第八章 损伤病人的护理
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第八章损伤病人的护理
病因分类
1.机械性损伤:又称创伤,为损伤最常见的原因。
2.物理性损伤
3.化学性损伤
4.生物性损伤:除可引起局部机械性损伤外,还可经伤口带入毒素和致病微生物。
伤口修复过程
①炎症反应约3~5日
②组织增生和肉芽形成1~2周
③组织塑形约需1年
影响伤口愈合的因素
①年龄②营养状况③慢性疾病④药物⑤伤口因素
伤口愈合的类型
①一期愈合
②二期愈合
☐治疗和护理创伤,应采取恰当措施,创造条件,争取达到一期愈合。
第一节创伤病人的护理
分类
1.闭合性创伤:损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好,无开放性伤口。常伴有深部器官损伤。
(1)挫伤(2)扭伤(3)挤压伤:挤压综合征(4)爆震伤(冲击伤)
2.开放性创伤:受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏,深部组织经伤口与外界相通。(1)擦伤(2)刺伤(3)切割伤(4)裂伤(5)撕脱伤(6)火器伤
护理评估:健康史
☐应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体
☐了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过
身体状况
1.局部表现
☐一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍
严重创伤并发休克时病人常不诉疼痛;内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。为避免漏诊或误诊,创伤引发的体腔内疼痛,在确诊前慎用麻醉止痛剂。
严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍,出现远端肢体苍白、皮温降低。此时必须及时切开减压。
神经或运动系统创伤所致的功能障碍,对诊断有定位价值。
☐开放性创伤者还可见到伤口和出血
☐合并重要的神经、血管及内脏损伤表现
2.全身反应
☐轻者无明显全身表现
☐重者可有发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎症反应综合征的表现
全身炎症反应综合征
☐SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征:①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/分;③呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg;④白细胞数>12.0×109/L或<4.0×109/L或幼稚细胞>10%。
☐SIRS不一定由致病菌引起,严重创伤等非感染因素也可诱发。
☐SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征(MODS)。
辅助检查
1.实验室检查
☐血常规和血细胞比容检查可了解失血情况及感染情况
☐尿常规可提示泌尿系统有无损伤
☐血液电解质化验和血气分析可了解体液平衡失调状况
2.穿刺及导尿检查
☐胸腹腔穿刺检查可用以判断内脏受损破裂情况
☐导尿检查可帮助诊断尿道、膀胱损伤
3.影像学检查
☐X线检查可证实骨折、气胸、气腹等
☐超声检查可诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况
☐CT检查可辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、腹膜后损伤
☐MRI有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤
护理措施:
(一)急救护理
☐原则:保存生命第一,恢复功能第二,顾全解剖完整性第三。
1.迅速抢救生命
2.维持呼吸道通畅
3.包扎伤口及止血
4.妥善固定骨折
5.稳妥转运病人
(二)软组织闭合性损伤的护理
1.一般护理
☐抬高患肢15°~30°、包扎固定、局部制动
☐高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食
☐必要时遵医嘱静脉营养及补液
2.病情观察
☐注意局部症状、体征的演变
☐密切观察生命体征的变化
☐了解深部组织器官损伤情况
3.治疗配合
①小范围软组织创伤24小时内给予局部冷敷、24小时后热敷和理疗
②对血肿较大者,应在无菌操作下穿刺抽吸,并加压包扎
③必要时可遵医嘱外敷中西药物,以消肿止痛
④病情稳定后,可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼,促进功能恢复
(三)软组织开放性损伤的护理
1.术前准备按手术要求做好必要的术前准备工作
2.术后病情观察注意观察生命体征的变化,警惕活动性出血等情况的发生;观察伤口情况;注意伤肢末梢循环情况。
3.治疗配合
①防治感染:注射破伤风抗毒血清
②防治休克:按医嘱给予输液、输血
③伤口护理:保持敷料干燥,及时换药、抬高患肢、适当制动
④功能锻炼:促进功能恢复和预防并发症
第二节烧伤病人的护理
☐烧伤的主要致死原因有窒息、烧伤后全身感染和多系统器官功能衰竭。
☐本节主要讨论热力烧伤。
☐热力烧伤的病理变化,取决于温度和作用时间,同时烧伤的发生、发展与个体条件有关。
护理评估:
(一)健康史
☐受伤史:区分是何种原因导致烧伤。了解热原种类、温度、受热时间;了解是否合并骨折、软组织损伤、器官损伤;了解烧伤现场情况和伤后急救措施;了解既往病史和近期健康状况。
☐影响伤情的因素:小儿、老年人、孕妇及活动不方便者是发生烧伤的高危人群;
某些消防设施和意识薄弱的地方,也是引起烧伤的常见社会因素。
(二)身体状况
☐通过对烧伤程度、烧伤病程的估计,全面了解病人的身体状况、并发症发生的可能性和危险性、病情的严重性和预后。
☐新九分法适用于较大面积烧伤的评估;手掌法适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。
☐Ⅲ度烧伤因皮肤及其附件已全部烧毁,无上皮再生来源,必须靠植皮而愈合。
小儿烧伤程度判断
☐小儿由于生理上的特点,休克、全身性感染的发生率和病死率均明显高于成人:☐轻度烧伤:总烧伤面积<10%,无Ⅲ度烧伤;
☐中度烧伤:总烧伤面积10%~29%,Ⅲ度烧伤<5%;
☐重度烧伤:总烧伤面积30%~49%,Ⅲ度烧伤5%~14%;
☐特重烧伤:总烧伤面积>50%,Ⅲ度烧伤>15%。
现场急救护理
☐现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因,脱离现场和进行必要的急救。
☐对于轻症进行妥善的创面处理,对于重症做好转运前的准备并及时转运。
☐抬病人上下楼时,头朝下方;用汽车转运时,病人应横卧或取头在后、足在前的卧位,以防脑缺血。
迅速消除致伤因素