新生儿窒息复苏2016版

新生儿APGAR评分表
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 评 分 标 准 出生后 体征 ────────────── ──────── 0 1 2 1分钟评分 5分钟评分 ────────────────────────────── 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红,四肢紫 全身红 心率(次/分) 无 <100 >100 刺激反应 无反应 有些动作如皱眉 哭,喷嚏 肌张力 松 弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼 吸 无 慢,不规则 正常,哭声响 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
新生儿娩出后无呼吸或仅有不规则、间歇 性、浅表呼吸者，称新生儿窒息；若出生 时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者亦属 窒息。我国一般医院发生率约5％。其本 质是缺氧,它不仅可以引起缺血缺氧性脑 损害，还可引起其它多个系统器官的损害， 是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因 之一。一般用Apgar评分为指标判断窒息 程度。
(三)血液生化及代谢改变 1.血气变化: PaCO2↑，PH及PaO2↓。 2.血糖变化: 窒息应激时，儿茶酚胺及胰高 糖素释放增加，早期血糖正常或增高，当缺 氧情况持续，糖耗利用增加、糖原贮存空虚， 出现低血糖症。 3.低钙血症: 应激情况下，血游离脂肪酸增 加，促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。 4.其它: 高胆红素血症，亦能引致左心房 心钠素分泌增加，造成低钠血症。
2. 正压通气 ⑦评估及处理：经 30 s 有效正压通气后， 如有自主呼吸且心率≥ 100 次 /min ，可逐 步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和 度 值 决 定 是 否 常 压 给 氧 ； 如 心 率 ＜ 60 次 /min ，应气管插管正压通气并开始胸外按压。 ⑧其他：持续气囊面罩正压通气（＞ 2 min ）可产生胃充盈，应常规经口插入 8F 胃 管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放 状态。
三、临床表现 (一)胎儿缺氧(宫内窒息) 早期有胎动增加 ，胎心率增快，>160次／分；晚期胎动减少甚至 消失，胎心率变慢，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨 绿色。 (二)Apgar评分 是一种简易的临床评价刚 出生婴儿窒息程度的方法，内容包括心率、呼吸 、对刺激反应、肌张力和皮肤颜色五项，每项 0—2分，总共10分，评分越高，表示窒息程度越 轻，0—3分为重度窒息，4—7分为轻度窒息。 生后1分钟评分可判断窒息程度，再根据窒息程 度决定干预方式；5分钟评分有助于判断其预后
1．初步复苏 （4）羊水胎粪污染时的处理 （5）擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干 和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿 的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻 拍或手指弹患儿足底或摩擦背部 2 次以诱发自 主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发 性呼吸暂停，需要正压通气。
2. 正压通气 （1） 指征：①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率＜ 100 次 /min 。对有以上指征者，要求在“黄金一分 钟” 内实施有效的正压通气。如 果 新 生 儿 有 呼 吸，心 率 ＞100 次 /min，但有呼吸困难或持续 紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给 氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。 （ 2 ）气囊面罩正压通气：①压力：通气压力需要 20~25 cmH 2 O（1 cmH 2 O=0.098 kPa），少数病情 严重的初生儿可用 2~3 次 30~40 cmH 2 O 压力通气。 国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊 （ 250 ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。 ②频率：40~60 次 /min。
2. 正压通气 ④评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器 听诊新生儿心跳，计数 6 s，乘 10 即得出每分钟心 率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生 儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地 评估心率， 2015 年美国新生儿复苏指南推荐应用 3 导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有 条件的单位可以试用。 ⑤判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血 氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气 表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。 ⑥矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气 步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通 畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新 生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率 ＜ 100 次 /min，可进行气管插管或使用喉罩气道。
四、实验室检查 对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜或胎 头露出宫颈口时取头皮血测 pH值，以决定娩 出后的抢救措施；出生后应立即取动脉血作 血气分析，同时测定血糖、电解质、血尿素 氮和可作ＣＴ检查。
五、治疗 新生儿窒息的复苏应由产、儿科医 生共同协作进行。事先必须熟悉病史，对 技术操作和器械设备要有充分的准备，才 能使复苏工作做到迅速而有效。 Apgar评 分不是决定是否要复苏的指标， 出生后应立即评价呼吸、心率、 肤色来确定复苏措施。
