癌痛规范化治疗流程及病历书写要点
癌痛患者病历书写要点
癌痛患者病历书写要点
入院记录：
现病史：中有癌痛及治疗的简述;
体格检查：生命体征增加NRS，即疼痛评分。
（T、P、R、BP、NRS）.
情况；
）
3天记录一次。
有疼痛的动态评估、用药种类、剂量滴定及疼痛程度和病情变化，用药后观察，有否不良反应（便秘、恶心呕吐、尿潴留、过度镇静、呼吸抑制）及处理；疼痛评估及处理。
体现WHO三阶梯止痛原则，以口服为主要给药途径，按时给药，因病施治，及时有效镇痛，止痛治疗效果评价分析。
会诊和病例讨论记录：爆发痛发生、评分、处理，疑难、难治性疼痛病例的会诊讨论及处理记录。
疼痛稳定时，再次全面疼痛评估和加用其他治疗情况。
出院记录：
入院时疼痛评分及病情变化，诊治过程，出院前疼痛评分，出院医嘱，出院带药，用药方法、注意事项、用药后不良反应观察及必要时复诊。
要求。
癌痛规范方案化治疗流程
癌痛的规范化治疗流程目录1.癌痛规范化护理管理流程2.“癌痛规范化治疗”护士工作流程3.癌痛评估的观察过程4.药物滴定观察过程5.暴发性疼痛的观察和治疗过程6.疼痛的动态持续评估过程7.癌痛病人的健康教育过程8.癌痛患者的出院过程9.阿片类药物过量和中毒的急救流程10.阿片类药物残留管理流程癌症管理系统目录1.“癌痛规范化治疗示范病房”医生的职责2.“癌痛规范化治疗示范病房”中护士的职责3.疼痛病人的护理常规4.癌痛患者管理系统5.癌痛病人健康教育系统6.阿片类药物使用和残留药物管理系统7.“癌痛规范化护理”护士培训体系8.癌症疼痛患者出院随访制度9.附表:2011年癌痛诊疗标准2010 NCCN中国疼痛指南标准化肿瘤治疗示范病房医生的职责1．关注癌痛2．可以在癌症患者入院时迅速制定正确、合理、有效的镇痛治疗方案。
3．熟悉癌症疼痛治疗的原则。
4．对各种镇痛药物的特性、使用和转换有清晰的认识。
5．掌握阿片类药物的快速滴定方法。
6．在癌痛治疗中，镇痛药物的不良反应可以得到很好的处理。
7．定期组织疼痛相关治疗案例研讨会，了解疼痛治疗的最新进展。
标准化肿瘤治疗示范病房医生的职责1.了解护理工作在癌痛治疗中的重要性，及时向医生反馈疼痛患者的情况。
2.掌握疼痛评估的方法，在病例首页记录疼痛评分的变化。
3.指导患者正确用药。
4.掌握阿片类药物不良反应的治疗和护理。
5.对疼痛患者进行心理指导。
6.定期组织患者进行疼痛相关知识的教育。
疼痛患者的常规护理1、入院当天，评估患者是否有疼痛。
如果有，在护理记录单上记录疼痛的一般情况，包括疼痛部位、性质、强度、发作频率、持续时间及加重和缓解的影响因素等。
2、入院当天，教会患者使用疼痛评估量表(数字、面部表情)，并告知如果出现新的疼痛或疼痛加重，应及时向医护人员报告。
准确评估疼痛强度，在温度记录单中记录相应时间点的当前疼痛强度。
3、强调药物滴定的重要性，取得患者的配合，准确及时地进行药物滴定。
出院、门诊癌痛患者治疗方案
体会
• 体会：出院、门诊患者及家属疼痛治疗宣教很重要 1）注意细节：按时服药、处理副反应 2）简单的加量方法：逐片加量
3）止痛药规格配备齐全，方便患者在家自行调整药物剂
量
规格
规格：40mg/片，10 片
规格：10mg/片，10片
2015年1月起
新农合与城镇居民医保
二保合一！
奥施康定医保目录，报销55%
门诊/出院 癌痛规范化治疗
1、规范疼痛评估是-----癌痛治疗的关键
常规、量化、全面
入院患者 疼痛评估
• 常规 → 新患者入院8小时内进行疼痛评估
主动询问：您是否有疼痛？ 鉴别疼痛、爆发痛产生原因 病历记录 → 诊断疼痛
• 量化 → NRS数字评分法
• • 以睡眠情况为衡量标准（主诉法） 脸谱评分法
奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基 础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
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678
456
2、患者及家属的宣教-----出院和门诊癌痛治疗的关键
门诊 简化疼痛评估 主诉疼痛评分法
数 字 评 分 法
疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干 重 扰，必须使用镇痛药，可伴有植物 神经紊乱或被迫体位
中 疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰， 要求使用镇痛药
简化： 轻 可忍受的疼痛，能正常生活， 睡眠受干扰即为中、重度癌痛 睡眠不受干扰
癌痛规范化病例分享
爆发痛处理
连续3天 每天1个爆发痛！
调整剂量吗？
爆发痛处理
调整剂量！
根据NRS评分调整，加量50%！
奥施康定片60mg q12h
治疗评估
2013.1.22：患者口服奥施康定片60mg q12h，上腹部胀痛，NRS：1分，胃纳一 般，有恶心，无呕吐，无便秘，无思睡 ，无皮疹及皮肤瘙痒
爆发痛
已经相对稳定的持续控制的 基础（背景）疼痛患者，短 暂的疼痛强度增强的感受
2013NCCN成人癌痛指南：
爆发痛
强度上是中-重度疼痛（NRS≥4分 ）！
即释吗啡解救！ （不使用曲马多、 强痛定）
爆发痛：
第一次爆发痛：前24h吗啡总量×（10%—20%） 第二次爆发痛：（前24h吗啡总量﹢第一次解救量）×（10%—20%） 第三次爆发痛：（前24h吗啡总量﹢前两次解救量）×（10%—20%）
癌痛病历检查要点
