第八章 损伤病人的护理

第八章损伤病人的护理

病因分类

1.机械性损伤：又称创伤，为损伤最常见的原因。

2.物理性损伤

3.化学性损伤

4.生物性损伤：除可引起局部机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。

伤口修复过程

①炎症反应约3～5日

②组织增生和肉芽形成1～2周

③组织塑形约需1年

影响伤口愈合的因素

①年龄②营养状况③慢性疾病④药物⑤伤口因素

伤口愈合的类型

①一期愈合

②二期愈合

☐治疗和护理创伤，应采取恰当措施，创造条件，争取达到一期愈合。

第一节创伤病人的护理

分类

1．闭合性创伤：损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好，无开放性伤口。常伴有深部器官损伤。

（1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤：挤压综合征（4）爆震伤(冲击伤)

2.开放性创伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织经伤口与外界相通。（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）裂伤（5）撕脱伤（6）火器伤

护理评估：健康史

☐应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体

☐了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过

身体状况

1．局部表现

☐一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍

严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。为避免漏诊或误诊，创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉止痛剂。

严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远端肢体苍白、皮温降低。此时必须及时切开减压。

神经或运动系统创伤所致的功能障碍，对诊断有定位价值。

☐开放性创伤者还可见到伤口和出血

☐合并重要的神经、血管及内脏损伤表现

2．全身反应

☐轻者无明显全身表现

☐重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现

全身炎症反应综合征

☐SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。

☐SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发。

☐SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）。

辅助检查

1．实验室检查

☐血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况

☐尿常规可提示泌尿系统有无损伤

☐血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况

2．穿刺及导尿检查

☐胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况

☐导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤

3．影像学检查

☐X线检查可证实骨折、气胸、气腹等

☐超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况

☐CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤

☐MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤

护理措施：

（一）急救护理

☐原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。

1．迅速抢救生命

2．维持呼吸道通畅

3．包扎伤口及止血

4．妥善固定骨折

5．稳妥转运病人

（二）软组织闭合性损伤的护理

1．一般护理

☐抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制动

☐高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食

☐必要时遵医嘱静脉营养及补液

2．病情观察

☐注意局部症状、体征的演变

☐密切观察生命体征的变化

☐了解深部组织器官损伤情况

3．治疗配合

①小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗

②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎

③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛

④病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复

（三）软组织开放性损伤的护理

1．术前准备按手术要求做好必要的术前准备工作

2．术后病情观察注意观察生命体征的变化，警惕活动性出血等情况的发生；观察伤口情况；注意伤肢末梢循环情况。

3．治疗配合

①防治感染：注射破伤风抗毒血清

②防治休克：按医嘱给予输液、输血

③伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动

④功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症

第二节烧伤病人的护理

☐烧伤的主要致死原因有窒息、烧伤后全身感染和多系统器官功能衰竭。

☐本节主要讨论热力烧伤。

☐热力烧伤的病理变化，取决于温度和作用时间，同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。

护理评估：

（一）健康史

☐受伤史：区分是何种原因导致烧伤。了解热原种类、温度、受热时间；了解是否合并骨折、软组织损伤、器官损伤；了解烧伤现场情况和伤后急救措施；了解既往病史和近期健康状况。

☐影响伤情的因素：小儿、老年人、孕妇及活动不方便者是发生烧伤的高危人群；

某些消防设施和意识薄弱的地方，也是引起烧伤的常见社会因素。

（二）身体状况

☐通过对烧伤程度、烧伤病程的估计，全面了解病人的身体状况、并发症发生的可能性和危险性、病情的严重性和预后。

☐新九分法适用于较大面积烧伤的评估；手掌法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

☐Ⅲ度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。

小儿烧伤程度判断

☐小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染的发生率和病死率均明显高于成人：☐轻度烧伤：总烧伤面积＜10％，无Ⅲ度烧伤；

☐中度烧伤：总烧伤面积10％～29％，Ⅲ度烧伤＜5％；

☐重度烧伤：总烧伤面积30％～49％，Ⅲ度烧伤5％～14％；

☐特重烧伤：总烧伤面积＞50％，Ⅲ度烧伤＞15％。

现场急救护理

☐现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救。

☐对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转运。

☐抬病人上下楼时，头朝下方；用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。

迅速消除致伤因素