早产儿呼吸管理

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无创性血气监测
经皮氧饱和度（SaO2）：利用光学探头检测血中氧合血红蛋白的 百分比；受氧离曲线影响 (当氧分压不变时:硷中毒、低体温、低代 谢等使氧离曲线左移，氧饱和度升高；酸中毒、高代谢、高碳酸血 症和发热等使氧离曲线右移，氧饱和度降低. 在一定范围内与氧分压之相关性好 SaO2 88~93% 相当 (PaO2 50~80mmHg)；皮损小；受皮温血液灌注影响小. 不适用于高氧监护 早产儿 SaO2 86~92%≈37~97mmHg；> 90% 注意监测PaO2 SaO2>88%可保证组织氧供, <80%则否； 80%<SaO2<88% >88%可保证组织氧供, <80%则否； 须PaO2>45mmHg 心输出量和血红蛋白正常。
（1）儿科医师参加产科高危孕产妇产前讨论 ） （2）儿科医师对高危产妇做到现场陪伴分娩 直接参与 ）儿科医师对高危产妇做到现场陪伴分娩,直接参与 未成熟儿的窒息复苏 （3）儿科医师每天负责高危、窒息后及母婴同室的新 ）儿科医师每天负责高危、 生儿查房 （4）产儿科每月共同对新生儿死亡病例进行讨论评估 ）
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二.未成熟儿出生情况的正确评价
（1）Apgar 1’和5’评分是比较实用的评价方法 ） 和 评分是比较实用的评价方法 （2）但超未成熟儿由于胎龄过短 大多有肌张力低下和 ）但超未成熟儿由于胎龄过短,大多有肌张力低下和 反射微弱,而致 反射微弱 而致Apgar低评分 而致 低评分 评分与更能反映呼吸窘迫的脐血pH值 有时 （3） Apgar评分与更能反映呼吸窘迫的脐血 值,有时 ） 评分与更能反映呼吸窘迫的脐血 并不一致 Catlin等报道 由于 Apgar评分 分,约有 等报道,由于 评分<3分 约有 约有64% 等报道 由于1’ 评分 <30周的正常超未成熟儿仍然作了气管插管 周的正常超未成熟儿仍然作了气管插管. 周的正常超未成熟儿仍然作了气管插管
Fra Baidu bibliotek
（3）辅助/控制通气(A/C) 为以上二者的结合，即呼吸机 发放最低的预调的呼吸频率，同时自主呼吸在一定 敏感范围内触发形成的频率，由此完成与预调的压 力或容量相一致的通气量。应用范围与辅助通气方 式相同，但有最低通气频率和最低通气量的保障， 更为安全.
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五.维持正常的循环
（1）超未成熟儿心肌代偿能力低下 易发生循环状况恶 ）超未成熟儿心肌代偿能力低下,易发生循环状况恶 化,须心脏按压 须心脏按压 方法:食指和中指置于胸骨中央下压 左右,频率 方法 食指和中指置于胸骨中央下压1cm左右 频率 食指和中指置于胸骨中央下压 左右 100~120bpm,以手指探得股动脉搏动示有效 以手指探得股动脉搏动示有效 注意:其胸廓脆弱 防止肋骨损伤 注意 其胸廓脆弱,防止肋骨损伤 其胸廓脆弱 （2）应用可增加循环容量的白蛋白、输血等必须慎重。 ）应用可增加循环容量的白蛋白、输血等必须慎重。 若生后血压偏低但无急性失血者，立即扩容可能导 若生后血压偏低但无急性失血者， 致颅内出血
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三.保持呼吸道通畅
（1）气道合适的位置应将头部稍前倾似探嗅位 切忌将颈部 ）气道合适的位置应将头部稍前倾似探嗅位,切忌将颈部 过分伸展 （2）选择未成熟儿适用的氧罩 不要贴得过紧以避免过度压 ）选择未成熟儿适用的氧罩,不要贴得过紧以避免过度压 迫引起颅内出血 （3）未成熟儿喉头位置相对较高 插管时需用左无名指和小 ）未成熟儿喉头位置相对较高,插管时需用左无名指和小 指调整胲部位置,使光源与气道呈一直线 指调整胲部位置 使光源与气道呈一直线 内径的导管,较容易吸引和行高频 （4）一般建议采用 ）一般建议采用2.5mm内径的导管 较容易吸引和行高频 内径的导管 震荡通气 （5）插管深度距口6~7cm为宜 必须确认两肺呼吸音相等再 ）插管深度距口 为宜,必须确认两肺呼吸音相等再 为宜 固定
呼吸监护
