国电系统2014年生产安全事故案例汇编
国家能源局西北监管处事故快报
甘电投安监发…2014‟11号关于转发国家能源局西北监管处事故快报的通知各部门，各控股（子）公司：现将国家能源局西北监管处2014年事故快报第二期、第三期、第四期转发给你们，请认真吸取事故教训，加强安全管理。
一、认真组织学习，吸取事故教训，举一反三，防止类似事故发生。
要扎实开展防范电力生产、建设施工人身伤亡事故专项行动，全面落实各级人员安全生产责任，强化从业人员安全意识，加强生产作业安全管理。
因安全责任落实不到位导致人身伤亡的，要严格进行安全考核和责任追究。
二、加强电气和热工保护二次回路隐患排查和设备管理。
要加大二次专业人员培训力度，确保二次专业人员数量和质量。
深入排查二次系统存在的缺陷和隐患，特别是保护装臵压板、保护用直流电源、保护定值和软件版本、二次设备投运移交等方面存在的问题，有效防范二次系统不正确动作引发事故情况。
三、加强对起重机械、锅炉、压力容器等特种设备安全管理工作。
要建立健全特种设备安全技术档案，对特种设备进行经常性维护保养，并定期进行检查；特种设备作业人员要经政府主管部门考核合格，取得特种作业人员证书，取得相应资质和证书的人员方可进行特种作业或者管理工作。
四、加强对现场作业人员的安全培训，提高安全意识，杜绝违章作业。
要坚持开展员工定期安全教育和班前安全教育，坚持做好施工安全风险分析，有针对性的开展作业安全过程动态安全分析，提前做好防范措施，强化现场管控。
五、加强外包队伍、人员以及施工作业安全管理。
今年发生的几起电力人身伤亡事故都与工程分包、外委有关，各单位要切实加强分包、外委队伍安全管理，认真履行安全责任主体职责，将外包队伍纳入本单位统一安全管理体系，加大外包队伍、人员岗前培训力度，建立完善外包队伍员工安全教育档案，保证必要的教育时间，提升培训实效。
2014年9月9日事故通报第二期（2014年）国家能源局西北监管局电力安全监管处二○一四年八月十八日关于宁夏电力公司“8·9”330千伏清水河变电站全站失压事件情况的快报陕西、宁夏、青海各电力企业：2014年8月9日，宁夏电力公司发生1起330千伏变电站全站失压事件，现将情况简要通报如下：8月9日，事件发生前330千伏清水河变电站与750千伏黄河变电站、330千伏宁安变电站、330千伏固原变电站以及六盘山热电厂联接。
(完整版)国电系统2014年生产安全事故案例汇编
附件：2014年国电系统生产事故案例汇编案例1.天津国电津能热电有限公司#2机组非同期并网事故一、事故经过2014年6月4日2时54分，天津国电津能热电有限公司#2机组B修后启动并网，自动准同期并网约200ms 后，#2机2202开关、灭磁开关跳闸，主汽门关闭。
运行人员检查#2发变组保护A柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;B柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;C柜动作信号：主变冷却器故障、主变本体重瓦斯、主变压力释放。
现场检查#2主变两侧压力释放阀喷过油，B相分接开关漏油。
故障录波图显示，故障时发电机定子电流A、B、C相分别达到93000A、60000A、79800A，发电机和主变同相电压相角差约150度，主变高压侧电流A、B、C相分别达到8000A、5625A、5000A，故障后96ms,主变压力释放动作，173ms 主变差动、发变组差动动作，228ms误上电跳闸动作，206ms#2202开关跳开。
3时30分值长下令对汽机、锅炉、电气设备进行全面检查。
锅炉进行停炉后吹扫、停风机等操作，汽机转入盘车状态，电气将相关刀闸全部拉开，测主变低压侧绝缘为“0”，#2主变低压A相线圈局部损坏，并造成#2机组延期并网。
二、原因分析1.运行人员误操作。
机组启动并网时，当值值长、机组长、值班员违反华北公司《机组保护配置及试验管理规定》和企业《集控运行规程》中相关规定，在未核对并网前试验是否已经完成情况下，下达机组并网命令进行发电机并网操作，发生了非同期并网事故。
2.检修人员违章作业。
进行同期装置校验工作时，工作负责人执行措施不当且拆线时未核对图纸，未做标记；接线时使用错误的图纸，造成接线错误。
工作票签发人签发工作票时未发现措施不当，未对工作负责人是否适当提出质疑。
班长作为工作班成员，在执行拆、接线措施时不在现场，没有起到技术把关、监护作用；在安全技术交底栏签字时，工作不认真，未发现措施不当。
(第二期)案例8 2014年某电厂“12.26”人身死亡事故
案例8 某电厂“12.26”人身死亡事故一、事故等级：一般事故（机械伤害）二、损失概况：一人死亡,直接经济损失约70万元。
三、事故经过：2014年12月26日，某电厂燃除运行前夜班接班后开始在翻车机室翻卸上班剩余的煤车。
19时50分，当卸到第13节煤车时，“压车报警”信号发出，上压车梁压不到位。
19时53分，现场轻调值班员郑某某（死者，劳务派遣人员）攀上车厢清理车帮上沿积煤，以消除上压车梁压不到位的故障。
19时57分，在郑某某清理完积煤将铁锹扔出车厢准备返回的过程中，控制室内翻车机司机赵某某违章指挥见习人员沃某某进行了压车操作，致使处于车厢上沿的郑某某被下落的上压车梁压住。
19时58分，现场人员立即将郑某某救出，并联系了120急救中心，汇报了当班领导。
20时20分，医护人员到达事故现场，伤者经抢救无效确认死亡。
四、应急救援:1.事故发生后，现场人员将郑某某救出，并立即联系了120急救中心救治，医护人员到达事故现场后立即对对伤者进行了抢救。
2.现场人员立即向部门领导汇报，部门领导按照“三个渠道”报告制度逐级进行了汇报。
五、原因分析:1.直接原因1.1翻车机司机赵某某没有认真履行岗位工作职责，压车操作没有按热电厂《翻车机运行规程》2.4.3.4款“按下启动预告按钮，提醒人员离开”、2.4.6.1款“检查所有设备应在起始位置，现场无其他人员及杂物、无检修工作”、2.5.1.5款“经常保持翻车机夹紧装置灵活可靠的动作，及时清理压车梁上的杂物，煤篦上杂物较多影响翻车时应清理干净后进行翻卸，清理时应将各转换开关打至‘零位’，切断其电源，挂‘禁止合闸，有人工作’标志牌，并取得值班人员同意后才能进行”的要求操作。
在压车操作前没有对启动设备进行全面检查、没有清理现场人员、没有采取完备安全措施、没有给出声光预警信号、没有确认车上人员安全的情况下违章下达压车操作指令。
1.2轻调值班员郑某某在不熟悉翻车机本体作业流程、不熟悉故障处理、不了解作业危险的情况下进入非本人职责工作区域内作业，没有自我防范意识。
