心功能不全病例分析

心功能不全临床分为代偿期和失代偿期，心 力衰竭即为心功能失代偿期，按轻重程度 分为三级（I～Ⅲ度）。 感染、过度体力活动、情绪刺激等多种因素， 常可诱发及加重心衰。严重的顽固性心衰， 多预后不良。
病例
诊断：冠状动脉性心脏病
陈旧前间壁心梗 慢性充血性心力衰竭 （心功能III级） 急性左心衰 右下肺感染 高血压病
病例
一周前，患者无明显诱因突然出现喘 憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳 嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝，无发 热。患者自服地高辛、速尿后效果不明 显。自发病以来，患者精神弱，食欲差， 尿量减少，睡眠欠佳。一天前来医院急 诊。
病例
体检：
体温：36.3℃ 呼吸：25次/分 脉搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻 度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗， 双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满意，心 率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区 未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质 韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。
既往史：高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用复方降压片、降压0号 等药物，血压控制情况不详。 患者男，80岁 主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴喘息1周 现病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月后好转出 院。2月后因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无 心悸，无双下肢水肿，无夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑“心功能不全”，经治疗 好转。 此后间断服用地高辛、利尿剂。10年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务 劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、 速尿等药物后可逐渐缓解。 + 半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物， 无发热、皮肤巩膜黄染，食欲差，自觉尿量减少1000ml/日。患者未予诊治。一周前，患 者无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少 量血丝，无发热。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。自发病以来，患者精神弱，食欲 差，尿量减少，睡眠欠佳。一天前来医院急诊。 + 体检：体温：36.3℃ 呼吸：25次/分 脉搏：90次/分 Bp：120/90mmHg + 神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散 在干湿罗音。心界扣诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹 软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。 实验室检查：血常规： 白细胞 12.9×109/L 中性粒细胞 72% + Hb 120g/L PLT 297×109/L 心肌酶（-） + ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增 大，右下肺可见斑片状影，考虑右下肺感染。 超声心动图：升主动脉内径（AAo）： 39mm，主动脉根部内径(AOR)：35mm，左房前后径(LA)：43mm，左室舒张内径(LVd)： 67mm，左室收缩内径(LVs)：59mm，室间隔舒张期厚度(IVSd)：5mm，左室后壁舒张期 厚度(LVPWd)：6mm，左室射血分数(LVEF)：24.9%。
病例分析
-------充血性心力衰竭
病例 既往史：高血压病史30余年，最高血 压220/110mmHg，平时间断服用复方 降压片、降压0号等药物，血压控制情 况不详。
病例
患者男，80岁 主诉：反复胸闷，憋气10年，加重伴 喘息1周
现病史：患者10年前因胸痛就诊于当地医 院，诊断为急性前间壁心梗，住院治疗1月 后好转出院。2月后因受凉出现咳嗽、咳少 量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度 胸闷、气短，无心悸，无双下肢水肿，无 夜间不能平卧。在当地医院就诊，考虑 “心功能不全”，经治疗好转。
病例
此后间断服用地高辛、利尿剂。10年间反 复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳 动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下 肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、 速尿等药物后可逐渐缓解。 半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛， 无放散，伴恶心，曾呕吐数次，为胃内容物， 无发热、皮肤巩膜黄染，食欲差，自觉尿量 减少1000ml/日。患者未予诊治。
既往：高血压12年，长期规律口服降压0号每日一片，硝 苯地平缓释片早晚各一片，血压控制在150-160/6070mmHg。否认糖尿病、肝肾疾病和其他心血管疾病病史， 否认手术外伤输血史，否认药物及食物过敏史。长期居住 于北京。否认疫水疫区接触史，否认毒物及放射线接触史 ，无烟酒嗜好。其母患有支气管哮喘。父亲患食管癌，已 故。否认其他家族性遗传病史。 体格检查：体温36.6C，脉搏101次/分，呼吸19次/分，血 压155/65mmHg。高枕卧位，发育正常，神清语利，查体合 作。皮肤、粘膜无苍白、黄染，口唇无发绀。颈无抵抗， 颈静脉怒张，肝颈回流征（ ）。双肺呼吸音清，双肺底 可闻及细湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心 界叩诊在左第五肋间锁骨中线外2cm，心率101次/分，律 齐，心尖部可闻及奔马律，未闻及杂音。腹平软，剑突下 轻压痛，肝区叩痛，无反跳痛、肌紧张，肝肋下2cm，质 软，无触痛，脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音4次 /分。双下肢可凹性水肿。