(三)胎儿因素 1.早产儿、小于胎龄儿、巨大儿； 2.畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼、肺膨胀不全 、先天性心脏病； 3.羊水或胎粪吸人致使呼吸道阻塞； 4.宫内感染所致神经系统受损等。
二、病理生理 (一)呼吸改变 1 ．原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿窒息缺 氧时，初起l一2分钟有呼吸深快，如缺氧未及时 纠正，很快转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此 即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血管 轻微收缩，血压升高，循环尚好，但有紫钳，如 及时给氧或适当刺激或有时甚至在无外界帮助下 仍能恢复呼吸。 ． 2 ．继发性呼吸暂停 缺氧持续存在，则出 现喘息样呼吸，心率继续减慢， 血压开始下降， 肌张力消失，苍白，呼吸运动减弱，最终出现一 次深度喘息而进入继发性呼吸暂停，如无外界正 压呼吸帮助则无法恢复而死亡。
（二）4个步骤： 1.快速评估（或有无活力评估）和 初步复苏。 2.正压通气和脉搏血氧饱和度监测。 3.气管插管正压通气和胸外按压。 4.药物和 / 或扩容。
(三)复苏程序 1．快速评估 生 后 立 即 快 速 评 估 4 项 指 标： ① 足 月 吗？②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌 张力好吗？ （是否为足月？肌张力好吗？呼吸或哭声如何？） 如 4 项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲 皮肤接触，进行常规护理。 如 4 项中有 1 项为“否”，则需复苏，进行初 步复苏。 如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决 定是否气管插管吸引胎粪。
2. 正压通气 ③用氧：无论足月儿或早产儿，正压通气均要在 脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用 空气进行复苏，早产儿开始给 21%~40%浓度的氧，用 空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和 度达到目标值（图 2）。胸外按压时给氧浓度要提高 到 100%。自动充气式气囊复苏，有 4 种氧浓度可用： 自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度 21%（空气）； 连接氧源，不加储氧器，可得到约 40% 浓度的氧； 连接氧源，加储氧器得 100% （袋状）、 90% （管状） 浓度的氧。脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿 动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中 间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴 儿连接有助于最迅速地获得信号。
3.胸外按压 ① 1. 指征：有效正压通气 30 s 后心率＜ 60 次 /min。在正压通气同时须进行胸外按压。 ②要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压， 以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至 100% 。 ③方法：胸外按压的位置为胸骨下 1/3（两乳头连 线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径 的 1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例 为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指 应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法：①拇 指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不 同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。② 双指法：右手食指和中指 2 个指尖放在胸骨上进行 按压，左手支撑背部。
(三)复苏程序 1．初步复苏 （1）保暖：生后即置于远红外线或其他方法预热的 保暖台上；温热干毛巾包裹，擦干头部及全身，减少散 热（保鲜膜） （2）体位：头轻度仰伸位（鼻吸气位）。摆好体位 ，肩部以布卷垫高2—3cm，使颈部轻微伸仰； （3）吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用 吸球或吸管（12F 或 14F）先口咽后鼻清理分泌物。过 度用力吸引可导致喉痉挛， 并刺激迷走神经，引起心 动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引 时间（＜ 10 s ），吸引器负压不超过 100 mmHg （ 1 mmHg=0.133 kPa）。
一、病因 凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何 因素都可以引起窒息，与胎儿在宫内所处环境及分娩过 程密切相关。 (一)孕母因素 1.孕母全身疾病如糖尿病，心、肾疾病，严重贫血 和急性传染病； 2.产科疾病如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥和胎盘 功能不足； 3.孕母吸毒、吸烟或被动吸烟； 4.孕母年龄大于35岁或＜16岁，多胎妊娠等。 (二)分娩因素 1.脐带受压、打结、绕颈， 2.手术产如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利； 3.产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。
（三）各器官受损表现 窒息缺氧缺血损伤为多器官性， 但发生的频率及程度则常有差异： 1.心血管系统：轻症有传导系统和心肌受损；重者表 现为心源性休克、心衰和持续胎儿循环； 2.呼吸系统：易有羊水或胎粪吸入综合症，肺出血和 持续肺动脉高压，LBW常见肺透明膜病、呼吸暂停等； 3.肾脏：急性肾功能衰竭时有尿少、蛋白尿、血尿素 氮及肌酐增高，肾静脉栓塞时有肉眼血尿； 4.中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血等： 5.代谢方面：常见酸中毒、低血糖、电解质紊乱等； 6.胃肠道：有应激性溃疡及NEC等，使黄疸加重。
(三)复苏程序 羊水胎粪污染时的处理：2015 年美国新生儿复苏指南 ： 如果婴儿出生时羊水胎粪污染， 并出现肌张力低和 呼吸弱， 应将其置于辐射保温台上进行复苏。初始复 苏完成后， 若仍没有自主呼吸或心率＜ 100 次 /min ， 则应进行正压通气 （PPV） 。由于证据不足， 不再推 荐常规进行气管内吸引。更重视的是气管插管可能带来 的损害及延误复苏时间（黄金60s）， 但也强调， 分 娩时应有熟练掌握新生儿插管的医务人员在场， 根据 新生儿的具体情况选择适当的通气模式和氧气支持，当 呼吸道阻塞时， 则须行气管插管和吸引。