粘液性软组织肿瘤

软组织肿瘤的进展和疑难问题之八---粘液性软组织肿瘤江苏省人民医院南京医科大学一附院范钦和贡其星张智泓许多软组织肿瘤伴有黏液性背景•××黏液瘤/黏液性肿瘤–肌肉内黏液瘤、关节旁黏液瘤、侵袭性血管黏液瘤、浅表性血管黏液瘤/皮肤黏液瘤、浅表肢端纤维黏液瘤、骨化性纤维黏液性肿瘤、肺原发性黏液性肿瘤、肺微囊性纤维黏液瘤、婴幼儿原始黏液性间叶肿瘤……•黏液样亚型–低度恶性纤维黏液样肉瘤、黏液性纤维肉瘤、黏液型皮肤纤维组织细胞瘤、黏液型血管瘤样纤维组织细胞瘤、黏液型隆突性皮肤纤维肉瘤、黏液性平滑肌（肉）瘤、黏液型胃肠间质肿瘤、黏液性脂肪（肉）瘤、黏液型血管球瘤、神经鞘黏液瘤、黏液型外周恶性神经鞘膜瘤、黏液性滑膜肉瘤、黏液性上皮样肉瘤……•以间质有黏液变性为特征的肿瘤–结节性筋膜炎、炎性肌纤维母细胞瘤、上皮样炎症性肌纤维母细胞肉瘤、（肢端）黏液炎性纤维母细胞性肿瘤、软骨样脂肪瘤、脂肪母细胞瘤（病）、上皮样血管内皮细胞瘤、血管肌纤维母细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、微囊性/网状神经鞘瘤、脊索瘤、骨外黏液性软骨肉瘤/脊索样肉瘤、肌上皮瘤/混合瘤/副脊索瘤……××黏液瘤/黏液性肿瘤•肌肉内粘液瘤•关节旁粘液瘤•侵袭性血管粘液瘤•浅表性血管粘液瘤•指趾（浅表肢端）纤维黏液瘤•骨化性纤维粘液性肿瘤•肺原发性粘液性肿瘤•肺微囊性纤维黏液瘤•婴幼儿原始粘液性间叶肿瘤•……侵袭性血管黏液瘤•好发于育龄女性盆腔、外阴，男性累及腹股沟、精索、阴囊、盆腔；男：女=1：6•肿瘤体积多较大（>20cm），分叶状外观，虽局部可境界清楚，但总体多侵袭性生长，不易切除干净，30%复发率；肿瘤质地软，切面晶莹胶冻状•镜下：–稀疏均匀分布的梭形/星芒状细胞–大小不同的薄壁或厚壁血管–富含胶原的黏液样基质Desmin •其他特征：–红细胞外渗–肥大细胞浸润–偶尔局部出现梭形肌样细胞，或血管肌纤维母细胞瘤特征•免疫组化：Desmin+，SMA+，ER/PR+•鉴别诊断：–血管肌纤维母细胞瘤–浅表血管黏液瘤（皮肤黏液瘤）–黏液性平滑肌瘤–黏液样神经纤维瘤……血管肌纤维母细胞瘤生殖道良性间质肿瘤•血管肌纤维母细胞瘤•细胞性血管纤维瘤（男性生殖道血管肌纤维母细胞瘤样肿瘤）•侵袭性血管粘液瘤•浅表宫颈阴道肌纤维母细胞瘤浅表性血管黏液瘤•又称皮肤黏液瘤，可发生于任何表浅软组织，躯干、下肢、头颈、外阴生殖区。

•发病年龄20-40y ，男性略多见•肉眼境界清，1-5cm ，缓慢生长的息肉样或丘疹结节样皮肤病变•镜下：稀疏的梭形/星形细胞+分枝状纤细血管+纤维黏液基质–常有细小的纤维分隔–混合炎症细胞（中性粒细胞）–部分病例肿瘤内见基底细胞团或表皮样囊肿•免疫组化：CD34+，SMA 、Des 可灶+指趾（浅表肢端）纤维黏液瘤•好发于成年人的手指和足趾，特别是邻近甲床的末端部位，也有见于手掌足跟的报道•临床表现：缓慢生长的孤立性结节或肿块，约40%患者伴有疼痛•镜下：病变多位于真皮层内，罕见累及深部筋膜和骨–梭形或星芒状纤维母细胞，疏松席纹状或束状排列–背景黏液样或富于胶原–间质富含纤细薄壁血管，可见散在的肥大细胞–核分裂少见（<1个/10 HPF ）•免疫组化：CD34+，CD99、EMA 、CD10不同程度+骨化性纤维黏液性肿瘤•40y以上成人•好发四肢、躯干、头颈•生长缓慢（病史20-40年），也有生长较快（1年就医）•巨检：境界较清（1.5-17cm），切面实性，质硬，有时肿瘤表面形成钙化或骨化外壳。