2014电力人身安全事故案例
电力系统15例人身事故典型案例分析与总结（上） 2011-4-10一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。
【简要经过】某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔（标高25m），仅用一条尼龙绳作为简易围栏。
1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。
一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面（落差25m），抢救无效死亡。
【原因及暴露问题】1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏；2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用；3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏；4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未采取其他防护措施，盲目组织开工。
【事故图片及示意图】【知识点】1.打开起吊孔应设置安全可靠的刚性围栏；2.工作人员发现安全设施不符合要求，应停止作业，通知检修人员设置可靠的安全设施，方可开工。
【制度规定】1.《安规》（热机）第13条规定：“所有升降口、大小孔洞、楼梯和平台，必须装设不低于1050mm高栏杆和不低于100mm高的护板。
如在检修期间需将栏杆拆除时，必须装设临时遮栏，并在检修结束时将栏杆立即装回。
原有高度1000mm的栏杆可不作改动”；2.公司《工作票、操作票使用和管理标准》第5.5.8.1条：“开工后，工作负责人必须始终在工作现场认真履行自己的安全职责，认真监护工作全过程”。
二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。
【简要经过】某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。
汽机事故案例(精华版)
电气逆功率 发电机逆向功率达到动作值后，延时20S后保护出口。该保护是用于 保护汽轮机末级叶片的，发电机长时间逆功率运行表明汽轮机已无 进汽，发电机运行于电动机状态，末级叶片在没有蒸汽冷却的情况 下，容易出现超温损坏。 该保护与规程中“无蒸汽运行时间超过1分钟”需紧急停机条款是一 致的。规程条款中需注意的是“无蒸汽运行”的判断，不能以汽门 关闭作为条件，实际还是得通过逆功率情况进行判断，所以这条按 照逆功率拒动来理解更合适。当然，若误解了“无蒸汽运行”，按 “紧急停机”按钮来执行本条，操作上风险也是很低的，但却无助 于改变发电机的“电动机”运行状态。事实上要出现双套逆功率拒 动或开关拒动而后备保护不动的概率都是极低的。
300MW典规
25项反措
请关注我厂规
程附录中的各 启动曲线
三、汽轮机进冷汽
14：32 锅炉点火后，高旁开度从8%逐渐增大，最大至28%，在此过程中低 旁保持关闭（再热汽压力升至0.2Mpa后，低旁才会开启）。此时主汽压力 0.16Mpa，主汽温度175℃。 14：50发现盘车转速下降。 14：57 汽机盘车停运，转速到零。 15:00 锅炉手动MFT，低旁开启，再热汽泄压到零。 15:03 打闸6B小机。 15:05 隔离轴封供汽，停运真空泵、破坏凝汽器真空，对汽轮机进行闷缸。
发出。16:12，机组负荷618MW，汽轮机跳闸，首出原因显示“汽轮机润滑 油压低”。转速到零后，就地投入盘车因电流大跳闸，盘车无法正常投入 ，手动盘车不动。汽轮机轴瓦、推力瓦解体后，发现各轴瓦钨金、轴颈均 有不同程度磨损。 初步认为发电机密封油回油膨胀箱下部系统回油不畅，导致密封油回 油膨胀箱油位升高，并进入发电机内部。同时，引起汽轮机润滑油主油箱 油位下降，油位降至BOP油泵吸入口部位后，汽机润滑油主油泵不出力， 润滑油压失去，最终造成轴瓦烧损、汽轮机无法盘动。
火电典型事故案例2014
爆管原因 吹灰器的防磨盖板安装时漏装或者是安装时 未按图纸要求满焊而脱落或旋转，导致吹灰 器的吹灰蒸汽夹杂着积灰长时间直接吹到管 子导致减薄泄漏。
锅炉末级再热器爆管事故
建议采取措施
加强吹灰器投用制度的执行力度以及发现卡涩 应急处理的方案执行； 加强吹灰器维护保养确保吹灰器正常投用； 利用检修机会对锅炉“四管”进行全面检查， 特别是受热面磨损及吹灰器区域吹损等情况； 锅炉运行期间加强巡查，争取早发现，早处理， 以减少不必要的损失； 对再热器区域吹灰蒸汽压力适当调整降低。
锅炉爆燃事故
在启炉过程中，第二台磨煤机应在第一台磨煤机运行稳 定、炉膛燃烧工况良好后启动； 加强少油点火油枪的维护，保证运行可靠、燃尽度和稳 燃能力符合要求； 采取少油模式进行冷炉投粉启动的过程中，应进一步加 强监视，在出现下述一种或多种现象时，应判定为炉膛 燃烧恶化、炉内煤粉积聚，禁止投入大油枪或另一台磨 煤机助燃，立即停止运行的给煤机，进行充分的炉膛吹 扫。 -过热蒸汽的温度、压力增长缓慢； -磨入口温度增长缓慢、磨出口温度持续下降； -炉膛负压波动平缓。
锅炉爆燃事故
锅炉爆燃事故
爆燃原因 本次事故是由于被保险人#2炉在冷炉点火启 动过程中，未燃煤粉进入炉膛积聚，炉膛内 煤粉浓度达到燃爆浓度，遇明火发生爆炸。
锅炉爆燃事故
建议采取措施 将给煤机启动允许中的点火能量条件逻辑由 5层少油 点火油枪中有 4 层投入即可启动给煤机，改为 5 层少 油点火油枪均投入才可启动给煤机。为保证运行灵 活性，在燃尽度足够的情况下可以考虑在运行中用 大油枪替代少油点火油枪，但应注意对应关系； 给煤机运行时，任意一层少油点火油枪跳闸时应立 刻投入邻层的大油枪，对应关系同上； 给煤机的跳闸逻辑中补充一条：任意一层少油点火 油枪跳闸，延时180s联跳给煤机； 少油点火模式下冷炉投粉时，锅炉整体通风量应不 低于60%的通风量；
2014年全国电力安全生产事故统计
序号电力生产人身事故简述类别事故类别人群作业专业死亡作业许可辨识交底实施应急管人机环
2310月4日，宁波市新天下建设劳务有限公司员工在浙能台州第二发电厂“上大
压小”新建工程施工中，被高处掉落的压型板砸中，造成1人死亡建设物体打击承包商基建
技术改造
土建1111112411月15日，中电投集团公司吉林省吉