血气分析： 血气分析： 动脉血气：通气、氧合、酸碱平衡状态最精准的指标 (尤其监测VLBWI的氧合状态) 尤其监测VLBWI的氧合状态) 可计算肺泡-动脉血氧分压差(AaD 可计算肺泡-动脉血氧分压差(AaD O2)： 反映呼吸窘迫 严重程度，如>600mmHg持续6小时,患儿死亡率>80%. 严重程度，如>600mmHg持续6小时,患儿死亡率>80%. • 静脉血气：较动脉血PH值稍低（0.02 ~ 0.04） 静脉血气：较动脉血PH值稍低（0.02 0.04） PCO2稍高（6 ~10 mmHg） PO2无价值 稍高（6 mmHg） • 毛细血管血气：预热足跟（动脉化），PH值和PaCO2 毛细血管血气：预热足跟（动脉化），PH值和PaCO 较动脉稍低，PO 较动脉稍低，PO2无价值
早产儿呼吸管理
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早产儿常见呼吸系统疾病包括新生儿窒息、 肺透明膜病、吸入综合征、肺炎、气漏以及肺出 血等，导致早产儿呼吸窘迫，并发生呼吸衰竭， 是早产新生儿死亡的主要原因之一。 早产儿呼吸管理成为提高早产儿抢救成功率， 以及生存质量的重点之一。
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高频振荡通气的指征： (1)常频通气时, (1)常频通气时,FiO2≥0.8、MAP ≥ 10cmH2O ,持续 ≥0.8、 ,持续 超过 2h，SPO2仍不能稳定在90%以上； 2h， 仍不能稳定在90%以上； (2)胸片示肺气漏； (2)胸片示肺气漏； (3)持续高碳酸血症，参数不能下调； (3)持续高碳酸血症，参数不能下调； (4)胸腹联合手术后(先天性膈疝) (4)胸腹联合手术后(先天性膈疝)
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常频机械通气(CMV) 常频机械通气(CMV)
机械通气的模式： （1）控制通气(control ) 压力控制（ PC ） ）控制通气( 容量控制（VC） 容量控制（VC） （2）辅助通气（assist）由患者的吸气在一定敏感范围内 触发，通过呼吸机完成预先设定的压力和容量的方式， 呼吸频率由患儿决定,通气量/压力则由预调的参数确定。 用于有自主呼吸但不完全有效的患者，可减少呼吸肌的 作功、改善氧和. www.jkys123.com 健康养生每日推荐
5. 气管插管 以建立人工呼吸 适应症： （1）各种原因所致呼吸衰竭，需机械通气 （2）各种原因所致的上呼吸道梗阻 （3）频繁呼吸暂停，经刺激和药物治疗无效 方式：经口、鼻 方式：经口、鼻
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（二）氧气治疗 目的是在呼吸功能不全的情况 下提供足够的氧气以提高血氧分压，保证组织 的氧供，缓解机体缺氧 1.指征：TcSO2 < 85%-87%(未吸氧), 有呼吸 1. 困难症状 2.监测 动脉血气分析、 2.监测 脉氧饱和度: 脉氧饱和度:适宜范围 88%-93% 极限值 95%
早产儿呼吸管理目标
---- 保障新生儿的呼吸功能 通过提高通气、改善氧合/换气，治疗呼吸 通过提高通气、改善氧合/ 衰竭引起的低氧血症，防止缺氧和酸中毒对各脏 器所造成的损害。
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未成熟儿复苏实施
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一.新生儿窒息防治是产儿科合作的第一切入点， 未成熟儿复苏是共同努力的重点
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四.适当的辅助通气,以保持出生初期肺扩张
有效的功能残气量(FRC) （1）为了保持生后初期肺扩张 有效的功能残气量 ）为了保持生后初期肺扩张,有效的功能残气量 很重要 （2）超未成熟儿气道末梢功能单位更细小,阻力较高 需 ）超未成熟儿气道末梢功能单位更细小 阻力较高,需 阻力较高 压力方有效 要≥2.49kPa(30mmHg)的初始压力方有效 的初始压力 （3）肺的有效扩张可促使肺表面活性物质分泌 ）