切面多结节状/分叶状，灶性区黏液样/胶冻样•镜下：–厚纤维包膜，包膜内常见小梁状骨组织形成–瘤细胞椭圆形/圆形/星形，弥漫/条索状/巢状排列–基质：不同比例粘液+胶原–少数病例缺乏骨壳结构：非骨化性纤维黏液性肿瘤–少数病例细胞密度及核异型性增加，核分裂>2/50HPF：非典型/恶性骨化性纤维黏液性肿瘤•免疫组化：S-100+，CD57、GFAP、EAAT4+、Desmin、SMA部分+，CK-/+，部分INI-1-•分子病理：核型复杂，有多种基因异常的报道，关注较多的是涉及6p21的PHF1基因重组恶性骨化性纤维黏液性肿瘤Case 1•男，23岁，因“咳嗽、咯血再发一周余”入院。

半年前出现出现咳嗽、咯血（用药不详），在当地输液治疗后好转。

现又出现症状，在外院查CT：右肺下叶软组织结节影伴支气管狭窄阻塞。

•手术所见：肿块位于右肺下叶背段与后外侧基底段交界处，大小约1cm*2cm，活动性可。

诊断？Diagnosis?•肌上皮瘤/副脊索瘤?–Myoepithelioma/parachordoma?•骨外黏液性软骨肉瘤？–Extraskeletal myxoid chodrosarcoma ?•非骨化性纤维黏液性肿瘤?–Ossifying fibromyxoid tumor without bone?•伴有EWSR1-CREB1融合基因的肺原发性黏液性肉瘤?–Primary pulmonary myxoid sarcoma with EWSR1-CREB1 fusion?•黏液型血管瘤样纤维组织细胞瘤？–Myxoid variant of so-called angiomatoid malignantfibrous histiocytoma?S-100CD34Ki67DesEMASyn免疫标记•阴性：S-100，CD34，Desmin，SMA，CK，EMA ，claponin，p63，CgA，•弱阳性：NSE局灶•局灶阳性：Syn•阳性：Vimentin，Ki67（8-10%）FISH 检测EWSR1•肌上皮瘤/副脊索瘤?–Myoepithelioma/parachordoma?•骨外黏液性软骨肉瘤？–Extraskeletal myxoid chodrosarcoma ?•非骨化性纤维黏液性肿瘤?–Ossifying fibromyxoid tumor without bone?•伴有EWSR1-CREB1融合基因的肺原发性黏液性肉瘤?–Primary pulmonary myxoid sarcoma with EWSR1-CREB1 fusion?•黏液型血管瘤样纤维组织细胞瘤？–Myxoid variant of so-called angiomatoid malignant fibrous histiocytoma?Real-time PCR 及扩增产物基因测序伴有EWSR1-CREB1融合基因的肺原发性黏液性肉瘤•文献报道共17例，均位于肺实质内，毗邻支气管•病人年龄26～68岁，女性多见•巨检：肿瘤大小1.5～4cm （平均2.7cm ），境界清楚或结节状，切面灰白、灰黄或胶冻样•镜下：–肿瘤呈模糊的分叶状–间质明显的黏液变性–瘤细胞为多角形、梭形、星形，呈网状、条索状排列于黏液样基质中，核分裂相一般<5/10HPF 。

