不合理用药分析

当今社会，不合理用药已成为威胁患者生命健康的主要杀手。

据世界卫生组织的一份调查资料表明：全球每年有近1／3的患者死于不合理用药，而非疾病本身；因不合理用药导致住院患者发生药物不良反应的比例为10％～20％，其中5％的患者因严重的药物不良反应而死亡。

调查显示：我国不合理用药的现象也很严重，不全国每年5000多万的住院病人中至少有250万人与药物使用不合理有关，由此每年可引起10多万人死亡。

目前，我国共有残疾人6000万，听力残疾者占1／3，其中60％～80％为链霉素、卡那霉素、庆大霉素滥用所致。

合理用药是临床用药的理想境界，但说起来容易，做起来难。

实际上，临床用药中存在相当不合理用药现象；这些不合理用药现象正是用药管理这方面的因素。

因此，临床用药管理首先必须正视临床不合理用药的现状，分析造成这种现状的各种因素，然后有针对性地寻求解决的办法。

1 不合理用药的主要表现
在临床实践中，不合理用药现象屡见不鲜，轻者给病人带来不必要的痛苦，严重者可能酿成医疗事故，造成药物灾害，给当事人乃至社会带来无法弥补的损失。

目前临床用药普遍存在的问题至少有以下几种。

1.1 用药不对症多数情况属于选用药物不当，也有是开错、配错、发错、服错药物造成的。

无用药适应症而保险或安慰性用药，或者有用药适应症而得不到药物治疗，也属于用药不对症。

1.2 使用无确切疗效的药物受经济利益驱动，给病人使用疗效不确切的药物。

有些情况属于宣传报道的疗效与实际不符。

1.3 用药不足首先指剂量偏低，达不到有效治疗剂量。

再就是疗程太短，不足以彻底治愈疾病，导致疾病反复发作，耗费更多医药资源。

1.4 用药过分用药过分分四种情况：①用药剂量过大；②疗程过长；③无病用药，主要指长期使用以保健为目的的**，以及不必要的预防用药；④轻症用重药，这里的“重”有两层含义，一层含义指贵重药，另一层含义指用药分量重，治疗普通感冒也要主治药、辅助药形成系列，预防药、对症药、保健药配套使用[1]。

1.5 使用毒副作用过大的药物无必要地让病人承受较大的治疗风险，容易发生可以避免的药物不良反应或药源性疾病。

1.6 合并用药不适当合并用药又称联合用药，指在一个病人身上同时或相继使用两种或两种以上的药物，治疗一种或多种同时存在的疾病。

合并用药不适当包括：无必要地合并使用多种药物；不适当地联合用药，导致不良的药物相互作用。

1.7 给药方案不合理未在适当的时间、间隔，经适当的途径给药。

1.8 重复给药多名医生给同一病人开相同的药物，或者提前续开处方。

2 导致不合理用药的因素
临床用药不只是医师、药师或病人单方面的事，而是涉及到诊断、开方、配方、给药及服药各个方面，涉及到医生、药师、护士、病人及家属乃至社会各有关人员。