林市松花江热电公司工作人员在检查一期供汽管线膨胀节（距地面约3米
高）漏汽缺陷时，膨胀节突然爆破，作业人员被气流冲出，发生坠落事故，造成1人死亡，1人轻伤
容器爆炸员工检修
维护试验
锅炉111111112511月29日，沈海科技开发有限公司在
沈阳华润热电有限责任公司输煤皮带运行工作中，作业人员从燃料输煤皮带四段尾部地面不慎跌入下层皮带上，带入转向滚筒中，造成1人死亡
高处坠落承包商检修
维护试验
燃料11111
3011892302122616
作业许可辨识交底实施应急管人机环
253011892302122616
死亡事件作业环节失效（判断）失效方面（判断）
5 10
15 20 25 作业许可 辨识 交底 实施
1
18
9
23
15
20 25 21 22
16
序号电力生产人身事故简述
类别事故类别人群作业专业死亡作业许可辨识交底实施应急管人机环0
5
10
管 人 机 环
6。
2014年安全事故案例汇编
迁西德胜矿山机械修理厂“3·6”物体打击事故（一）事故发生经过。
2014年3月6日13时左右，迁西德胜矿山机械修理厂司机李宗印驾驶四轮自卸车，停在河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司清砂区，准备装运冒口铁废料。
13时10分，李宗印指挥本单位天车司机侯翠芹，用天车将事先装好冒口铁废料的料斗吊起倒入处于启动驻车状态的四轮自卸车（无后挡板）车斗内。
13时25分，2斗废料装完后，天车司机侯翠芹操作天车离开装车现场。
此时，李宗印发现有部分废料掉落在四轮自卸车车斗后侧地面上，于是李宗印走到四轮自卸车车斗后侧，向旁边的空料斗内搬捡掉落的废料。
13时30分，李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，突然又有部分废料由自卸车车斗后侧掉落，砸中李宗印的头部。
事故发生后，距李宗印约7米远正在清理铸件的迁西德胜矿山机械修理厂安全员刘永江听见有响动后，立即跑向前，发现李宗印头朝东、脚朝西，仰面躺在地上，头部、面孔有血迹。
刘永江立即将李宗印拖离危险区域，并用手机向本单位主要负责人刘瑞胜报告情况。
（一）直接原因。
李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，车斗后侧突然掉落废料砸中李宗印头部，导致其死亡。
（二）间接原因。
1.迁西德胜矿山机械修理厂安全管理不到位。
现场作业未实施监护；对四轮自卸车无后挡板存在的安全隐患未能及时发现和排除；对李宗印离开四轮自卸车时没有关闭发动机，违反《四轮运输车司机安全操作规程》的行为，未能及时发现和有效制止。
2.迁西德胜矿山机械修理厂教育培训不到位。
未制定2014年安全教育培训计划，未对从业人员进行安全教育培训，导致从业人员安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足。
氧气瓶压脚事故分析事故经过：2014年5月职工甲与职工乙一块去领氧气、乙炔。
在装车时，由于领的氧气，乙炔数量多，剩下最后两瓶氧气时。
职工甲对乙说：“你扶着架子车，把车压平，扶好别松手就行”，职工乙答应好。
就在甲搬起氧气瓶往架子车上放时，职工乙由于一时疏忽、心不在焉，手一松，氧气瓶滑下来，砸在甲的脚上，造成脚指甲砸伤。
2014年发生的电力安全生产事故情况
2014年1月份全国电力安全生产情况2014年1月份，全国没有发生较大以上电力人身伤亡事故，没有发生电力安全事故，没有发生直接经济损失100万元以上的电力设备事故，没有发生电力系统水电站大坝垮坝、漫坝以及对社会造成重大影响的事件。
1月份，全国发生一般电力人身伤亡责任事故2起，死亡3人，均为电力生产人身伤亡事故，同比事故起数减少2起，死亡减少2人。
其中：电力生产人身伤亡事故同比减少1起，死亡人数相同；电力建设人身伤亡事故同比减少1起，死亡人数减少2人。
1月份，未发生直接经济损失100万元以上的电力设备事故，同比减少1起。
发生电力安全事件1起，同比相同。
电力生产人身伤亡事故为：1、1月3日，国电山东菏泽发电厂燃料运行人员在燃料装卸过程中，被运输燃料车辆挤压，造成1人死亡。
2、1月17日，天津滨电电力工程公司的分包单位天津海能电建有限公司在天津滨海电力公司220千伏滨中一线升高改造工程施工中，新塔组立完毕后准备拆除老塔时，新塔突然倒塌，造成塔下作业人员2人死亡。
线路因跨越高速路进行升高改造，项目出资方为天津滨海新区高速公路投资发展有限公司。
电力安全事件为：1月5日7时54分，徐州华润电厂（装机容量4×30万千瓦和2×100万千瓦）5、6号机组（2台100万千瓦机组）跳闸，损失出力160万千瓦。
初判原因为雾霾严重且空气湿度大导致厂区内500千伏出线绝缘击穿短路。
2014年2月份全国电力安全生产情况2014年2月份，全国没有发生较大以上电力人身伤亡事故，没有发生电力安全事故，没有发生直接经济损失100万元以上的电力设备事故，没有发生电力系统水电站大坝垮坝、漫坝以及对社会造成重大影响的事件。
2月份，全国发生一般电力人身伤亡责任事故2起，死亡4人，均为电力生产人身伤亡事故，同比事故起数增加1起，死亡人数增加3人。
2月份，发生电力安全事件1起，同比减少4起。
电力生产人身伤亡事故为：1、2月21日，华电所属哈尔滨热电有限责任公司运行人员在进行7号机组电动给水泵电机绝缘测试时，发生触电事故，造成2人死亡。
发电企业典型事故案例汇编 -好综述
发电企业典型事故案例汇编（内部学习资料）人身事故贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡(2004年)注意力不集中高空坠落死亡（2000年）盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死(1996年)盘电临时工水膜除尘器内触电死亡(1995年)盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡(1995年)盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工(1995年)牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡(1999年) 佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人(1998年) 秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