［分析］
一、诊断及诊断依据 （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤， 心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染
（二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长， 未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大 和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心 脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二 十余年血压高（170/100mmHg）；现在 Bp160/100mmHg；心功能IV级 3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细 小湿罗音
病例
实验室检查：
血常规： 白细胞 12.9×109/L 中性粒细胞 72% Hb 120g/L PLT 297×109/L 心肌酶（-） ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗， 偶发室性早搏。
病例
胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大， 右下肺可见斑片状影，考虑右下肺感染。 超声心动图：升主动脉内径（AAo）： 39mm，主动脉根部内径(AOR)：35mm， 左房前后径(LA)：43mm，左室舒张内径 (LVd)：67mm，左室收缩内径(LVs)： 59mm，室间隔舒张期厚度(IVSd)：5mm， 左室后壁舒张期厚度(LVPWd)：6mm，左 室射血分数(LVEF)：24.9%。
+ 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，
Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发 绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状 腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界 两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻 Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm， 有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊 音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 + 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿 蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN： 7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT56u/L， TBIL：19.6umol/L。
这个病例该如何诊断？
患者XXX，男，62岁。 主诉：间断活动后心悸气短6年，加重10天。 现病史：患者6年前受凉后出现咳嗽，咳痰，自服消炎药无效，继 而出现活动后心悸气短，自测脉搏不齐，不伴胸痛、胸骨后烧灼感 ，无头晕、头痛、黑蒙，夜间憋醒，需坐起约10分钟后自行缓解。 就诊于阜外医院，心电图显示“心房纤颤”，心脏超声提示心脏扩 大（具体不详），诊断为“肺部感染和心力衰竭”，治疗约10天症 状好转出院，住院期间具体治疗情况不详。出院后每日规律服用地 高辛0.125mg，氢氯噻嗪25mg，安体舒通20mg，约三个月后停药。 出院后未再有心悸气短发作，体力活动不受限制，可以登山。10天 前患者饮水呛咳后出现逐渐加重的咳嗽，咳白痰，就诊于我院呼吸 内科，胸片提示“双肺纹理粗，心影扩大”，考虑支气管炎，给予 抗炎止咳治疗，症状无明显好转。1周来上两层楼即出现心悸气短 ，需停下休息，不伴胸痛，无喘憋。双下肢浮肿，夜间有时憋醒， 醒后觉胸闷，需坐起5-10分钟逐渐好转。今日就诊于我院心内科门 诊，考虑心功能不全，为进一步诊治收入院。患者自发病来，无发 热，无关节痛，无咽痛，无咯血，无胸痛，无头痛、头晕、呕吐。 平素食欲良好，精神睡眠可，近两日食欲差，进食后觉腹胀不适， 大便正常，小便量较前减少。发病以来无明显消瘦。
辅助检查：心电图： 窦性心动过速，电轴左 偏，V1-3 导联呈rS型，R波递增不良，广 泛导联T波低平或浅倒置。胸片：双肺纹理 粗，心影扩大。
须做超声心动图检查Байду номын сангаас初步考虑扩张性心肌病或 缺血性心肌病． 那高血压的部分怎么解释呢？ 还有之前有感染，感觉心肌炎也有可能~ 很多扩张性心肌病都是由心肌炎演化而来的,对心肌 病我们已有了新的认识,6年的病程,反复出现心衰, 可以用心肌炎心肌病解释，也可以用肺炎诱发心衰 解释．至于高血压，病人本身有高血压病史，比较 支持缺血性心肌病． 描述的心电图更象是扩张性心肌病，但应用超声心 动图明确．
没有看到胸片和心超声心动图检查结果,需排 外肺心的可能 考虑扩心病 比较支持高血压性心脏病。病史中提供了长 期高血压、血压长期控制不佳的情况，大体 可以看出从舒张功能不全到收缩功能不全、 从左心功能不全到右心功能不全的发展规律 ，心房颤动和肺部感染加重了心功能不全的 表现。
诊断： 高血压性心脏病 心功能不全（左、右心均有功能不全） 心房纤颤 支气管肺炎 治疗应注意： 本病是由血压长期升高导致心脏后负荷过重所诱 发的心脏损害。长期系统的降压治疗能预防本病 的发生、发展。 长期、正规的抗高血压治疗能使肥大的心脏的损 害程度改善，甚至完全恢复正常形态。单纯强调 降压目的、忽视心脏保护的治疗方案是不全面和 不科学的。