2.1 医师因素医师是疾病诊断和治疗的主要责任者，掌握着是否用药和如何用药的决定权，即只有具有法定资格的医师才有处方权。

因此，临床用药不合理，医师有不可推卸的责任。

医生个人的医药知识、临床用药经验、药物信息掌握程度、职业道德、工作作风、服务态度，都会影响其药物治疗决策和开处方行为，导致不合理用药[1]。

2.2 药师因素药师要整个临床用药过程中是**的提供者和合理用药的监督者。

药师对不合适用药的责任主要有：调配处方时审方不严；对病人的正确用药指导不力；缺乏与医护人
员的密切协作与信息交流。

2.3 护士因素护理人员负责给药操作，住院病人口服**也经护士之手发给病人。

给药环节发生的问题也会造成不合理用药。

例如，未正确执行医嘱，使用了失效的**，临床观察、监测、报告不力，给药过程操作不规范等。

2.4 病人因素病人积极配合治疗，遵照医嘱正确服药是保证合理用药的另一个关键因素。

病人不遵守医生制定的药物治疗方案的行为称为病人不依从性（non-compliance）。

病人不依从的原因主要有：对药物疗效期望过高；理解、记忆偏差；不能耐受药物不良反应；经济承受能力不足；滥用药物等。

2.5 药物因素药物本身的作用是客观存在的，无合理与不合理的问题，关键是药物的一些特性容易造成不合理用药。

因药物固有的性质导致的不合理用药往往是错综复杂的，归纳起来主要有以下几个方面。

2.5.1 药物的作用和使用因人而异：用规定的常用剂量，病人获得的疗效可能各不相同。

而严重的药物不良反应往往是个别现象，只发生在极少数病人身上。

有些病人对某些**会产生严重的过敏反应，甚至危及生命。

2.5.2 多药并用使药物不良相互作用发生几率增加：药物相互作用分成体外相互作用又称药物配伍禁忌）和体内相互作用。

前者主要由药物之间的理化反应，药物与赋形剂之间的相互作用造成。

后者主要包括药动学方面的相互作用和药效学方面的相互作用。

药动学方面的相互作用，可以影响合并使用的其它药物的吸收、分布、代谢和排泄，使受影响药物毒性增强，或者疗效减弱。

药效学方面的相互作用一方面指生理活性的相互作用，疗效增强或拮抗；另一方面指药物作用部位的相互作用，如竞争受体或靶位，增敏受体，改变作用部位递质酶的活力等。

2.6 社会因素主要是药品营销过程中的促销活动、广告宣传以及经济利益驱动等。

不合理用药的后果
不合理用药必然导致不良的结果，这些不良后果有些是单方面的，有些是综合性的；有些程度较轻，有些后果十分严重。

归纳起来，不合理用药导致的后果主要有以下几方面。

3.1 延误疾病治疗有些不合理用药直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，治疗失败或得不到治疗。

3.2 浪费医药资源不合理用药可造成**乃至医疗卫生资源（物资、资金和人力）有形和无形的浪费。

3.3 发生药物不良反应甚至药源性疾病药物不良反应和药源性疾病的病原都是药物，差别在于对病人机体损害的程度。

3.4 酿成药疗事故因用药不当所造成的医疗事故，称为药疗事故。

不合理用药的不量后果被称为事故的，一方面是发生了严重的甚至是不可逆的损害，如致残致死；另一方面是涉及到人为的责任。

药疗事故通常分成三个等级：因用药造成严重毒副反应，给病人增加重度痛苦者为三等药疗事故；因用药造成病人残废者为二等药疗事故；因用药造成病人死亡者为一等药疗事故。

对临床用药管理的几点建议
①发挥药事管理委员会的作用：药事管理委员会通过统一医院管理人员与业务人员对合理用药的认识，促进临床科室和药剂科之间的沟通。

②制定和完善医院协定处方集：围绕国家基本药物目录建立医院自己的协定处方系统。

这个系统包括医院基本用药目录和协定处方集。

③做好处方和病历用药调查统计。

④加强医德医风教育。

⑤一切从病人利益出发，坚持合理
用药。

某些药物的特殊用法
1、四环素可用于恶性心腔积液（0.5mg于20mlNS注入胸腔）;内痔(0.25g溶于NS6ML.注
入痔核)
2、红枚素治疗梅毒(1.2~1.5g用7~10天)
3、消炎痛防治节育器引起的子宫出血(25mg/次,口服3/日);预防氨基糖苷类抗生素引起的耳
毒性(注射前口服消炎痛25mg0
4、氯丙嗪治疗顽固性呃逆及胆道蛔虫引起的胆绞痛.
5、多塞平治疗消化性溃疡(睡前服50mg0
6、胞磷胆碱治疗一氧化碳中毒( 0.5/次,加入50GS40ml,iv)
7、奴佛卡因治偏瘫（0.5g静滴1次/日, 7次为一疗程）;面神经痉孪（2%本品1~2ml于翳风
穴封闭。

8、654-2可用于脑外伤面神经麻痹，小儿麻痹症及一氧化碳中毒；坐骨神经痛（于昆仑穴
注射，每次8~10mg, 隔日一次，7次为1疗程，治愈率80%，有效率100%）
9、心得安增加抗癌药作用（长春碱类药加用本品80mg,3次/日）。

10、消心痛舌下含服可治急腹痛，支气管哮喘，呃逆。

11、雷尼替丁治疗口腔溃疡（口服或涂于溃疡面3/日）
12、V—B6治疗口腔溃疡（服3~4日）。

13、V—E治疗黄褐斑（0.1/次,3次/日）;痛经(0.3/日);慢性腰腿痛(0.1/次,3次/日);小腿抽
筋(10mg/次,3次/日,7日为一疗程).
14、5—FU软膏治老年斑（2.5%软膏搽治）
常用药物的相互作用（A与B）
1、利多卡因与甲咪；甲咪可抑制肝微粒体酶影响利多卡因代谢，并可减少肝脏血流，降低肝脏对利多卡
因清除，致A清除率下降，易中毒。

2、别嘌呤醇与华法林等抗凝剂，抑制其肝代谢，延长抗凝半衰期。

3、苯妥项钠与扑尔敏，A血浆水平升高易中毒。

4、苯妥项钠与多巴胺，使B作用减弱，易出现低血压。

5、氨苄与口服避孕药，易导致避孕失败，发生突破性出血。

6、四环素与氢氧化铝可形成难溶性物质，使A吸收减少。

7、CTX与别嘌醇，B抑制肝微粒体酶使A代谢下降，骨髓抑制增加。

8、DDP与氨基粮苷类，易发生急性肾衰。

9、DDP与MTX，易九生严重的细胞毒性。

10、长春碱类药与BLM，DDP，易发生严重心脏毒性。

；与丝裂枚素，易发生严重肺毒性。

11、心得安与甲咪，A血药升高。

12、狄高辛与红枚素，四环素类，B抑制肠道细菌减少A代谢，易发生中毒。

13、V—B6与左旋多巴，使B代谢加速，对帕金森氏综合征治疗作用减弱或消失。

14、茶碱类与红枚素，A血药浓度增加。