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极低体重儿呼吸机和通气模式
呼吸生理:肺容量小,顺应性低,气道阻力高且变化迅速. 呼吸生理:肺容量小,顺应性低,气道阻力高且变化迅速. 呼吸机：应具有微机处理,流量触法装置, 呼吸机：应具有微机处理,流量触法装置,给患儿实际提供 的潮气量最小可达10ml以下, 的潮气量最小可达10ml以下,有精确的肺力学监测可显示 . 机械通气模式： 可提供各种病人触发通气（PTV）如A/C、SIMV、 可提供各种病人触发通气（PTV）如A/C、SIMV、 PSV等； PSV等； 可提供压力调节容量控制通气（PRVC）--自动调节 可提供压力调节容量控制通气（PRVC）--自动调节 供气流速以维持压力和容量的相对稳定, 供气流速以维持压力和容量的相对稳定,自动调节潮气量 ,但压力限制在安全范围内. 但压力限制在安全范围内. www.jkys123.com 健康养生每日推荐
（4）间歇指令通气（IMV）：呼吸机通过一定间隔发放呼 呼吸机通过一定间隔发放呼 吸频率的冲动，由此引发给患者的机械通气。现代呼吸机 一般均有恒流。用于完全无自主呼吸的，或有自主呼吸的 一般均有恒流。用于完全无自主呼吸的，或有自主呼吸的 患者，易造成人机对抗. 患者，易造成人机对抗.
（5）同步间歇指令通气（SIMV）： 除由机器按照设定的 ）同步间歇指令通气（SIMV）： 频率间歇控制呼吸外，同时患者的自主呼吸可在一定敏感 范围内触发呼吸机，从而引起一次机械通气。适用于有自 范围内触发呼吸机，从而引起一次机械通气。适用于有自 主呼吸的患者，也经常在撤机过程中应用. 主呼吸的患者，也经常在撤机过程中应用. www.jkys123.com 健康养生每日推荐
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六.药物的应用
立即从插管的导管内,或经静脉注射 （1）出现用药指征时 立即从插管的导管内 或经静脉注射 ）出现用药指征时,立即从插管的导管内 10倍稀释 倍稀释(1:10 000)的肾上腺素 的肾上腺素,0.1ml/kg能改善心率 能改善心率, 倍稀释 的肾上腺素 能改善心率 必要时重复一剂。大剂量的危险： 必要时重复一剂。大剂量的危险：颅内出血 （2）考虑严重代谢性酸中毒影响肾上腺素的疗效 在保障 ）考虑严重代谢性酸中毒影响肾上腺素的疗效,在保障 通气和循环后可经静脉纠酸
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早产儿呼吸支持 早产儿呼吸支持
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呼吸支持的措施
（一）保持呼吸道通畅 1. 体位: 鼻吸位 体位: 2. 吸痰 prn 3. 胸部物理治疗 包括翻身、拍背和理疗 包括翻身、拍背和理疗 ４.湿化和雾化吸入
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（6）压力支持通气（ PSV）:在自主呼吸基础上呼吸机 提供一定的压力支持，每次吸气时压力达到预设峰压以保 证足够潮气量。用于呼吸驱动力良好而呼吸力量受限的病 儿，或撤机过程.
（7）呼气末正压/持续气道正压通气（PEEP/CPAP）： PEEP呼吸机在呼气时借助装在呼气端的限制气流活瓣使气 道压力高于大气压。在完全自主呼吸的基础下给予呼气末 正压,与IPPV 或IMV合用。用于严重的RDS、肺出血、肺水 肿等. www.jkys123.com 健康养生每日推荐
高频振荡通气（HFOV） 高频振荡通气（HFOV）
通过不同方式使进入气道内的气流发生快速振荡，输 送至气道并进行运动而达到通气的目的. 送至气道并进行运动而达到通气的目的. 振荡发生方式:声波-隔膜振荡方式(loud sperker)—经典 HFOV优于CMV的另一特点-- 机体的共振原理 体表面积越小的人体肺组织对HFOV气体的共振谱越宽， 即对HFOV的肺共振谱新生儿>婴儿>儿童>成人. 年龄越小的儿童或婴儿，不仅对高频率的振动耐受性 好，而且可选用的HFOV频率范围越宽. 在不同频率的范围之间肺组织共振与适用性更好，相 应的通气效果也更好. www.jkys123.com 健康养生每日推荐