1.滴定记录及日常病程记录书写： 2.副反应观察、记录、处理： 3.医、护记录一致性： 4.BPI表格使用： 动态评估：90% 5.出院带药：15天！ 规范诊疗：治疗有效率≥75%，
规范化诊疗率≥80%
结语
谢谢大家！
下注射，胃复安针10mg足三里穴位注射止吐
※ 11:10补服药物（奥施康定60mg） 此时不必考虑阿 片药物转换！
治疗评估：
2013.1.27：
※患者口服奥施康定片60mg q12h，上腹部胀痛
NRS：1分，服药后有轻度恶心，无呕吐，无 头晕，无谵妄，无便秘，无皮疹及皮肤瘙痒
※ KPS：70分 ※病情稳定，带药出院 ※随访
8小时内完成全面疼痛评估（常规、量化、全面、动态） 知情同意制度 宣教 个体化治疗
癌痛规范化治疗病例分享课件
4. 药物副作用处理：预防和处理药 物副作用，确保患者安全
5. 患者教育：提高患者对癌痛治疗 的认识和配合度
治疗建议
早期发现，早 期治疗
制定个性化治 疗方案
注重心理治疗， 减轻患者心理
压力
加强患者教育， 提高患者自我
管理能力
定期随访，监 测病情变化
合治疗
治疗效果
01
减轻疼痛：有效缓解患延长生存期：通过规范化治疗，提高患者的生存时间
03
改善生活质量：减轻疼痛，提高患者的生活质量
04
减少副作用：规范化治疗可以减少药物副作用，提高治疗效果
病例分享
病例背景
01
患者基本信息：性别、 年龄、职业等
02
疾病类型：癌症类型、 分期等
04
治疗效果：疼痛缓解程 度、生活质量改善等
05
治疗难点：药物副作 用、心理压力等
03
治疗过程：手术、放 疗、化疗等
治疗过程
诊 断 ： 明 确 诊 断 为 癌 痛 01
治疗方案：制定个性化的
治疗方案，包括药物治疗、 03
心理治疗等
调整治疗方案：根据疗效
和副作用调整治疗方案， 05
以达到最佳治疗效果
5. 康复治疗：关注患者生活质量， 提高康复效果
治疗方法
01
药物治疗：使用 镇痛药物，如阿 片类药物、非甾
体抗炎药等
02
心理治疗：通过 心理疏导、心理 支持等方式缓解
患者心理压力
03
物理治疗：采用 热敷、冷敷、按 摩等方法缓解疼
痛
04
介入治疗：通过 神经阻滞、射频 消融等方法进行
癌痛规范化治疗流程及病历书写要点
轻度（1-3）分
未使用镇痛药物
正使用镇痛药物
NSAIDs
患者满意 继续原药物
患者不满意
剂量调整 或药物转换
中度（4-6分）
未使用镇痛药物 正使用镇痛药物 阿片类药物耐受
滴定流程I/II
转换为缓释剂型
剂量调整、 药物转换、 滴定流程I/II、
辅助药物
滴定流程I/II 辅助药物
常规评估
医护人员主动询问有无疼痛
常规评估疼痛病情 进行相应的病历记录
入院8小时内
列入护理常规监测和记录内容
鉴别爆发痛原因
体温单
量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度
通常情况 目前情况
入院8小时内
量化评估
面部表情评估量表 数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS)
癌痛规范化诊疗流程 及病历书写要点
.
规范化诊疗流程
.
诊疗流程
1 疼痛筛查
2 疼痛评估
3 疼痛诊断
6 出院随访
5 动态评估
4 规范治疗
1 疼痛筛查
.
疼痛筛查
疼痛---进一步全面评估 无痛---后续随访筛查
2 疼痛评估
.
疼痛评估
评估依据: 患者主诉 评估原则: 常规、量化、全面、动态
重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）
社会心理因素 既往史
•入院24小时内 •入院3天内或稳定 后
•不少于2次/月
BPI表
3 疼痛诊断
.
疼痛诊断
病因
癌症 癌症治疗或操作 并发或者非肿瘤疾病
病理生理分类
伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛
特殊癌痛综合征
癌症疼痛诊疗规范
癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛，是癌症患者常常面临的严重问题之一，它不仅给患者带来身体上的巨大痛苦，还会对其心理和精神状态产生严重影响。
因此，建立科学、规范的癌症疼痛诊疗流程至关重要。
一、癌症疼痛的评估准确的疼痛评估是有效治疗癌症疼痛的基础。
评估应包括疼痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间以及加重和缓解因素等。
常用的评估方法有数字评分法（NRS）、面部表情疼痛评分量表和主诉疼痛程度分级法（VRS）等。
对于新诊断的癌症患者，在开始治疗前应进行全面的疼痛评估。
对于正在接受治疗的患者，疼痛评估应定期进行，至少每天一次，以便及时调整治疗方案。
同时，还应关注患者的心理状态和生活质量，因为疼痛常常会导致焦虑、抑郁等情绪问题，进一步影响患者的生活质量。
二、癌症疼痛的治疗原则1、综合治疗癌症疼痛的治疗应采取综合的方法，包括药物治疗、非药物治疗以及心理治疗等。
药物治疗是控制疼痛的主要手段，但非药物治疗和心理治疗也能起到重要的辅助作用。
2、个体化治疗每个患者的疼痛情况都不同，因此治疗方案应根据患者的个体情况制定。
包括患者的年龄、身体状况、疼痛类型和程度、对药物的耐受性以及治疗意愿等因素都应考虑在内。
3、按时给药按照规定的时间间隔规律性地给予镇痛药，而不是在患者疼痛发作时才给药。
这样可以保持稳定的血药浓度，有效地控制疼痛。
4、按阶梯给药根据疼痛的程度，选择不同强度的镇痛药。
