，是否存在不安全隐患；
管线安全巡查记录表
管线安全巡查记录表
巡线地段：___
巡查时间：2021年6月1日
巡查人：___
序号：1、2、3、4、5、6
管线巡查内容：
1.检查管线是否存在泄漏，防腐层是否损坏。
2.检查管线覆盖层是否有覆土塌陷、滑坡、下沉、人工取
土造成的管线裸露等现象。
3.检查跨越管线结构是否稳定，配件是否有缺损，明管是
否有腐蚀。
4.检查标志桩、测试桩、转角桩、里程桩是否有缺损。
5.检查护堤、护坡、护岸、堡坎是否有垮塌。
6.在管线两侧各5米线内，禁止种植深根植物、禁止取土、采石、构建建筑物等作业，以及堆积重物等占压管线现象。
7.检查管网中的阀井是否有泄露发生，井盖是否完好安全。
8.检查管线附属工程是否遭受破坏。
9.在管线两侧50m内，检查是否有大型工程设施及规划，以及500m范围内是否有爆破作业。
10.其他问题。
巡查结果：
1.无问题。
2.管线覆盖层存在部分塌陷现象，立即对其进行修复。
3.无问题。
4.里程桩缺损，需要及时更换。
5.无问题。
6.无问题。
7.部分阀井存在泄漏，需要及时处理。
8.无问题。
9.无问题。
10.无问题。
运行维护部供热管网巡查情况记录表
日期： 年 管线分段 杨湾路 天茂支线 月 日 供热管道
架空支墩 支架情况 架空保温 地埋管异常情况
巡查人员： 阀门井及阀门
盖板 井室积水井内温度阀门状态
主管网
疏水管（井）及阀门
管、阀情况 疏水情况
排潮管
排气阀
排污阀Байду номын сангаас
化工园 阳光一路已投运
化工园架空 阳光一路未完工 华能厂外 厂外至荆东铁路
中线 荆东铁路桥下
泉口一路 金龙泉大道 浏河桁架 四干渠起始段 青山桥跨河 理工学院
西线 党校
西山林语 御龙湾政府桁架 西山公园 海慧路
南线
备注：1、工程尚未完工的、且未投运的管线暂不做记录，当前已投入运行的管线，无论是否彻底完工，均要仔细巡查，做好记录。 2、巡查工作务必做到细心细致，不漏掉一个隐患，确保供热管网安全平稳运行。
巡查记录表
设 备 管 理
1.设备转动部位安全防护罩是否齐全、完好
2.设备维修保养是否符合要求，润滑是否到 位
3.设备运行记录填写是否工整、清洁、准确
4
人 贝 管 理
1.管理人员是否按规定到联系点督促指导
工作及解决安全生产中出现的问题
2.管理人员是否督促操作工执行和落实安
全生产方针、政策、法规、制度
3.操作工是否按规定穿戴劳动保护用品
4
人 员 管 理
1.管理人员是否按规定到联系点督促指导
工作及解决安全生产中出现的问题
2.管理人员是否督促操作工执行和落实安
全生产方针、政策、法规、制度
3.操作工是否按规定穿戴劳动保护用品
4.操作工是否按操作规程作业，是否按规定 路线、频次进行巡回检查
5.是否按制度要求对外来人员、非本岗位操
作人员管理
5
现
场
现场是否整洁， 沟道是否通畅，照明是否符 合生产需求
备注
负责人
检查
项目
检查内容
检查 结果
异常情况 描述处置
1
安 全 设 施
1.安全标志是否完整，危害告知牌是否放置 在明显位置
2.消防设施是否完好
3.安全通道、消防通道是否畅通
4.安全防护设施是否完好，维护保养是否按 要求
2
应 急 物 资
1.应急物资、器材准备是否充分
检查
项目
检查内容
检查 结果
异常情况 描述处置
1
安 全 设 施
1.监控设施是否完好
2.安全标志是否完整，危害告知牌是否放置 在明显位置
3.防爆片等安全附件是否完整、有效
4.安全通道、消防通道是否畅通
物业日巡查记录及月检查标准表
序号
区域
巡查内容
存在问题
跟进处理情况
1
大堂
楼梯
楼梯间
检查各区域的灯具是否正常，门、窗是否处于完好状态