–有的区域瘤细胞丰富，也呈小簇状、或实性片状排列•免疫组化：无特殊标记！–vimentin 阳性–3例局灶性弱表达EMA–S-100：多阴性，仅1例有局灶核表达–神经内分泌标记：多阴性，但个别病例可局灶表达CD56/Syn/CgA–其他：CK5／6、34βE12、CK7、CK20、p63、Desmin 、SMA 、calponin 、CD10、CD31、CD34、TTFl 、MelanA 、HMB-45均阴性•分子病理：EWSR1exon7与CREB1exon7或exon8易位，形成EWSR1-CREB1融合基因肺微囊性纤维黏液瘤•文献仅报道3例，33-65y ，男：女=1：2，肿瘤大小1-2.3cm ，境界清楚，多为影像学检查偶然发现•镜下，肿瘤境界清楚，位于肺外周部，与支气管腔及血管无密切联系–瘤细胞：梭形至星芒状，核大小一致，无核分裂和坏死–广泛的纤维黏液样背景–显著的微囊样改变–不明显的纤细弯曲的毛细血管–有时间质淋巴细胞、肥大细胞、巨噬细胞浸润•免疫表型：仅Vim 阳性，神经、脂肪、肌源性、上皮标记均阴性CD34婴幼儿原始黏液性间叶肿瘤•累及婴幼儿（<8个月）头颈、躯干、四肢•巨检：肿瘤无包膜，与周围组织界限较清，边缘常有灶性区浸润，大小(cm)：2-15cm ，切面灰白灰黄，可有黏滑感•镜下：黏液背景中弥漫成片分布原始间叶细胞（梭形、圆形、多边形）–低倍镜下结节状–丰富的间质黏液：形成黏液小囊，筛孔状结构，裂隙或假乳头样结构–纤细的背景血管：虽不连成网，但小静脉有时分隔肿瘤细胞为梁索状或腺泡状结构–低-中度的细胞密度，部分病例也见瘤细胞密集排列形成原始幼稚的细胞巢•免疫组化：仅表达Vim 和CD99，ki67约30%Des CD34CD99S-100软组织肿瘤黏液样亚型•低度恶性纤维粘液样肉瘤•粘液性纤维肉瘤•CD34阳性的黏液型皮肤纤维组织细胞瘤•黏液型非典型纤维黄色瘤•黏液型血管瘤样纤维组织细胞瘤•黏液型隆突性皮肤纤维肉瘤•粘液型平滑肌（肉）瘤•粘液型GIST•粘液性脂肪（肉）瘤•黏液型血管球瘤•神经鞘黏液瘤•粘液乳头型室管膜瘤•粘液型滑膜肉瘤•粘液型上皮样肉瘤•……黏液型血管瘤样纤维组织细胞瘤•文献总结21例浅表和深部软组织的黏液型AFH，男性8例，女性13例，以肢体末端最常见（14例），其次躯干（4例）和肢带区（3例）。

•组织学：厚纤维包膜、淋巴细胞鞘、出血、组织细胞样瘤细胞结节状生长+60-100%肿瘤区域间质黏液变性–细胞疏松网状–出现小的黏液湖–灶性区弯曲的薄壁血管–出血区周围多核巨细胞形成•免疫表型、分子病理学特征与传统AFH同Des EMACD68CD99有EWSR1-CREB1融合基因的肿瘤•血管瘤样纤维组织细胞瘤•伴有EWSR1-CREB1融合基因的肺原发性黏液性肉瘤•胃肠道的透明细胞肉瘤样肿瘤/胃肠神经外胚层肿瘤•软组织透明细胞肉瘤有EWSR1-ATF1融合基因的肿瘤•血管瘤样纤维组织细胞瘤•软组织透明细胞肉瘤•涎腺玻璃样变透明细胞癌•软组织肌上皮瘤•胃肠道的透明细胞肉瘤样肿瘤/胃肠神经外胚层肿瘤黏液型隆突性皮肤纤维肉瘤•年龄：8个月-74岁，中青年好发•部位：躯干，四肢近端，头颈，累及真皮及皮下•生物学行为：同经典性DFSP•形态学：–明显的黏液背景–血管：小-中等，可有弯曲分枝，管腔扩张，管壁纤维增生或胶原沉积–瘤细胞弥漫成片分布，或结节状–高倍下瘤细胞：梭形-星芒状，温和，随机分布，密度一致黏液型平滑肌肿瘤•软组织平滑肌肿瘤：–浅表立毛肌来源–血管平滑肌瘤–深部的平滑肌瘤•躯体型•妇科型/子宫型：起源于盆腔后腹膜激素敏感细胞，ER/PR+•子宫平滑肌肿瘤：–子宫–宫旁韧带躯体平滑肌肿瘤良恶性诊断•良性平滑肌瘤一般部位浅表，深部软组织良性的平滑肌瘤非常罕见•良性平滑肌瘤一般体积<5cm，不出现坏死•如有明确的核异型性，一定不是良性的诊断!•在没有核异型性和坏死的情况下，评估核分裂子宫型平滑肌肿瘤良恶性诊断标准（2/3标准）•弥漫性中-重度的核非典型性•核分裂像>=10个/10HPF•肿瘤细胞凝固性坏死•女，53y ，子宫多发性平滑肌瘤，最大6×5×4.5cm ，灶性区透明胶冻样。