死(1997年)黑龙江电建四公司吊车维护工违章蛮干被吊车挤死(1996年)抚顺电厂伸手进运行中的输煤皮带内取物被绞死(1996年)七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡(1999年)东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡（1997年）佳木斯电厂清扫PT未严格执行工作票造成触电死亡（1998年）杨柳青电厂无票处理电除尘器故障触电死亡（1999年）国电电力桓仁发电厂“5.17”人身伤亡事故（2007年）国电北安热电有限公司“4.21”制粉系统爆燃人身伤亡事故国电电力大连庄河电厂“7.8”人身事故（2010年）国电山西太原一热“4.03”人身事故（2013年）国电达州电厂“9.18”人身死亡事故（2013年）国电陕西宝二电厂“12.8”人身事故（2013年）国电山东荷泽电厂“1.03”人身事故（2014年）徐州金山桥热电厂11.05煤仓清仓人身事故（2011年）阜宁协鑫环保热电厂“12.05”人身事故（2011年）甘肃甘谷电厂高处坠落事故（2011年）国电金堂公司原煤斗原煤掩埋造成人身死亡（2010年）赤峰电业局安全帽未带好高空坠落后摔成重伤（1999年）石洞口二厂外包施工人员高空坠落造成人身重伤(2003年)外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤(2003年)纳雍发电总厂“5.25”恶性误操作造成人员轻伤(2005年)盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤(1995年)【事故经过】【事故原因】盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折(1995年)【事故经过】【事故原因】盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤(1997年)西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿(1996年)珞璜电厂6KV接触器故障致多人灼伤（2003年）华能平凉发电公司滑跌造成人身轻伤(2002年)甘肃甘谷电厂烫伤事故（2011年）某电厂乙炔气瓶缺少回火器焊工手胸被烧伤（2003）火灾事故国电能源金山热电厂6K V开关着火损坏事故（2012年）黔北电厂#1机机头着火事故(2003年)黔北电厂#2炉灭火跳机及火灾事故分析（2003年）电气试验引起火灾(1996年)牡丹江第二发电厂电缆着火全厂停电(1999年)交通事故盘电汽车吊刹车失灵翻车造成司机死亡(1998年)盘电职工煤场被运煤车压死(1988年)营口电厂运备件大货车与摩托车相撞(2003年)锅炉事故鸭溪电厂#1炉熄火分析(2005年)【运行方式】【事故原因】纳雍二厂#1炉发生局部爆燃使二次风箱垮塌(2005年)盘电#1机组甩负荷锅炉熄火盘电#2炉爆燃造成锅炉本体严重损坏(1998年)盘电#1炉事故放水动作造成事故放水管严重爆破（1994年）【暴露的问题】【防范措施】20G。
事故事件快报2014年第1期_总第79期
内部资料注意保存事故（事件）快报2014年第1期 总第79期2014年9月1日中国南方电网公司安全监管部 签发：何朝阳调峰调频检修试验中心“8.5”和海南电网三亚供电局“8.27”外包工程人身死亡事故快报2014年8月5日，调峰调频公司检修试验中心在深圳电池储能站外墙渗漏防水施工中，发生一起外施工人员登高失稳摔伤、救治无效死亡的人身事故，死亡1人。
8月27日，海南电网公司三亚供电局在10kV基建农网改造工程低压线路改造施工中，发生一起施工人员违章作业触电死亡的人身事故，死亡1人。
一、调峰调频检修试验中心“8.5”外单位人身死亡事故（一）工程概况深圳电池储能站于2010年9月16日开工建设，2011年建筑工程完工，整体项目计划2014年底完成，已投运4MW 储能系统由调峰调频检修试验中心负责运行管理。
2013年10月，储能站部分天面及墙壁陆续出现渗漏现象，立项计划对天面及墙壁渗漏进行修理。
2014年6-7月，通过询价谈判方式确定广州市鲁班建筑工程技术有限公司（以下简称“鲁班公司”）为施工单位。
7月24日，检修试验中心与鲁班公司签订《电池储能站建筑物修理》项目合同和承包商安全协议。
（二）简要经过7月25日，鲁班公司进行安全技术交底和办理开工许可后，开始配电装置楼#4电池堆室及天面修理工作。
8月3日，搭设了门型脚手架操作平台。
8月5日7时10分，施工班长段某将电镐交给杨某(死者)，交代工作后到其他处工作。
8月5日7时38分，保安李某发现杨某躺在脚手架旁空地上，安全帽在离头顶约一米远的地方，立即通知储能站工作人员。
图1 事故现场示意图 图2 事故现场俯视示意图7时45分，储能站人员到事发现场观察发现杨某右手臂少量轻微擦伤，伤者意识清醒，无其他明显外伤。
7时50分，杨某被送到深圳南约爱心医院就诊，检查杨某无明显伤痕，血压、心率等正常。
此后杨某出现呕吐，送龙岗区人民医院救治。
10时左右，杨某在龙岗区人民医院做CT检查，确定需头部开颅手术。
某电厂安全生产事故案例汇编
某电厂安全生产事故案例汇编（内部资料，注意保存）目录案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故案例2：2013年11月18日1#机高压油泵故障事故案例3：2013年12月20日输煤系统回转筛故障事故案例4：2014年1月6日1#机运行异常停运事故案例5：2014年1月18日2#炉一次风机溜瓦的事故案例6：2014年1月19日1#炉2#引风机冷却水箱壳裂的事故案例7：2014年1月23日1#机自动主汽门垫破损的事故案例8：2014年1月27日1#炉发生爆管的事故案例9：2014年2月16－17日1#机真空防爆膜破损的事故案例10：2014年3月7日1#机停运的事故案例11：2014年3月21日1#机停机的事故案例12：2014年3月23日1#机停运的事故案例13：2014年3月23日综合泵房积水的事故案例14：2014年3月29日2#炉停运的事故案例15：2014年4月4日2#炉渣仓满库案例16：2014年4月7日2#炉因断煤停运案例17：2014年5月8日2#炉结焦停运案例18：2014年6月11日1#机炉停运案例19：2014年7月5日2#炉启运后停运案例20：2014年7月6日2#炉启运失败结焦案例21：2014年7月21日2#机解列案例22：2014年7月26日2#机解列案例23：2014年7月29日2#机解列案例24：2014年8月6日2#机解列案例25：2014年10月5日2#炉3#给煤机故障停运案例26：2014年10月15日2#炉、1#机停运案例27：2014年11月8日甲侧碎煤机故障停运案例28：2014年11月12日输煤系统2#皮带断裂案例29：2014年11月16日1#炉排渣皮带停运案例30：2014年12月15日2#机启机失败案例31：2014年12月17日制粉车间水淹2#磨粉机案例32：2014年12月21日1#炉炉内泄漏停运案例33：2015年1月14日3#皮带停用案例34：2014年2月3日－6日2#炉烧正压导致压火案例35：2015年2月4日脱硫系统真空泵故障停运案例1：2013年11月4日1#炉非计划停运事故一、事故经过11月4日新电厂1#机炉运行，经新旧电厂联络线117开关－115开关经后庄站至灵北站与系统并网，发电负荷为23000KWH。
2014年安全情况通报第2期
安全情况通报第二期中国大唐集团公司安全生产部二○一四年五月二十二日关于河南公司安阳发电厂“5·20”干灰库清灰外包工程人身伤亡事故的情况通报2014年5月20日16时56分左右，山东三佳公司钢板仓开发有限公司（以下简称：山东三佳公司）在大唐安阳发电厂（以下简称：安阳发电厂）6号干灰库内清灰作业时，发生了一起人身伤亡事故，造成一人死亡，一人重伤。
事故的详细情况正在调查中，简要情况通报如下。
一、事故经过：2014年4月24日，安阳发电厂负责干灰系统运行的多经公司粉煤灰开发部将6号灰库内部干灰板结情况向安阳发电厂设备部书面汇报。
随后，安阳发电厂设备部对缺陷的处理提出了技术支持方案和限期整改的要求。
按照要求，多经公司一边进行疏通，一边多方联系专业公司处理6号灰库内部干灰板结缺陷。
5月5日，与山东三佳公司签订了“干灰库清灰维修工作”的合同和安全协议，双方共同完成了对作业的“三措一案”的审批流程。
5月13日，山东三佳公司第一批7名作业人员入厂，多经公司粉煤灰开发部对其进行了培训后，经考试合格，办理了准入手续；5月16日，签发了工作票，进行作业的各项准备工作。
期间，有一人离开该项作业。
5月19日，第二批5名作业人员入厂，粉煤灰开发部对其进行了培训，经考试合格，办理了准入手续。
5月20日上午，山东三佳公司工作人员准备进入干灰库清灰。
多经公司总经理孙某、安监部魏某某等人对作业人员进行了现场安全技术交底，发现第二批5名作业人员没有配备工作服和护目镜，不允许开工，要求山东三佳公司项目负责人张某某立即购买。
5月20日下午16时左右，山东三佳公司项目负责人张某某买回5套工作服和护目镜，通知多经公司粉煤灰开发部孙某某，防护用品购置齐全，要求进仓作业。
多经公司相关人员现场检查拍照后，允许进仓作业。
16时30分左右，第一组山东三佳公司项目负责人张某某等三人从灰仓底部（标高11.5米处）的人孔门进仓作业，按照要求10分钟左右，第一组人员出仓；第二组三人进仓作业；山东三佳公司项目负责人张某某下到4米卸料机平台，向山东三佳公司经理丁某某汇报工作进展情况。
全国电力安全生产事故事件案例汇编
晋能电力集团有限公司2015年1月一、2014年度全国电力安全生产情况根据国家能源局和有关监管机构的通报情况等汇总，2014年1月至12月,全国通报了电力人身伤亡事故52起，死亡或失踪93人（包括10名境外当地劳务人员）,电力设备事故4起，电力安全事故事件17起。
较2013年人身伤亡事故起数减少了8起，但死亡或失踪人数增加了16人。
其中：1.电力生产人身伤亡事故32起，死亡37人，较2013年事故起数、死亡人数分别减少了18起、21人。
2.电力建设人身伤亡事故18起，死亡46人（包括10名境外当地劳务人员），较2013年事故起数、死亡人数分别增加了11起、36人。
3.因自然灾害造成的人身伤亡事故2起，造成10人死亡或失踪，较2013年事故起数减少1起、死亡或失踪人数增加1人。
4.直接经济损失超过100万元以上的电力设备事故4起，较2013年增加了2起。
5.电力安全事故1起，较2013年增加了1起；电力安全事件16起，较2013年减少了11起。
2014年全国电力安全生产事故事件的简要情况参见附录。
二、2014年全国电力安全生产事故事件统计与分析1.2014年，电力生产过程中的人身伤亡事故起数和死亡人数较去年显著下降，电力安全事件总数下降，但电力建设过程中的人身伤亡事故起数和死亡数人又呈上升趋势。
2.外包、分包和协作队伍造成的人身伤亡事故多。
2014年，外包、分包和协作队伍共发生27起人身伤亡责任事故，共死亡51人，占全年事故起数和死亡人数的51.9%、54.8%，外包人员事故死亡人数较去年增加24.3%。
其中发生较大以上人身伤亡事故3起，死亡20人。
图一：2014年人身伤亡事故类型和死亡（或失踪）人数统计3.从图一看，高处坠落、触电、坍跨塌压埋、打击挤压事故仍是2014年电力人身伤亡事故的主要类型，分别占人身伤亡事故总起数的25.0%、28.8%、17.3%、21.1%；死亡人数分别占人身伤亡总人数的18.2%、18.2%、39.7%、13.9%。
2014年全国电力安全生产事故事件案例汇编
晋能电力集团有限公司2015年1月一、2014年度全国电力安全生产情况根据国家能源局和有关监管机构的通报情况等汇总，2014年1月至12月,全国通报了电力人身伤亡事故52起，死亡或失踪93人（包括10名境外当地劳务人员）,电力设备事故4起，电力安全事故事件17起。
较2013年人身伤亡事故起数减少了8起，但死亡或失踪人数增加了16人。
其中：1.电力生产人身伤亡事故32起，死亡37人，较2013年事故起数、死亡人数分别减少了18起、21人。
2.电力建设人身伤亡事故18起，死亡46人（包括10名境外当地劳务人员），较2013年事故起数、死亡人数分别增加了11起、36人。
3.因自然灾害造成的人身伤亡事故2起，造成10人死亡或失踪，较2013年事故起数减少1起、死亡或失踪人数增加1人。
4.直接经济损失超过100万元以上的电力设备事故4起，较2013年增加了2起。
5.电力安全事故1起，较2013年增加了1起；电力安全事件16起，较2013年减少了11起。
2014年全国电力安全生产事故事件的简要情况参见附录。
二、2014年全国电力安全生产事故事件统计与分析1.2014年，电力生产过程中的人身伤亡事故起数和死亡人数较去年显著下降，电力安全事件总数下降，但电力建设过程中的人身伤亡事故起数和死亡数人又呈上升趋势。
2.外包、分包和协作队伍造成的人身伤亡事故多。
2014年，外包、分包和协作队伍共发生27起人身伤亡责任事故，共死亡51人，占全年事故起数和死亡人数的51.9%、54.8%，外包人员事故死亡人数较去年增加24.3%。
其中发生较大以上人身伤亡事故3起，死亡20人。
图一：2014年人身伤亡事故类型和死亡（或失踪）人数统计3.从图一看，高处坠落、触电、坍跨塌压埋、打击挤压事故仍是2014年电力人身伤亡事故的主要类型，分别占人身伤亡事故总起数的25.0%、28.8%、17.3%、21.1%；死亡人数分别占人身伤亡总人数的18.2%、18.2%、39.7%、13.9%。
(完整版)国电系统2014年生产安全事故案例汇编
附件：2014年国电系统生产事故案例汇编案例1.天津国电津能热电有限公司#2机组非同期并网事故一、事故经过2014年6月4日2时54分，天津国电津能热电有限公司#2机组B修后启动并网，自动准同期并网约200ms 后，#2机2202开关、灭磁开关跳闸，主汽门关闭。
运行人员检查#2发变组保护A柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;B柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;C柜动作信号：主变冷却器故障、主变本体重瓦斯、主变压力释放。
现场检查#2主变两侧压力释放阀喷过油，B相分接开关漏油。
故障录波图显示，故障时发电机定子电流A、B、C相分别达到93000A、60000A、79800A，发电机和主变同相电压相角差约150度，主变高压侧电流A、B、C相分别达到8000A、5625A、5000A，故障后96ms,主变压力释放动作，173ms 主变差动、发变组差动动作，228ms误上电跳闸动作，206ms#2202开关跳开。
3时30分值长下令对汽机、锅炉、电气设备进行全面检查。
锅炉进行停炉后吹扫、停风机等操作，汽机转入盘车状态，电气将相关刀闸全部拉开，测主变低压侧绝缘为“0”，#2主变低压A相线圈局部损坏，并造成#2机组延期并网。
二、原因分析1.运行人员误操作。
机组启动并网时，当值值长、机组长、值班员违反华北公司《机组保护配置及试验管理规定》和企业《集控运行规程》中相关规定，在未核对并网前试验是否已经完成情况下，下达机组并网命令进行发电机并网操作，发生了非同期并网事故。
2.检修人员违章作业。
进行同期装置校验工作时，工作负责人执行措施不当且拆线时未核对图纸，未做标记；接线时使用错误的图纸，造成接线错误。
工作票签发人签发工作票时未发现措施不当，未对工作负责人是否适当提出质疑。
班长作为工作班成员，在执行拆、接线措施时不在现场，没有起到技术把关、监护作用；在安全技术交底栏签字时，工作不认真，未发现措施不当。
2014年全国电力安全生产事故事件案例汇编
晋能电力集团有限公司2015年1月一、2014年度全国电力安全生产情况根据国家能源局和有关监管机构的通报情况等汇总，2014年1月至12月,全国通报了电力人身伤亡事故52起，死亡或失踪93人（包括10名境外当地劳务人员）,电力设备事故4起，电力安全事故事件17起。
较2013年人身伤亡事故起数减少了8起，但死亡或失踪人数增加了16人。
其中：1.电力生产人身伤亡事故32起，死亡37人，较2013年事故起数、死亡人数分别减少了18起、21人。
2.电力建设人身伤亡事故18起，死亡46人（包括10名境外当地劳务人员），较2013年事故起数、死亡人数分别增加了11起、36人。
3.因自然灾害造成的人身伤亡事故2起，造成10人死亡或失踪，较2013年事故起数减少1起、死亡或失踪人数增加1人。
4.直接经济损失超过100万元以上的电力设备事故4起，较2013年增加了2起。
5.电力安全事故1起，较2013年增加了1起；电力安全事件16起，较2013年减少了11起。
2014年全国电力安全生产事故事件的简要情况参见附录。
二、2014年全国电力安全生产事故事件统计与分析1.2014年，电力生产过程中的人身伤亡事故起数和死亡人数较去年显著下降，电力安全事件总数下降，但电力建设过程中的人身伤亡事故起数和死亡数人又呈上升趋势。
2.外包、分包和协作队伍造成的人身伤亡事故多。
2014年，外包、分包和协作队伍共发生27起人身伤亡责任事故，共死亡51人，占全年事故起数和死亡人数的51.9%、54.8%，外包人员事故死亡人数较去年增加24.3%。
其中发生较大以上人身伤亡事故3起，死亡20人。
图一：2014年人身伤亡事故类型和死亡（或失踪）人数统计3.从图一看，高处坠落、触电、坍跨塌压埋、打击挤压事故仍是2014年电力人身伤亡事故的主要类型，分别占人身伤亡事故总起数的25.0%、28.8%、17.3%、21.1%；死亡人数分别占人身伤亡总人数的18.2%、18.2%、39.7%、13.9%。
2014年全国因电力生产、建设安全事故被国家能源局通报的安装公司名单
2、浙江省二建建设集团有限公司死亡人数：1事故简介：在中电投安徽平圩电厂三期工程进行6号机组除氧煤仓间清理修补作业时，发生高坠事故，造成1人死亡。
3、漳州市水利电力工程公司死亡人数：2事故简介：在国网福建龙岩供电公司110千伏线路立塔施工作业吊装过程中，受坠落的塔材组合片撞击，导致2人从铁塔上坠落死亡。
4、四川省岳池县石垭建安总公司死亡人数：2事故简介：在宁夏电力公司330千伏线路跨国道现场施工时，不慎碰触10千伏带电线路，造成2人死亡。
5、中国水利水电第八工程局死亡人数：1事故简介：在大唐国际重庆银盘水电站三期基建工程进行下游基坑抽排水准备工作时，发生作业人员不慎落水事故，造成外协队伍湖南涟源市桥头河建筑安装工程公司1人死亡。
6、山西弘桥电力工程有限公司死亡人数：1事故简介：在山西地方电力有限公司电网分公司进行220千伏临兴Ⅱ回线工程G5号塔建设施工时，因地面绞磨机牵引绳松动，造成G5号塔中相导线脱落，导致正在该导线上从事高空作业的施工人员坠落，造成1人死亡。
7、中国电建集团中水三局死亡人数：2事故简介：在中电投贵州金元毛家河水电站调压井施工中，发生施工吊笼坠落事故，造成2人死亡。
8、浙江恒越建设工程有限公司死亡人数：3事故简介：在浙江省电力公司500千伏万象至瓯海线路送出工程施工中，1名施工人员因一氧化碳中毒晕倒，多名人员施救不当中毒，造成3人死亡，2人受伤。
9、中电建水电三局死亡人数：3事故简介：在中电投贵州金元集团毛家河水电站的大坝溢流面台阶处查看停工整改情况时，不慎失足滚落至消力池中，造成1人死亡。
10、山西新能源开发有限公司死亡人数：2事故简介：在国电电力大同浑源大仁庄风电场线路送出工作施工中，组立抱杆时，抱杆拉线失控，抱杆倾倒，造成2人坠地死亡。
11、天津海能电建有限公司死亡人数：2事故简介：在天津滨海电力公司220千伏滨中一线升高改造工程施工中，新塔组立完毕后准备拆除老塔时，新塔突然倒塌，造成塔下作业人员2人死亡。
〔2014〕32号
朱家河煤矿关于对掘三队“4.29”事故的处理决定矿属各单位：2014年4月29日，我矿六采联络巷发生一起事故。
一、事故经过2014年4月29日8点班，掘三队班前会由跟班队长安永峰与机电副队长高振清主持，跟班队长安永峰会上安排当班进行掘进喷浆工作，机电副队长高振清安排机修工杜百平与刘增将六采联络巷喷雾移至装岩机前，但未进行安全联盟分组。
机修工杜百平与刘增9：30分到达施工地点开始施工，刘增移来操作平台（1.0 m×0.28 m×1.5m）并站立在上方开始拆除喷雾，杜百平到工作面寻找电缆钩，刘增拆卸喷雾大约花费2分钟时间，刘增拆除喷雾后开始移操作平台。
在移平台时，由于平台受力不均，造成平台侧倒将刘增左手手指砸伤，随后杜百平到达受伤地点，将其护送升井。
后经矿医务所诊断，左手食指远节指骨断离，左手中指末梢开放粉碎性骨折。
二、事故原因1.机修工刘增在施工过程中，安全意识不强，对施工环境危险源辨识不清，操作不规范，安全确认不到位。
2.机修工杜百平在刘增施工过程中，对刘增安全监护不到位，作为共同作业体成员，应相互配合、共同作业。
3.区队班前会工作安排措施不到位，未明确安全联盟小组，安全责任落实不清。
三、事故性质及类别事故性质：责任事故事故类别：其他事故四、处理决定1.机修工刘增在施工过程中，安全意识不强，对施工环境危险源辨识不清，搬运工具操作不当，作业前安全确认不到位，对本起事故负主要责任，对其罚款1000元，赔偿经济损失1000元，合计2000元。
2.机修工杜百平作为共同作业体成员，对刘增施工过程中安全监护不到位，负有连带责任，罚款1000元。
3.机电副队长高振清班前工作安排不到位，措施不明确，安全责任划分不清，造成刘增单人作业，负管理责任，对其罚款1000元。
4.掘三队技术员李建鹏、高玉山作为本队技术负责人，对职工安全确认、行为治理、三三整理、安全伙伴联盟等管理办法培训学习不到位，对李建鹏、高玉山各罚款500元；另高玉山作为本班的跟班队干，负有现场监管责任，加罚500元，并在掘三队班前会做检查。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件：2014年国电系统生产事故案例汇编案例1.天津国电津能热电有限公司#2机组非同期并网事故一、事故经过2014年6月4日2时54分，天津国电津能热电有限公司#2机组B修后启动并网，自动准同期并网约200ms后，#2机2202开关、灭磁开关跳闸，主汽门关闭。
运行人员检查#2发变组保护A柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;B柜动作保护为：主变工频变化量差动、主变差动、发变组差动、误上电、定子接地;C柜动作信号：主变冷却器故障、主变本体重瓦斯、主变压力释放。
现场检查#2主变两侧压力释放阀喷过油， B相分接开关漏油。
故障录波图显示，故障时发电机定子电流A、B、C相分别达到93000A、60000A、79800A，发电机和主变同相电压相角差约150度，主变高压侧电流A、B、C相分别达到8000A、5625A、5000A，故障后96ms,主变压力释放动作，173ms 主变差动、发变组差动动作，228ms误上电跳闸动作，206ms#2202开关跳开。
3时30分值长下令对汽机、锅炉、电气设备进行全面检查。
锅炉进行停炉后吹扫、停风机等操作，汽机转入盘车状态，电气将相关刀闸全部拉开，测主变低压侧绝缘为“0”，#2主变低压A相线圈局部损坏，并造成#2机组延期并网。
二、原因分析1.运行人员误操作。
机组启动并网时，当值值长、机组长、值班员违反华北公司《机组保护配臵及试验管理规定》和企业《集控运行规程》中相关规定，在未核对并网前试验是否已经完成情况下，下达机组并网命令进行发电机并网操作，发生了非同期并网事故。
2.检修人员违章作业。
进行同期装臵校验工作时，工作负责人执行措施不当且拆线时未核对图纸，未做标记；接线时使用错误的图纸，造成接线错误。
工作票签发人签发工作票时未发现措施不当，未对工作负责人是否适当提出质疑。
班长作为工作班成员，在执行拆、接线措施时不在现场，没有起到技术把关、监护作用；在安全技术交底栏签字时，工作不认真，未发现措施不当。
3.未进行发电机假同期试验。
在制定#2机组B修后启动试验方案时，违反集团《重大事故预防措施》、华北公司《机组保护配臵及试验管理规定》及企业《集控运行规程》要求，未安排发电机假同期试验。
三、暴露问题1.运行人员没有严格执行运行规程，未进行假同期试验。
机组启动过程中，当值值长没有严格执行运行规程，未对照规程检查机组并网前试验项目是否已完成，即下令并网。
机组长在监护值班员并网操作时未检查、确认是否已做了试验，错误进行并网操作。
2.检修人员没有严格执行检修标准和验收制度。
工作负责人对同期装臵不熟悉，工作不认真，填写安全措施时未采用更安全的退压板措施，而是使用拆线措施。
工作票签发人未发现工作票所列安全措施不当,未对工作负责人是否具备实际工作技能水平提出质疑。
班长作为工作班成员，在安全技术交底栏签字时，未发现措施不当；作为工作班成员，在拆线、接线的关键环节均不在现场。
工作结束后，班长只到现场检查了接线确已恢复，没有遗漏，没有仔细检查接线是否正确。
在班组管理中，已知系统图有错误，未及时回收作废错误图纸。
3.生产管理责任没有落实。
生产管理部门在确定启动试验项目时未严格按照规程进行一一梳理确认，造成试验项目严重漏项，未安排假同期试验，未能通过试验发现接线错误。
运行部未严格按照公司《#2机组B修策划网络图》要求进行有效策划；继电保护班班长未按照要求梳理检修项目，混淆了两次检修内容，仅凭印象做出未动线汇报；设备部电气二次主管、运行部电气主管未查阅工作票内容，未严格依据规定、规程提出试验项目；总值长在征求意见过程中组织不力，试验项目讨论会组织不规范；试验项目审批环节未能严格把关。
4.工作票制度执行不严格，两票管理流于形式。
检修作业过程中，工作票签发人未认真履行职责，未起到把关作用。
工作负责人本应是监护人，却独自作业，无人监护。
工作票“三种人”资质认证不全面。
各部门按照岗位上报人员名单，未具体考虑到人员实际技能水平和专业分工。
安监部组织进行的认证考试内容以安规为主，涉及的专业知识少，无法真正检验出工作票“三种人”的实际工作能力，造成不具备能力的人员获得了“三种人”资格。
工作票由班组自行签发，在工作人员安排、措施审核等环节流于形式，不能真正起到把关的作用。
5.安全管理工作不深入、不细致，监督不到位。
从事故暴露出的违章作业、有章不循情况分析，反映出津能公司在日常安全管理过程中，存在人员安全教育培训不到位，规程制度执行监督不到位，两票执行情况监督不到位等情况。
案例2. 国电都匀发电有限公司#1锅炉爆燃事故一、事故经过国电都匀发电有限公司#1机组为600MW超临界机组，采用东锅DG2141/25.4-II7型超临界直流锅炉，炉膛前、后墙各有三层（每层6台）燃烧器，A层（前墙下层）配臵常规等离子点火装臵，F层（后墙下层）配臵纯氧等离子点火装臵。
2014年6月19日，#1机组在停备一周后安排启动。
2时50分，投A层等离子首次点火，A层6个燃烧器中只有4个拉弧运行。
由于炉膛燃烧始终不正常，分别于6时17分和7时07分两次投入F层等离子，但因燃烧器壁温高退出。
8时23分，当A6等离子断弧时，触发了“同层燃烧器出口门关闭≥3个”跳磨保护条件，磨煤机跳闸，锅炉全燃料丧失MFT。
8时44分，投A层等离子第二次点火。
由于A4、A5拉弧不成功，值长要求热工人员在DCS中将A4、A5燃烧器关断门强制为开状态信号，同时将A磨强制具备启动条件。
9时24分，A6发生等离子断弧，联锁关闭A6燃烧器关断门，同时造成A6火检无火。
此时A层已有3个等离子拉弧失败，由于A4、A5燃烧器关断门被强制为开状态信号，未能正常触发“同层燃烧器关断门关闭≥3个”的跳磨保护条件。
但是，由于火检无火，触发了“同层燃烧器断弧且火检无火≥3个”的灭火保护条件，导致全炉膛灭火MFT动作。
9时46分，投A层等离子第三次点火，又于11时43分投入F层等离子。
A4和A5仍然拉弧不成功（A4、A5磨出口门仍强制为开状态）。
值长要求热工人员在DCS中又将A5火检信号强制为有火状态；将F2关闭状态的出口门强制为开状态信号、火检信号强制为有火状态、等离子强制为启弧成功状态。
12时37分， F4燃烧器壁温高熄弧冷却，并在熄弧前将F4燃烧器关断门在开状态挂禁止操作，导致F4熄弧后未能联锁关闭F燃烧器关断门，且供氧门一直开启。
12时40分，F4重新拉弧成功后炉膛风压出现大幅度波动，12时41分，炉膛发生爆燃，炉膛压力高MFT动作。
事故造成锅炉炉膛变形、水冷壁及支撑钢梁严重受损。
二、原因分析事故调查确认,本次事故的直接原因是违规擅自解除锅炉保护。
在第二次点火和第三次点火之前，运行人员为防止触发磨煤机跳闸和全炉膛灭火保护条件，要求热工人员在DCS中先后将A4、A5、F2的燃烧器关断门，以及A5、F2的火检等多个涉及主保护的状态信号进行强制，相关工作未履申请批准手续。
这些强制操作使A层、F层燃烧器在一定程度上失去保护，炉膛燃烧长时间处于危险状态。
特别是第三次点火过程中将F4燃烧器关断门在开状态挂禁止操作，导致F4熄弧后未能联锁关闭F4燃烧器关断门，同时氧气也未切断，成为引发爆燃的关键。
本次事故的间接原因有几方面：1.等离子装臵不满足运行要求。
等离子点火装臵可靠性差，故障频发，不适应实际煤种，点火接近10个小时不能建立正常燃烧工况。
2.在不具备条件的情况下进行点火启磨操作。
本次事故中，在A层和F层都存在等离子拉弧不成功的情况下进行点火启磨操作，而且在炉膛温度不满足要求的情况下，投入两层燃烧器进行点火。
3.相关联锁保护设定有误。
投产调试过程中，等离子点火模式下“等离子燃烧器对应的磨煤机启动条件”、“等离子断弧及同层燃烧器关断门关闭跳磨煤机”、“全炉膛灭火”等保护逻辑设定有误、动作条件被放宽，未能正常发挥作用。
三、暴露问题1.生产管理秩序混乱，规章制度执行不严，严重违规操作。
启动过程中，为避免频繁出现锅炉“MFT”及磨煤机跳闸，生产人员在未履行保护投切相关审批程序的情况下违规强制磨煤机A、F启动条件、磨煤机出口门状态、火检及等离子拉弧状态等操作，擅自放宽保护动作条件。
在参数不满足要求的情况下投入两层燃烧器进行点火。
严重违反了《电站煤粉锅炉炉膛防爆规程》和企业《集控运行规程》，也不符合《等离子体点火系统设计与运行导则》（DL/T1127-2010）及等离子厂家有关要求。
2.设备管理不到位。
等离子点火装臵长期不能正常使用，且设备厂家未彻底清除设备存在问题，埋下事故隐患。
机组启动前，对等离子点火装臵存在的问题，在较长的停机时间中只是简单检查、简单处理，没有从过去的教训中提前做好预防和试验，也没请厂家到场指导，最终导致在点火后，边启动边消缺，问题不断。
反映出各级生产人员思想松懈、麻痹，设备主人意识欠缺。
对等离子装臵没有在技术层面及时跟进，不熟悉、不掌握。
3.运行管理松懈。
等离子燃烧器点火性能差，锅炉不能正常启动已经发生过多次，但始终未引起重视，没有研究分析、没有解决方案、没有防范措施，存在侥幸心理，事故隐患一直存在。
运行人员技术水平不高、安全意识不强、存在习惯性违章操作。
当启动中的机组出现危险情况时，缺少事故预想，未及时分析原因、采取果断措施切断燃料，反而对等离子点火装臵故障、违规操作习以为常、盲目闯关。
4.投产验收把关不严。
投产调试过程中，机组点火系统未严格按照调试大纲要求进行验收，台帐记录存在漏项或缺项。
在等离子点火模式下，“启磨允许条件”、“断弧跳磨条件”逻辑保护在未履行审批签字手续的情况下被改变，违反设计导则规范和等离子厂家设计标准，投产后，始终未进行核查和纠正。
F层富氧等离子改造后，虽然有会议纪要，但等离子厂家技术交底不规范、没有提供正式技术指导说明书和调试验收报告。
5、生产人员素质不高，培训工作不到位。
相关岗位人员技能素质不适应大容量、高参数机组的技术要求，对逻辑控制策略、保护设臵的本质不掌握，对等离子装臵及其操作要求不熟悉。
部分主岗人员在业务技能上，缺乏对新技术、新设备的深入理解，业务技能差，实际操作水平低。
生产准备和技能培训质量不高，培训工作不扎实。
6、安全监管工作不到位。
安全监督体系未真正履行好安全监管职责，等离子点火装臵长期存在安全隐患，未进行有效地监督，隐患排查治理不及时。
对制度执行、习惯性违章监管不力。
启动过程中，为尽快使机组投入运行，各级岗位未认真履行职责，对各种违章违规行为一路开绿灯，臵若罔闻，安全问题、技术问题没有人真正把关，各级岗位职责没有得到有效落实。
案例3.国电菏泽发电厂“1.03”人身死亡事故一、事故经过2014年1月3日，国电菏泽发电厂燃料运行进行火车煤卸车作业，因煤质较湿较粘，蓬煤严重，卸车速度缓慢。