检查梯间墙身、楼梯扶手及栏杆处，天花板、墙皮是否出现剥落或脱漆，墙、地面瓷片是否完整无损，有无违章占用逃生通道现象，消防栓是否损坏缺失，各区域卫生状况是否良好，楼道是否堆放杂物、是否停放电动车和自行车
序号
检查项目
分值
评分细则
一、基础管理
26
1
按照ISO体系建立管理处内部各项管理制度，包括：a.质量目标方针、目标、服务承诺；b.岗位职责；c.完备的操作规程、应急预案；d.公共管理制度或相关规定。
2
发现内部运作规程不适宜且不及时修订的，每发现一项扣1.0；未按编制计划定期修订完成的，每发现一项扣1.0。
有无生锈脱漆现象，消防设施是否配件齐全，标识是否完好
儿童游乐设施是否完好，是否存在安全隐患
5
绿化卫生
中庭路面是否有积水，各区域是否存在卫生死角、臭味源
检查绿地、绿篱、乔灌木是否有枯死、霉病现象，是否有黄土裸露现象，长势是否良好
绿篱、乔灌木是否有延伸到业主家情况，杀虫剂气味是否过浓
6
道路
广场
公共区域
检查设施设备是否完好，是否有违章占用现象
检查标识、路牌、警示牌是否完好
检查各类雨、污水井盖是否完好，照明灯、装饰灯是否齐全
检查卫生状况是否良好、绿化是否被破坏
7
地下车库
检查各类标识是否完好无损，车辆是否按秩序停放
检查行车道是否畅通无阻，卫生状况是否良好
8
周边环境
检查小区内是否有乱张贴、乱拉线等现象
居民小区燃气管道日巡查记录表
小区名称
管线周边有无 管位上方有无 调压箱是 各明管阀门开 燃气设施是否 管线地面标 阀井外观 有无PE管 调压箱 第三方施工影 重物、永久物 否 关状态是否与 有掉漆、锈蚀 其它情况 示是否正常 是否正常 外露部位 编号 响管网安全 占压 正常运行 铭牌相符 、损坏部位
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
巡查员：
日
期：
备注
居民小区燃气管道日巡查记录表
序号
时间
月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 时至 时至 时至 时至 时至 时至 时至 时至 时至 时至 时至 时至 时时 时 时 时 时 时 时 时 时 时
每日安全巡查记录表
儿童游乐设施是否完好，是否存在安全隐患
5
绿化卫生
中庭路面是否有积水，各区域是否存在卫生死角、臭味源
检查绿地、绿篱、乔灌木是否有枯死、霉病现象，是否有黄土裸露现象，长势是否良好
绿篱、乔灌木是否有延伸到业主家情况，杀虫剂气味是否过浓
6
道路
广场
公共区域检查设施设备是否完 Nhomakorabea，是否有违章占用现象
2
电梯
检查电梯运行是否平稳，是否有异常响动
检查安全标识是否完好，电梯按钮等配件是否完好
检查照明灯及安全监控设施是否完好，卫生状况是否良好
3
照明系统
检查各类安全标识是否完好，宣传栏的公告是否有更新
检查公共设施和照明灯及垃圾箱是否完好，卫生状况是否良好
4
室外设施
有无破损现象，各种管线有无渗、漏、滴、冒现象
检查是否有违章饲养家畜家禽等现象
10
装修单元
是否存在不对卫生间进行二次排水、防水、闭水试验等违规作业情况，是否符合消防安全需要，装修垃圾及堆放情况
是否存在凿打承重墙、改变房屋外观、违章搭建构建物等现象
备注：
注：巡查正常打“√”，有问题打“×”，并在备注栏详细记录。
巡查人：
巡查时间：
每日巡查记录表
序号
区域
巡查内容
存在问题
跟进处理情况
1
大堂
楼梯
楼梯间
检查各区域的灯具是否正常，门、窗是否处于完好状态
检查梯间墙身、楼梯扶手及栏杆处，天花板、墙皮是否出现剥落或脱漆，墙、地面瓷片是否完整无损，有无违章占用逃生通道现象，消防栓是否损坏缺失，各区域卫生状况是否良好，楼道是否堆放杂物、是否停放电动车和自行车
