患者日常生活自理能力评估表

赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表

科室：床号：姓名：住院号：

第（）页护理部2015年6月制定《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》

填写说明

一、填写要求

1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。

2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。

3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。

4、评估完成后，评估护士签全名。

5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。

6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。

二、填写频次

1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；

2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。

附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板

2014年8月8日