轻度疼痛可选择非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等）；中度疼痛选择弱阿片类药物（如可待因），可联合非甾体抗炎药；重度疼痛选择强阿片类药物（如吗啡、羟考酮等），也可联合非甾体抗炎药。
三、癌症疼痛的药物治疗1、非甾体抗炎药非甾体抗炎药通过抑制前列腺素的合成发挥镇痛作用，适用于轻度疼痛。
但长期使用可能会引起胃肠道不良反应，如出血、溃疡等，还可能影响肾功能。
2、阿片类药物（1）弱阿片类药物：可待因是常用的弱阿片类药物，适用于中度疼痛。
（2）强阿片类药物：吗啡是经典的强阿片类药物，羟考酮、芬太尼等也是常用的强阿片类镇痛药。
癌痛规范化治疗流程、癌痛示范病房相关制度文档版
一、癌痛规范化治疗相关医师人员培训制度1、接诊癌痛患者的医师基本要求：1有 5 年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格2接受过系统的癌痛规范化治疗培训，并取得培训合格证3熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》麻醉药品临床应用指导原则》《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件4熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法:5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；6能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并能对下级医生的癌痛治疗进行纠正和指导。
2、在符合癌痛患者接诊要求的上级医师指导下开展癌痛治疗的住院医师要求：1 每年至少接受 1 次癌痛规范化治疗培训的继续教育课程培训，每次培训时间需要在 2 学时以上；2住院医师在接受完整的规范化癌痛治疗培训后要求获得培训合格证；3熟悉《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等规范性文件:4熟悉癌痛患者全面疼痛评估方法。
5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法。
3、无痛病房医师培训制度1肿瘤专科要求每年至少开展 1 次癌痛相关培训，培训内容涉及《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《麻醉药品用药指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等法则法规的学习和癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物副反应的处理、难治件癌痛的诊疗规范等内容:2每次培训安排主治以上的高年资医师授课，授课学时数作为教学考核内容指标之一3每次培训内容参加人员需登记在册，纳入院内培训学分记录并作为年终考核指标之一:4每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗，考核成绩作为年终考核指标之一。
二、癌痛规范化治疗相关护护理人员培训制度1、接诊癌痛患者护士的基本要求:1有 3 年以上肿瘤科护理工作经验，3年以下的护士应在高年资护士的指导下进行接诊2接受过系统的癌痛规范化治疗培训3了解《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》文件: 4熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法: 5熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法5在医生指导下开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并对低年资护士进行指导。
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47
难治性疼痛
专科会诊 多学科会诊
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48
多科会诊
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49
出院记录
诊疗经过：概括癌痛治疗情况
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50
出院记录
出院医嘱：
癌痛治疗 副作用处理 院外随访 联系电话
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51
治疗中常见错误
第二、三阶梯用药不得联合使用。
如盐酸曲马多联合美施康定； 如奥施康定联合芬太尼透皮贴剂
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26
患者及家属宣教
疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处 与医务人员交流至关重要 疼痛大多可通过药物缓解 按时服药 止痛药常见不良反应 罕见成瘾 镇痛需要合适的药物及合适的剂量
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27
难治性疼痛处理
三级医师查房 疼痛查房 专科或多学科会诊
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28
5 动态评估
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29
动态评估
疗效：每日评估至少1次 爆发痛随时评估
不良反应：对症处理
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30
疗效目标
1
患者疼痛评分≤3分
目标
2
24小时内爆发痛 次数≤3次
通过滴定控制疼痛 时间≤3次
3
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31
疼痛记录单
诊断 疼痛分类 疼痛评分 药物治疗 不良反应
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32
6 出院随访
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12
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、 加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、 疗效、副作用）
重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）
社会心理因素 既往史
•入院24小时内
•入院3天内或稳定
后
•不少于2次/月
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13
BPI表
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14
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41
更换药物
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42
疼痛稳定时再次全面评估
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43
药物加量
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44
疗效及副作用
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45
爆发痛
有爆发痛随时记录病程 癌痛部位、性质、NRS评分、诱因、处
理、是否缓解、缓解后NRS评分 目前治疗是否需要调整
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46
加用其他治疗
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NSAIDs
患者满意 继续原药物
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患者不满意
剂量调整 或药物转换
19
中度（4-6分）
未使用镇痛药物 正使用镇痛药物 阿片类药物耐受
滴定流程I/II
转换为缓释剂型
剂量调整、 药物转换、 滴定流程I/II、
辅助药物
滴定流程I/II 辅助药物
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20
重度（7-10分）
未使用镇痛药物 正使用镇痛药物 阿片类药物耐受
滴定流程I/II
滴定流程I/II
转换为缓释剂型 转换为缓释剂型
滴定流程I/II 辅助用药
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21
药物转换——等效剂量
美施康定针 美施康定片
10mg
30mg
1支
1片
奥施康定 曲马多 可待因
15-20mg 50-100mg 200mg 1片半-2片 半片-1片 （10mg/片）
芬太尼透皮贴剂：25ug/h，q72h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h
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22
药物转换示例
奥施康定
4
转换缓释剂型：1/2剂量，
70mg q12h
q12h
阿
片
3
100%剂量， 140mg
给予100%的等效镇痛剂量或加 量25%
类 药 物
转
羟考酮140mg 2
按3:2比例将吗啡片剂转换为羟
换 的
考酮片剂
原
60mg*2
1
计算24小时药物总量（固定量
则
+10mg*3*3
复合制剂不宜用于长期止痛
如氨氛羟考酮、氨酚曲马多、氨酚双氢可待因， 因其含有非甾体类消炎药成分
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52
处方常见错误
未写通用名 未注明剂型------如吗啡应写为吗啡注射液。 缓释剂型用法不正确--如将q12h写为bid。 门诊处方量不足15日用量
3 疼痛诊断
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15
疼痛诊断
病因
癌症 癌症治疗或操作 并发或者非肿瘤疾病
病理生理分类
伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛
特殊癌痛综合征