危大工程巡视检查记录表(土方开挖)
工程名称：编号：
危大工程名称
土方开挖
施工单位
巡视检查情况：
1.是否有按程序审批的土方开挖施工方案。
口是口否
2.积土、机具设备、临建设施等荷载与槽边距离是否满足设计规定。
口是口否
3.是否有按程序审批的降、排水施工方案。
口是口否
4.是否已设置有效的排水措施。
口是口否
5.深基础施工采用井点降水时是否有防止临近建筑物沉降措施。
口是口否
13.特种作业人员是否持有效证件上岗作业。
口是口否
14.机械作业是否符合相关安全操作规程。
口是口否
15.基坑四周是否设置符合规范要求的防护栏杆。
口是口否
16.作业人员上下是否已搭设专用通道。
口是口否
17.基坑内作业人员是否有安全立足点。
口是口否
18.坑内作业是否有充足照明。
口是口否
19.坑内作业是否有防中毒、防火等措施。
口是口否
20.垂直作业上下是否有隔离防护措施。
口是口否
发现问题及处理情况：
巡查人员（签字）：
年月日
注：1、本表用于现场监理人员对危险性较大分部分项的专项巡视检查。
2、本表一式一份，项目监理机构留存。
口是口否
6.是否有防止ห้องสมุดไป่ตู้外的水流入基坑措施。
口是口否
7.是否有按程序审批的基坑监测方案。
口是口否
8.监测单位是否具有足够资质进行监测。
口是口否
9.是否对支护进行变形监测。
口是口否
10.是否对临近建筑物、重要管线、道路进行沉降观测。
口是口否
∏.施工机械进场是否已报验通过。
口是口否
供水管道巡查记录表
违章用水、偷水、破坏供水设施情况
管道事故采取相应措施情况
备注：1.管道巡护由生产经营部制定巡查工作计划并组织实施。
2.巡护人员负责记录完成情况并填写《管道巡查记录表》，月末交生产经营部存档。
覆土、护坡、标识桩是否完好，是否有外部水流冲刷
沿线是否有渗水及浸湿现象
是否有违章建筑、车辆通行及非法开挖取土
是否有私自接头偷水
现场采取的维护内容措施
管线附属设施设备
井房是否完好，设备是否正常，太阳能板是否完好
水表计量装置是否完好，表封有无损坏，表针走动是否灵活，有无反转现象，有无障碍物影响抄表，修表
巡检部位
检验内容
巡检情况
位置
处理情况或建议
处理结果
备注
闸阀表井
井身是否有歪斜、沉降现象，井盖是否完好
井内闸阀、管道连接部位是否有漏水现象，井内是否有积水
闸阀、井内设备是否有丢失破坏
压力、流量计设备是否完好，工作是否正常
闸室、信号传输、太阳能设施是否完好
闸阀、排泥阀、排气阀开关操作是否正常
引供水 管线
管道巡查记录表
巡检人员： 日期： 年 月 日
巡检要求：
1.管道巡检包括闸阀表井及引供水管线检查，应每周巡视一次，每次必须做全面检查。
2.下井检查注意安全第一，首先观察井内是否有积水，然后用有害气体检测仪进行检测，确保安全的前提下才能下井，下井人员必须有人负责监护。
3.巡检人员要全面、准确、及时地做好检查记录，要求字迹清晰工整，时间、地点、内容详实准确。
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配套工程管线巡查记录表
巡线地段：巡查时间：年 月 日 巡査人:
的措施
有
无
1
龄有无卿■躺部位 防腐层有无损坏。
¥
2
管线覆盖层是否有覆 土塌陷、滑坡、下沉、 人工取上造成的管线 裸露等现彖。
3
跨越管线结构稳定，配 件无缺损，明管无腐 蚀。
(
4
标志桩、测试桩、转角 桩.里程桩无缺损。
L
0
管线两侧各5米线内 堆积重物等占压管线 现象。
1
6
检查管网中的阀井是 否有泄露发生，井盖是 否完好安全。
}
7
管线附属工程是否遭 受破坏。
8
管线两侧50m内有无 大型工程设施及规划，500m范用内有无爆破 作业。
■
9
其它问题: