参加医疗保险申请表

参加医疗保险申请表（打印填报）（表2-1）

医疗保险经办机构:

单位名称： ,隶属于,单位类型 , 年月经批准成立 ,并于

年月在登记注册，注册证号码: 。单位地址: ,法定代表人: ,法人电话: 。联系人: ,联系人电话: 。

我单位职工人,其中:在职人,退休人,在职职工月均工资元/人。

根据《中华人民共和国社会保险法》第五十七条之规定规定，我们认为符合参加职工基本医疗保险的条件。

恳请批准。

主管部门意见：

（签章）

（单位公章）

年月日

《参加医疗保险申请表》（表2-1）

填表说明

第一、此表由用人单位填报，以申请办理医疗保险登记。一式两联，经办机构审核盖章后，双方各留存一联。

第二、各项内容填报如下：

1、单位名称。按工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关批准成立证书或其他执业证书上的单位全称填报。

2、隶属关系。为中央、省、市、县、部队及其他。、

3、单位类型。为党群机关、行政机关、政法机关、全额事业、差额事业、自收自支事业、社会团体、国营企业、集体企业、有限责任、股份制企业、私营企业、个体工商户及其他。

4、登记注册。为在工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关等部门登记注册。

5、注册证号码。为登记注册部门编发的号码。

6、单位地址、电话等其他项目按要求如实填报。

第三、有主管部门的用人单位须加盖主管部门公章。

第四、用人单位加盖公章后申报。