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16
4 规范治疗
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17
治疗方法
病因 药物止痛 非药物治疗
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18
轻度（1-3）分
未使用镇痛药物
正使用镇痛药物
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33
出院随访
电话随访 门诊就诊 记录疼痛日记
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34
病历书写要点
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35
病历
规范化治疗的体现 现场检查的依据
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36
入院记录
现病史：癌痛及治疗简述 体格检查：NRS评分为第5项生命体征
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37
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38
首程
全面评估需在24小时内完成
入院8小时内
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10
量化评估
面部表情评估量表 数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS)
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11
最常用——NRS+VRS
重 持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用 镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位
中 持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药
轻 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰 无
+解救量），转换为吗啡片剂
=210mg 如：目前应用美施康定60mg q12h。因爆发痛应用吗啡10mg ih，3次。
伴恶心、呕吐不能耐受。
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23
滴定流程I
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24
滴定流程II
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25
预防处理不良反应
便秘：同时处方通便药物 恶心、呕吐 眩晕 过度镇静 瘙痒 尿潴留 谵妄 呼吸抑制
6
疼痛评估
评估依据：患者主诉 评估原则：常规、量化、全面、动态
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7
常规评估
医护人员主动询问有无疼痛
常规评估疼痛病情 进行相应的病历记录
入院8小时内
列入护理常规监测和记录内容
鉴别爆发痛原因
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8
体温单
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9
量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度
通常情况 目前情况
建议首程中记录 或入院后24小时内首次上级医师查房分析
记录
诊疗计划中有评估及治疗
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39
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40
日常病程
时间：体现常规、动态评估
疼痛不稳定--随时记录 更换药物----随时记录 疼痛稳定----至少每3日记录
内容：体现量化、全面评估
NRS评分 癌痛、治疗及不良反应
癌痛规范化诊疗流程 及病历书写要点
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1
规范化诊疗流程
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2
诊疗流程
1 疼痛筛查
2 疼痛评估
3 疼痛诊断
6 出院随访
5 动态评估
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4 规范治疗
3
1 疼痛筛查
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4
疼痛筛查
疼痛---进一步全面评估 无痛---后续随访筛查
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5
2 疼痛评估
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